係統回顧手術模擬訓練後的技能轉移

摘要

背景

基於模擬的訓練假設技能可以直接轉移到基於患者的環境中，但很少有研究將模擬表現與手術表現聯係起來。

方法

采用了係統檢索策略，以查找自2007年發表的上一次係統綜述以來發表的研究。文章的納入采用預先確定的方案，由兩名審稿人進行獨立評估，並最終達成共識。研究報告了使用手術模擬為基礎的訓練，並評估了獲得的技能可轉移到以患者為基礎的設置。

結果

納入27項隨機臨床試驗和7項非隨機比較研究。14項研究調查了腹腔鏡手術，13項內窺鏡手術和7項其他手術。這些研究提供了強有力的證據，表明在基於模擬的訓練中達到熟練程度的參與者在基於患者的環境中比沒有進行基於模擬的訓練的參與者表現得更好。基於模擬的訓練與基於患者的結腸鏡檢查、腹腔鏡相機導航和內窺鏡鼻竇手術的訓練同樣有效。

結論

這些研究進一步證明，基於模擬的培訓，作為結構化方案的一部分，並納入預先確定的熟練程度，可導致技能轉移到操作環境。

簡介

基於模擬的培訓使受訓者能夠在不危及患者安全的情況下學習技術和非技術技能^1，2．它越來越多地被納入外科培訓或由注冊機構強製執行^3.．在將模擬納入培訓課程之前，必須回答重要的問題:它是否有效(訓練適當的技能)以及它的效果如何(它是否提高了基於患者的設置的技能表現以及證據有多強^4，5)？

係統回顧⁶其中包括12項隨機臨床試驗(rct)和兩項非隨機比較研究，發現基於手術模擬的訓練似乎會導致技能轉移到基於患者的環境中。然而，納入的研究受到設計和質量變化的限製，降低了結論的強度。新信息的出現很重要⁷在過去的6年裏，基於模擬的訓練計劃有了改進，這些研究的發表可能已經修改了這一結論。一個重要的方麵是要求在基於模擬的訓練中達到預定的熟練程度(通常與“專家”外科醫生的水平有關)。^{8 - 11}在受訓者進入以病人為基礎的環境之前。

受訓者在基於外科模擬的訓練中所學到的技能是否轉移到基於患者的設置中，必須測試是否符合標準，以滿足患者的需求。最近的研究承認，在以患者為基礎的環境中，客觀評估對測量技能能力的重要性，這將使熟練程度閾值的定義成為可能，並將模擬器和臨床培訓進行比較。已經開發並驗證了一些特定於程序的客觀全球評估量表，如腹腔鏡技能的全球手術評估(GOALS)¹²客觀結構化技術技能評估(OSATS)¹³．用於確定技術技能轉移的其他能力測量包括完成手術的時間、錯誤率、雙手靈巧程度、是否避免了患者的不適、操作員的信心水平以及手術中和手術後患者的並發症發生率。

本係統綜述旨在確定通過基於手術模擬的訓練獲得的技能是否有效地轉移到基於患者的環境中。

方法

本次更新的係統綜述旨在尋找和識別新的證據，並將其納入先前完成的係統綜述⁶．更新旨在滿足與原始係統評價相同的五個標準:有針對性的臨床問題;明確的搜索策略;使用明確的、可重複的和統一適用的選材標準;對納入研究的批判性評價;以及定性或定量數據的綜合¹⁴．文獻檢索策略、納入和排除標準、數據提取和分析方法均與原係統綜述一致。本綜述中包括的研究是在先前的檢索完成後發表的。在這篇綜述中，“以患者為基礎的設置”涵蓋了手術室(OR)、手術室、臨床設置和手術設置等術語。

所有報告使用基於手術模擬的訓練和評估手術技能轉移到基於患者的設置的隨機對照研究和非隨機對照研究(non- rct)均被納入審查。在以下數據庫中進行了詳細的電子檢索:Embase、護理和相關健康文獻累積索引(CINAHL)、PubMed、Cochrane圖書館和當前內容、臨床試驗數據庫(美國)、NHS研究和傳播中心數據庫(英國)、國家研究注冊(英國)、Meta對照試驗注冊和澳大利亞臨床試驗注冊。使用的搜索詞是(surg*和simulat*)和(技能*或訓練*)。搜索沒有語言限製。外語論文隨後被排除在外，除非研究結果提供了比用英語發表的精心設計的研究報告更多的信息。考慮了2007年1月至2013年8月發表的所有研究(更早發表的研究納入了上一篇綜述⁶)．然後進行手工搜索，以定位電子數據庫搜索可能遺漏的文章。

納入和排除標準

納入的研究包含了在以患者為基礎的環境中測量任務表現的信息。評估方法包括全局評分、及格/不及格評分、完成任務/程序所需時間和錯誤/患者不適。對培訓/或評估的技能類型沒有限製。僅通過模擬或僅限於動物來測量性能的研究被排除在外。將模擬用於熱身或程序排練的研究不包括在內。兩名審稿人獨立審查了所有檢索到的研究，討論了關於納入或排除的任何分歧，並達成共識。

數據提取與分析

所有納入研究的數據均由一名研究人員提取，並由另一名研究人員使用標準數據提取表進行檢查先天的．每一項納入的研究都嚴格評估了研究質量，並根據澳大利亞國家衛生和醫學研究委員會製定的證據等級分配了一個證據級別¹⁵．根據Cochrane審稿人手冊中給出的方法評估研究質量¹⁶許多參數，包括研究方法報告的質量、隨機化和分配隱藏的方法(用於隨機對照試驗)、培訓師和結果評估者的致盲，以及樣本量。由於結果的異質性，判斷沒有數據適合進行統計彙總。

結果

從5450篇可能相關的文章中，共確定了34項研究:27項隨機對照試驗和7項非隨機對照試驗，研究了19個程序/任務的模擬訓練後的技能轉移。圖1)．14個研究^{相當於17 - 30}腹腔鏡手術調查(表1)．研究的程序/任務為腹腔鏡膽囊切除術^{17，月19日至20日，22，25，30.}，腹腔鏡輸卵管結紮術^18，21,輸卵管切除術²³腹膜外腹股溝疝修補術²⁷，尼森基金術中進行體內結縫合^24，26右半結腸切除術²⁹攝像頭導航²⁸．13個研究^31-43調查內窺鏡檢查，包括結腸鏡檢查^36，40，43, oesophogastroduodenoscopy^{32，38-39，41}, cystourethroscopy³⁷、柔性經鼻喉鏡^31，35內窺鏡鼻竇手術^33，42經尿道前列腺切除術(TURP)³⁴（表2)．七個研究^44-50研究了其他手術，即膝關節鏡檢查⁴⁶，腹筋膜封閉⁴⁹，心導管檢查⁴⁴股淺動脈成形術⁴⁷白內障手術^45，48，50（表3)．參加者包括普通外科、婦科、泌尿科、眼科、耳鼻喉科、整形外科、內科和消化內科的實習醫生和見習醫生。醫學院的學生是三項涉及相機導航的研究的新手²⁸還有經鼻柔性內窺鏡^31，35．

六個^{20.，31，33-34，36，38}27個rct中有3個沒有報告隨機化方法^21，23，27明確報告了隨機化過程，包括序列生成、分配隱藏和實現的過程。15個rct報告了功率計算^{21，25，新，34，36 - 37，41，43-44，49}．納入研究的樣本量一般較小，但有4個隨機對照試驗^{21，27，31，37}每組樣本超過25人。研究的主要結果總結在表1- - - - - -3.．詳情可瀏覽網頁(表S1-S3，輔助資料)。

研究報告總體表現

十八歲^{21頁，第23 - 25，27，29 - 30日，34，36 - 37，43-44，46-47，49}在34項研究中，報告了一個整體性能參數。這是在基於患者的評估過程中測量的所有客觀性能參數或評估員對整體性能的評估的整體總結。另一項研究²²對個別參數使用經過驗證的全球評分量表，但不報告總體表現得分(或個人得分之和)。雖然大多數研究使用了經過驗證的全球評分量表評分，但每個程序的評分標準不同，甚至在程序內部報告也不同(例如平均評分或中位數評分)。

一項研究⁴⁰報告一個整體性能的準確性評分，另一個³⁸報告了一個能力分數和一個⁴¹描述了一個視覺模擬量表的技能得分，而不是一個全局評分得分;下文也報告了這些情況。

腹腔鏡手術(11項研究)

九個相關的^{18，20日至21日，第23 - 25，27，29 - 30日}一項非隨機對照試驗¹⁹據報道，模擬訓練的參與者在評估程序的整體表現上得分顯著高於對照參與者。八個^{21頁，第23 - 25，27}在這些研究中，將受過模擬訓練的參與者與沒有受過這種訓練的對照組進行了比較。兩項研究^29，30.比較除住院醫師培訓外，作為綜合課程的一部分，接受模擬培訓的參與者與僅接受常規住院醫師培訓的參與者的表現。

除了比較受過模擬訓練的參與者和沒有受過模擬訓練的對照組外，還有兩項研究^19，24還比較了在不同模擬器模式下訓練的參與者。一項研究¹⁹據報道，接受模擬器訓練的參與者在GOALS評估得分上明顯高於未接受模擬器訓練的參與者，並且發現使用不同模擬器訓練的組之間沒有顯著差異(麥吉爾腹腔鏡技能訓練和評估無生命係統(MISTELS) -腹腔鏡手術基礎(FLS);LAP Mentor™，Simbionix，美國俄亥俄州克利夫蘭)。一項研究²⁴包括一個隨機組(模擬訓練組比較)和一個非隨機組(模擬訓練組與對照組比較)，比較使用LapSim®虛擬現實(VR)模擬器(外科科學，哥德堡，瑞典)或腹腔鏡訓練器訓練的參與者的術中身體內打結的表現，以及沒有模擬訓練的對照組，使用OSATS全球評分量表發現，vr訓練組和盒子訓練組之間沒有顯著差異。這兩個體外各組的表現明顯好於對照組。沒有受過模擬訓練的參與者在手術室重複六次後達到了與受過模擬訓練的參與者相當的熟練程度。

一個隨機對照試驗²²報告在膽囊切除術的OR技術技能的客觀評估中，接受模擬訓練的參與者和沒有在五個目標領域中任何一個進行模擬訓練的對照組之間沒有差異(表1)．

內窺鏡手術(7項研究)

兩個相關的^36，37在結腸鏡檢查方麵，接受模擬訓練的參與者比未接受模擬訓練的參與者報告了更高的整體評分³⁶和cystourethroscopy³⁷．易等．⁴⁰在結腸鏡檢查中，接受模擬訓練的參與者報告了更高的整體表現準確性。

三項研究^34，41，43據報道，模擬訓練組和對照組在內窺鏡手術方麵沒有總體得分差異，盡管在其中兩組中^41，43對照組由接受了基於病人的訓練的參與者組成，這表明模擬提供了等效的技能轉移。以上其中之一⁴¹該研究比較了食管胃十二指腸鏡檢查的技能得分，發現接受模擬訓練(單獨或除患者基礎訓練外)的參與者與單獨接受患者基礎訓練的參與者之間沒有差異。進一步研究³⁸評估執行食管胃十二指腸鏡的能力，兩組間無總體差異。然而，在第6-10天的基於患者的評估中，沒有接受基於模擬的訓練的參與者表現優於接受訓練的參與者(表2)．

其他程序(4項研究)

三個相關的^46-47，49報道了在基於患者的評估之前進行基於模擬的訓練，結果比沒有使用全球評分量表進行診斷性膝關節鏡訓練的得分更高⁴⁶，腹筋膜封閉⁴⁹還有股淺動脈成形術⁴⁷．在一項調查心導管的研究中⁴⁴，與對照組相比，模擬器訓練的參與者在整體評分評分方麵取得了更大的改善，但差異沒有達到統計學意義。Hseino和他的同事⁴⁷和Bagai等．⁴⁴還使用程序特定的檢查表評估參與者;組間差異顯著，有利於在血管幹預VR模擬器上訓練的參與者(表3)．

研究報告績效時間

十八歲^{17，20.，23 - 24日，代謝途徑，31-35，39-41，43，45，50}在34項研究中報告了執行時間，定義為執行基於患者的評估程序/任務所需的時間(以分鍾或秒為單位)。

腹腔鏡手術(7項研究)

三個相關的^{23，26 - 27日}一項觀察性研究²⁴據報道，受過模擬訓練的參與者在手術室中完成腹腔鏡手術/任務的時間明顯少於沒有受過模擬訓練的參與者。

一項研究²⁸在完成訓練後相機導航的時間上，模擬器訓練和患者訓練的參與者之間沒有顯著差異。兩組參與者在相機導航方麵的培訓時間相同，盡管接受患者培訓的參與者在手術室中花費的總時間明顯多於接受模擬器培訓的參與者在技能實驗室/手術室中花費的時間。作者得出結論，傳統的手術室訓練不如基於模擬器的訓練更省時。

兩項研究^17，20.據報道，受過模擬器訓練的參與者在手術室中完成膽囊切除術的時間比對照組參與者短，盡管這在統計學上不顯著(表1)．

內窺鏡手術(9項研究)

兩個相關的^32，33一項觀察性研究⁴⁰據報道，受過模擬訓練的參與者完成內窺鏡手術/任務的時間明顯少於未受過模擬訓練的參與者。一項研究³²發現在前10次檢查中，受過模擬器訓練的參與者進行上消化道內窺鏡檢查的速度明顯快於未受過訓練的參與者，並且這種差異在高級訓練階段(第51至60次患者檢查)持續存在。

Ende和同事⁴¹據報道，在接受模擬器訓練的參與者、接受基於患者的訓練的參與者和接受基於模擬器和患者的訓練(兩種幹預)的參與者之間進行食管胃鏡檢查的總時間沒有顯著差異。然而，接受兩種幹預措施的患者與隻接受一種訓練的患者相比，需要更少的時間進行食管插管。一項研究⁴³在模擬訓練的參與者和病人訓練的參與者之間進行結腸鏡檢查所花費的時間沒有顯著差異。

三項研究^31，35，39經鼻軟性喉鏡bjs9482bjs9482在時間上無顯著差異^31，35和oesophagogastrodenoscopy³⁹在接受模擬訓練的參與者和未接受模擬訓練的參與者之間。一項研究³⁴報告了基線評估後第一次手術經尿道前列腺切除術表現時間的顯著差異，有利於那些沒有模擬訓練的患者(表2)．

其他程序(2項研究)

兩項非隨機研究^45，50據報道，受過模擬器訓練的參與者完成白內障超聲乳化手術的時間明顯少於未受過模擬器訓練的參與者(表3)．

研究報告成功率

成功率定義為能夠完成方法中規定的基於患者的評估的參與者的百分比，能夠在沒有監督外科醫生協助的情況下獨立完成病例的參與者的數量，或者被給予及格等級的參與者的數量。13個研究^{18，22，25，29，32，34，36，38-41，43，47}報告的成功率。

腹腔鏡手術(4項研究)

一個隨機對照試驗¹⁸報告所有模擬訓練組通過了腹腔鏡雙側輸卵管結紮的患者評估程序，而沒有模擬訓練的對照組隻有30%通過了評估程序。另一項研究²⁹報道稱，作為綜合課程的一部分，接受基於模擬的培訓的參與者在右側結腸切除術期間能夠比接受常規培訓的人員執行更多的手術步驟。

“自主性”被包括在大多數客觀的整體評估評分中，但隻有兩個rct單獨報告了結果^22，25對於腹腔鏡膽囊切除術，模擬訓練的參與者與未接受模擬訓練的參與者之間沒有發現顯著差異(表1)．

內窺鏡手術(8項研究)

兩個相關的^32，39一項觀察性研究⁴⁰報告稱，與未接受模擬器培訓的參與者相比，接受模擬器培訓的參與者完成了內鏡手術/任務，或需要更少的幫助。在其中一個研究中³²模擬器訓練的參與者有更好的插管率，在前10次食管胃十二指腸鏡檢查中需要更少的幫助。在60次檢查後，這種差異不再可見。進一步研究³⁶在結腸鏡檢查期間，接受模擬訓練的組中隻有一名參與者到達盲腸，而沒有接受模擬訓練的對照組中沒有人完成任務。

兩項研究^41，43與基於模擬的患者訓練的參與者相比，成功率沒有發現差異。幹草堆等．⁴³報道模擬訓練組6人到達盲腸，患者訓練組4人到達盲腸，差異無統計學意義。不可或缺等．⁴¹在使用模擬器訓練的參與者與僅接受基於患者的訓練或接受兩種幹預的參與者之間，觀察到的粘膜估計部分沒有差異。

兩項研究^34，38在進行食管胃十二指腸鏡檢查的獨立性方麵，幹預組和對照組(沒有模擬訓練)之間沒有總體差異³⁸、進展率、術中切除成功、止血成功、定位成功³⁴（表2)．

其他程序(1項研究)

一項研究⁴⁷報告稱，作為整體評分的一部分，使用VR血管模擬器接受模擬訓練的參與者在股淺血管成形術中“完成病例的能力”和“參與接管”兩項得分較高(表3)．

研究報告績效錯誤

六項rct報告了表現錯誤，描述為正常程序之外的動作或事件^{17，20.，26，33節}還有一項非隨機研究⁴⁸．三個^27，45，50描述圍手術期或術後並發症，也描述如下。

腹腔鏡手術(4項研究)

三個相關的^{17，20.，26}據報道，接受模擬器訓練的參與者比未接受模擬器訓練的參與者術中錯誤顯著減少。一項研究²⁷發現模擬器訓練與訓練後進行的首次腹膜外疝修補術的術中和術後並發症發生率較低相關(表1)．

內窺鏡手術(3項研究)

一個隨機對照試驗³³據報道，與對照組相比，模擬器訓練的參與者在內窺鏡鼻竇手術中發生的粘膜注射錯誤更少。相反，一個隨機對照試驗³¹在經鼻軟性喉鏡檢查中，這些組與粘膜碰撞的數量無差異³²在模擬訓練的參與者和對照組之間，在食管胃十二指腸鏡檢查中未發現的發現數量沒有差異(表2)．

其他程序(3項研究)

三個比較研究^45，48，50考察眼科住院醫師在模擬訓練前後白內障手術的表現。一項研究⁴⁸在引入基於模擬的訓練後，發現錯誤的囊膜數量顯著減少，而其他兩組在術中並發症方麵沒有差異⁴⁵，後囊破裂⁴⁵或者前玻璃體切除術⁵⁰在這些組別之間(表3)．

研究報告患者不適

患者不適被描述為患者在評估過程中所感到的疼痛。四個研究^{31-32，35，40}調查內窺鏡手術報告患者疼痛或不適。

兩個^32，40報告患者不適評分，分別用於食管、胃十二指腸鏡和結腸鏡檢查。在一項研究中³²在接受模擬訓練的患者和未接受模擬訓練的患者之間，患者的疼痛和不適沒有顯著差異。另一方麵⁴⁰，模擬訓練組記錄了腹部疼痛的患者不適評分不顯著降低，肛門不適顯著減少。兩個相關的^31，35調查了患者在經鼻喉鏡檢查時的不適，兩者都報告了受過模擬器訓練的參與者和沒有受過訓練的參與者之間沒有差異(表2)．

一項研究³⁸沒有直接評估患者的不適，但評估了參與者識別和充分回應患者不適的能力。未接受模擬訓練的參與者在該參數上的得分高於接受模擬訓練的參與者。

討論

在術中接觸患者之前，在手術模擬環境中成功獲得技能可能會帶來許多好處¹．通過高水平的技能轉移，可能會提高患者的安全性和程序效率，並節約成本⁵¹．自原係統回顧⁶與基於模擬的技能培訓相關的證據基礎已大大擴展，新增了27項rct。

這篇綜述支持了基於模擬的訓練比不訓練有優勢的假設。在28項研究中^{17-27，31-40，44-50}這使得這個比較隻有5個^{22，31，34-35，38}發現接受模擬訓練的參與者在評估的任何參數上都沒有比沒有接受模擬訓練的同齡人表現更好。與基於病人的訓練相比，模擬訓練價值的證據較弱。隻有四項研究^28，41-43這項研究涉及92名參與者，他們報告了這種比較。沒有研究發現模擬器訓練組在任何參數上的表現明顯低於常規患者訓練組。兩項研究^29，30.將接受模擬訓練作為綜合課程的一部分的參與者與接受標準培訓計劃的參與者進行比較。在這兩項研究中，完成綜合課程的參與者表現更好，盡管尚不清楚對照組在常規訓練計劃中是否進行了模擬訓練，以及在多大程度上進行了模擬訓練。目前還不清楚幹預組的改善程度可以具體歸因於模擬，因為綜合課程也包含認知成分^29，30.，屍體實驗室設置²⁹和OR參與^30.．

這些研究綜述了廣泛的訓練程序、模擬類型、研究設計和客觀技能評估方法。這種異質性可能被視為本綜述的一個優勢，它提供了利用一係列互補和有效的工具在許多設置中評估通用概念(“技能轉移”)的機會。由於大多數研究是隨機的，混雜因素的影響在很大程度上減輕了，而且程序的範圍增加了泛化性。另一方麵，研究之間的不一致使得大多數比較在科學上是無效的。

許多因素決定技能是否能夠成功轉移，包括與模擬器設計和功能有關的因素，模擬器作為培訓工具的使用方式，預學習的程度，固有的學習風格，反饋的性質和類型，以及加強學習的機會。因此，技能轉移的證據不能僅僅歸因於模擬器的使用。

目前的綜述並沒有關注通過模擬訓練學到的具體技能。研究主要評估技術技能，較少關注非技術技能，如溝通和決策，這些技能也是在以患者為基礎的環境中執行程序所必需的^5，52-54．沒有一項研究使用特定的驗證工具評估參與者在手術室中的非技術技能，如外科醫生的非技術技能(NOTSS)⁵⁴非技術技能(修訂NOTECHS)⁵⁵．同樣重要的是要注意，測量的單個參數本身不能證明受訓者已獲得專家水平的熟練程度或能力⁵⁶．一個很好的例子是表演時間，在納入的18項研究中測量了這一時間^{17，20.，23 - 24日，代謝途徑，31-35，39-41，43，45，50}．雖然更快地完成任務是專家表現的一個公認特征，但僅測量這一變量並不能表明所執行任務的質量，在沒有任何額外的客觀質量數據的情況下，在解釋它時應謹慎。

顯然，關於方法細節的報告往往是不完整的;這適用於隨機化的方法和實施(僅在3項研究中有完整描述)^21，23，27)和功率計算(僅在15項研究中有完整描述^{21，25，新，34，36 - 37，41，43-44，49})．樣本量很小。隻有4個rtsbjs9482bjs9482^{21，27，31，37}每組樣本超過25人。總的來說，這些研究有可能增加第一類錯誤，因為通常使用簡單的統計分析，而且在每項研究中都檢查了許多顯著性檢驗，往往經過一些程序或評估。

研究之間的另一個差異是基於模擬的訓練的持續時間和強度。訓練終點不一致，難以比較訓練結束時的技能水平。作為自最初的技能轉移係統回顧以來，研究設計質量提高的證據⁶19項研究^{17，20-27，29 - 30日，33-34，40，42，44，47-49}在模擬器上使用預先定義的熟練程度來確定培訓結束時所需/期望的技能水平。使用預先定義的熟練程度測量是很重要的，因為模擬本身並不能保證充分的學習將會發生⁵⁷．任何訓練技術(包括模擬)的成功應用都必須從明確的教育目標開始⁵⁸．

盡管有越來越多的證據支持從基於模擬的培訓到基於患者的設置的技能轉移，但仍有許多問題需要解決。方法學完整性和報告應遵循報告試驗綜合標準(CONSORT)指南⁵⁹．各研究中訓練和評估方法的一致性將有助於進一步了解基於手術模擬的訓練的收益和相對成本。究竟如何以經濟有效的方式將基於模擬的培訓納入不同專業的培訓課程，探索技能轉移的其他重要方麵，包括培訓的性質、強度、階段和持續時間，以及實現最大轉移效果所需的模擬器設備類型，仍有待澄清。還應評價培訓期間不同程度的指導和彙報/彙報類型對技能轉移效果的影響，並衡量工作人員的生產力和技能轉移所帶來的係統改進。今後的研究應探討如何最好地同時進行技能的技術和非技術方麵的培訓和評估。

盡管存在這些局限性，但基於模擬的培訓提供了一種安全、有效和合乎道德的獲取技能的方式。

確認

本係統評價更新是基於澳大利亞新型介入手術安全性和有效性登記冊(ASERNIP-S)第61號係統評價報告中建立的方案，該報告可在澳大利亞皇家外科醫師學院網站(www.surgeons.org/asernip-s http: /)．ASERNIP-S項目由澳大利亞聯邦衛生和老齡部以及南澳大利亞衛生部資助。ASERNIP-S項目沒有商業讚助。J.A.W.是Simtic Ltd.的董事。

信息披露:作者聲明沒有其他利益衝突。

參考文獻