老年外科患者術前抑鬱症狀與術後譫妄相關嗎?

摘要

背景．譫妄在老年外科病人中很常見，預示著不良的健康結果。抑鬱症狀是否普遍存在，並預測老年外科患者術後譫妄的發展還沒有被調查。我們的研究旨在調查老年外科患者術前抑鬱症狀的患病率和預後的重要性。

方法．招募年齡在65歲以上且計劃接受大型非心髒手術的患者。術前采用15分老年抑鬱量表(GDS)對患者進行抑鬱症狀篩查。術後譫妄測量采用混淆評估法。協變量與術前抑鬱和術後譫妄之間的關係由多元邏輯回歸確定。

結果．在219例患者中，平均年齡為73.6±6歲，12%的患者報告有6種或6種以上抑鬱症狀，32%的患者報告有3至5種抑鬱症狀。通過多因素logistic回歸，與6種或6種以上抑鬱症狀相關的患者特征包括:受教育年限<12年、功能狀態中度至重度限製、每天飲酒超過2杯。術後，46%的患者出現譫妄。術前抑鬱症狀較多的患者術後更容易發生譫妄(p=.048)和術後譫妄持續時間較長(p= .027)。即使在對與抑鬱和術後譫妄相關的協變量(包括年齡、教育程度、功能狀態和術前飲酒)進行調整後，術前抑鬱症狀超過6種的患者術後譫妄持續時間仍明顯高於抑鬱症狀少於2種的患者(優勢比= 2.69，置信區間= 1.04-6.93)。

結論．在老年患者中，術前篩查是否存在抑鬱症狀是很容易的，並可獲得與術後譫妄相關的有用預後信息。

譫妄是一種常見的疾病，據報道，14%-50%的住院病人會發生譫妄，其相關死亡率為10% - 65% (1，2)．特別是老年外科病人，有發生術後譫妄的風險，有10%-70%的病人(3 - 8)．外科和麻醉研究的傳統方法集中在使用特定疾病的概念來進行風險預測和結果測量。例如，以往對術後譫妄的研究發現，一些個人因素(如年齡和術前醫療條件)和手術因素(包括手術時間、失血量和術後紅細胞壓積水平)會增加術後譫妄的可能性(9 - 11)．

然而，譫妄可能是一種多因素綜合症(12)，在這種情況下，術前脆弱的老年人在遭受重大手術的壓力時，會出現術後譫妄。這一概念類似於老年病學的最新發展，證明了不僅包括個人的疾病狀況，而且包括其他老年風險因素，如認知狀況、抑鬱症的存在和功能依賴，作為增加老年患者負麵健康結果脆弱性的基線風險因素的重要性(13 - 17)．

在圍手術期，對患者心理狀態的評估往往被對多種合並症的關注所掩蓋，這些合並症在等待手術的老年人中很常見。術前對患者心理狀態的評估可能有助於預測隨後不良的手術結果，因為心理壓力可能是譫妄發展的先兆(18)．因此，我們的研究試圖確定老年外科患者術前多重抑鬱症狀的存在是否普遍，並預測術後譫妄的發展。

米治療

病人招聘

獲得機構審查委員會的批準和每位患者的書麵知情同意。這項研究從2001年到2003年在加州大學舊金山醫學中心進行，目前報告中包括的患者是一個更大的正在進行的研究的子集，評估老年患者術後譫妄的病理生理學。本研究包括年齡≥65歲的連續講英語的患者，他們計劃進行需要麻醉的大型非心髒手術，預計術後住院時間超過48小時。不能提供書麵知情同意書的患者被排除在研究之外。

三例患者訪談由同一位采訪者親自進行。術前就診時間小於術前48小時，包括抑鬱症狀評估、以神經係統狀態為主的病史、患者認知狀態、疼痛和功能狀態評估。手術後24小時和48小時，在患者的病房內進行了兩次聚焦於認知狀態評估的術後訪談。

抑鬱症狀和認知狀態的評估

抑鬱症症狀的數量由15項老年抑鬱症量表(GDS)確定(19)，該量表由30項GDS編製而成，與漢密爾頓抑鬱評定量表及榮氏抑鬱自評量表(20.)．之所以選擇GDS，是因為它是一種簡單的自我管理調查，可以在術前階段應用，無需大量時間參與。GDS上的分數是患者報告的抑鬱症症狀的總數。我們對症狀的數量進行分類，≥6分代表高數量，3-5分代表中等數量，0-2分代表很少或沒有抑鬱症症狀。

術前認知功能采用電話訪談認知狀態(TICS)測試(改編自簡易精神狀態檢查)進行測量，該測試可親自進行或通過電話進行(21)．訓練有素的麵試官在術前麵談時親自執行TICS。

與術前抑鬱症狀相關的潛在因素

術前抑鬱症狀的潛在協變量通過術前訪談中的直接患者訪談和病曆回顧進行測量。測量的協變量包括年齡、性別、種族、教育水平、飲酒量和生活安排。其他自我報告的症狀包括疼痛(休息時和運動時)，這是用視覺模擬量表的口頭版本來測量的(22)，其中0 =無疼痛，10 =體驗到最大疼痛。使用日常生活活動(ADL)量表(23)、日常生活工具活動量表(24)，以及自我感覺日常活動的整體限製(25)，分為無、間歇性、輕度、中度和重度。

術前合並疾病的數量和嚴重程度采用Charlson共病指數(26)．從圖表回顧中獲得的其他圍手術期數據包括手術類型和美國麻醉醫師協會(ASA)分類，這是一種基於臨床的風險指數，包括術前共病的數量和嚴重程度(27)．手術風險評估采用美國心髒病學會和美國心髒協會更新的非心髒手術圍手術期心血管評估指南，該指南考慮了手術類型和持續時間以及術中出血量(28)．

結果測量

在三次訪談中，訓練有素的訪談者使用混淆評估方法(29)．術後譫妄的所有評估均由第二研究者(L.P.S.)驗證。譫妄的發作由患者在術後第一天或第二天評估時是否符合譫妄的混淆評估方法標準來確定。譫妄持續時間是指術後0、1、2天是否出現譫妄。術後譫妄的潛在協變量是根據以往外科患者的研究結果選擇的(9)，並包括表1而且2．

統計分析

采用單變量統計進行探索性數據分析，以檢查關鍵變量的分布。為了確定術前抑鬱症狀的存在與潛在預測因子之間的關係，我們使用SAS 8.2 (Cary, NC)進行了方差分析、Wilcoxon秩和檢驗、卡方檢驗和Fisher's Exact檢驗。

為了確定哪些變量與大量術前抑鬱症狀(6種或6種以上症狀)獨立相關，與術前抑鬱症狀有顯著雙變量相關的變量(p值≤2)輸入正向多變量logistic回歸模型。優勢比(ORs)， 95%置信區間(ci)，和p報告值。一個p值小於。05was considered statistically significant.

采用卡方趨勢檢驗比較術前抑鬱和無抑鬱患者譫妄的起病時間和術後譫妄持續時間。對於每個結果，多變量模型分兩個階段進行。首先，所有變量都列在表1而且2這與抑鬱有顯著的雙變量相關性結果被輸入正向多變量邏輯回歸模型。然後對模型進行修剪，使其隻包括那些顯著且獨立地預測結果的協變量。

R試驗結果

219名患者參與了這項研究。患者平均年齡為74±6歲(65-96歲)(表1)．48%是男性。術前自我報告顯示，44%的患者抱怨日常活動受到中度至嚴重的限製。然而，ADL和IADL的分析顯示，82%的人可以獨立執行ADL, 64%的人可以獨立執行IADL。16%的患者在休息時疼痛評分為> - 4,43%的患者在運動時疼痛評分為> - 4。

大多數患者接受了骨科(47%)、泌尿外科(22%)或婦科(13%)手術，57.8%的患者有2種以上並存的慢性疾病。50%的患者被分為ASA≥3級，51%的患者Charlson共病指數≥2 (表2)．

術前篩查時，12%的患者GDS評分≥6,32%的患者GDS評分為3-5,56%的患者GDS評分為0-2。相比之下，隻有3例患者(1.37%)在醫療記錄審查中注意到抑鬱症。9%的患者術前服用抗抑鬱藥物(表2)．

由GDS評分確定的術前抑鬱症狀相關變量的雙變量分析顯示在表3．多因素logistic回歸分析的變量包括年齡、性別、教育程度、整體功能狀態自我報告、術前休息和運動時疼痛、對≥1 ADL或IADL的依賴、TICS評分、ASA分級、酒精攝入量和手術類型。

多因素logistic回歸顯示，術前大量抑鬱症狀(GDS評分≥6分)與較低的教育程度相關(不完全高中vs較高學曆，OR = 2.89, 95% CI = 1.14-7.36，p中度至重度與無或輕度功能受限相比(or = 7.83, 95% CI = 2.45-25.02，p=.0005)，每天飲酒超過2杯(OR = 10.1, 95% CI = 2.48-41.67，p= .0012)。

術後，46%的患者在術後第1天和/或第2天被確定出現譫妄。雙變量分析(表4)顯示抑鬱症狀的數量與術後譫妄之間有一定的相關性:抑鬱症狀的數量越多，發病率(p=.048)，術後譫妄持續時間越長(p= .027)。

兩期多變量分析顯示，即使對年齡(OR = 2.32, 95% CI = 1.16-4.65)、教育程度(OR = 1.29, 95% CI = 0.65-2.54)、功能狀態(OR = 0.89, 95% CI = 0.46-1.74)和術前酒精攝入量(OR = 0.70, 95% CI = 0.22-2.26)進行統計學調整後，大量抑鬱症狀仍與譫妄持續時間(OR = 2.69, 95% CI = 1.04-6.93)顯著相關。術後譫妄的其他潛在協變量包括性別、教育程度、IADL評分、ASA分類、診斷和TICS評分，這些因素在第一階段的多變量分析中被納入但不顯著。

Discussion

我們的研究表明，術前抑鬱症狀在等待擇期非心髒手術的連續隊列老年患者中很常見。重要的是，抑鬱症狀較多的患者術後更容易發生譫妄，且術後譫妄持續時間較長。即使在對術後譫妄的協變量進行調整後，大量的術前抑鬱症狀仍然是術後譫妄持續時間較長的顯著且獨立的預測因子。研究結果還揭示了術前抑鬱症狀數量增加的脆弱性模式;此模式未被先前的工作評估(30.)，這表明術前抑鬱症狀與術後結果之間的關聯不能歸因於重度抑鬱患者亞組。

我們的結果還表明，術前抑鬱和術後譫妄之間的聯係是由於術前抑鬱症狀，而不是抑鬱史。抑鬱症狀會隨著壓力和焦慮等環境而波動。患者的術前情緒狀態很可能與基線情緒狀態有很大不同。因此，這種動態的情緒狀態進一步強調了術前抑鬱症狀數量篩查的重要性。

與術前抑鬱相關的患者特征

醫療負擔的增加已被證明會加重抑鬱症狀(31)．我們研究中的患者有多種並存的疾病，許多人有功能限製，這可能會增加他們出現抑鬱症狀的可能性。在一項關於老年社區居民抑鬱症危險因素的薈萃分析中，功能水平和既往抑鬱症病史被確定為抑鬱症診斷的重要預後指標(32)．術前抑鬱症狀發生率較高的其他危險因素為飲酒和受教育程度;這兩個因素都已被人群研究證實為抑鬱症的危險因素(33)．在多項臨床研究中(34-36)，飲酒已被證明與抑鬱症有關，飲酒可能導致或加重抑鬱症，或者，抑鬱症患者可能更容易飲酒(37)．記錄術前飲酒量可以指導濫用酒精者的圍手術期護理，以最大限度地減少酒精戒斷症狀的發展，而且，酒精飲酒量可以確定一個群體在術前有抑鬱症狀的風險。

我們的研究還表明術前疼痛在老年患者中普遍存在。有研究表明，抑鬱會放大對疼痛的感知，而持續的疼痛會加重抑鬱。38)．我們的研究結果表明，疼痛和抑鬱之間的聯係受到其他因素的調節。

臨床意義

雖然對一般老年人群進行抑鬱症的常規篩查是沒有必要的，但我們的研究表明，在等待大手術的老年人群中進行篩查是有必要的。特別是，a)抱怨功能狀態有中度至重度限製，b)適度飲酒，或c)受教育程度較低的患者尤其有患抑鬱症的風險。

對圍手術期醫生進行老年手術患者抑鬱症狀識別的培訓是有必要的，因為在醫療記錄中測量和記錄抑鬱症幾乎不能提供術前多種抑鬱症狀存在的信息。

潛在的局限性

本研究的目的不是確定術前抑鬱症狀與術後譫妄之間的因果關係。手術是否會引起心理壓力，導致抑鬱症狀，從而可能導致神經化學的改變，最終增加患者發生術後譫妄的脆弱性仍有待證實(18)．

由於我們的研究是調查圍手術期管理對術後譫妄影響的大型研究的一部分，我們重點測量了術後早期譫妄的患病率。因此，我們可能錯過了譫妄的發生，可能發生在術後後期。

在本研究中，我們排除了非英語患者，他們約占研究患者總數的7%。將我們的結果直接推廣到其他非英語少數民族患者可能不合適。與之前關於術後認知結果的研究相比(39，40)，我們的病人都受過高等教育。然而，我們的研究人群的健康狀況與另一項人群研究報告的相似(41)．

總結

我們的研究結果表明，在等待手術的老年患者中，多種抑鬱症狀的術前篩查可以很容易地進行，並且它可以提供與術後譫妄相關的有用預後信息。術後譫妄的研究應包括術前抑鬱的測量，並考慮其可能的影響。未來的研究應確定術前抑鬱症狀的發生時間和持續時間是否可預測術後譫妄的後續發展，以及藥物治療是否能有效減少術前有明顯抑鬱症狀的患者術後譫妄。

該項目部分由機構基金支持，並由美國國立衛生研究院國家老齡化研究所撥款#1K24 AG00948-04(給JML)。

參考文獻

作者指出

印第安納州西拉斐特普渡大學護理學院和統計係