在意大利產科單位使用分娩池的分娩婦女:前瞻性觀察研究

背景

在許多高收入國家，對於分娩並發症風險較低的婦女，分娩時浸泡水是一種護理選擇。我們的目的是(a)描述所有在分娩過程中使用分娩池並在水中分娩或離開分娩池並在陸地分娩的婦女的產婦特征、分娩事件、幹預措施、產婦和新生兒結局，以及在19個產科單位中進行水中分娩的婦女的亞組，以及(b)比較產婦特征、分娩事件、幹預措施，以及使用分娩池的婦女的孕產婦和新生兒結局，以及我們在單個中心前瞻性地收集數據的未使用分娩池的對照組婦女的孕產婦和新生兒結局。

方法

2002-2005年意大利19個產科單位的前瞻性觀察研究。參與者是:(a) 2505名在19個產科單位使用分娩池分娩的婦女;(b) 114名產婦使用分娩池，459名產婦沒有使用產科單位的分娩池。對整個樣本和在水中分娩的婦女分別進行了描述性統計。分類資料比較采用卡方統計，連續資料比較采用t檢驗。

結果

總體而言，95.6%使用分娩池的女性有自然頂點分娩，其中63.9%發生在水中。一半的準產婦和四分之三的經產婦在水中分娩。不良的產婦和新生兒結局很少。水中分娩時臍帶斷裂2例。與對照組相比，更多使用分娩池的產婦采用直立分娩姿勢，采用手放開分娩技術，並進入生理第三階段。進行會陰切開術的未產婦明顯減少，而進行二度會陰撕裂的產婦更多，但沒有證據表明廣泛會陰撕裂有差異。

結論

使用分娩池與自然順產有關。二級撕裂的增加與外陰切開術的減少相平衡。水中分娩時應避免過度的臍帶牽引。

使用水浸泡來緩解分娩的不適和疼痛是公認的。它是由米歇爾·奧登在20世紀80年代流行起來的。1]並逐漸在大多數高收入國家受到歡迎和接受[1- - - - - -4］．在意大利，分娩池於1990年引入，但被認為是一種邊緣護理選擇。意大利的分娩護理高度醫療化，剖腹產率全球第四高(38%)[5，6］．助產士的自主權不如英國[7];通常的做法是，產科醫生在分配給助產士之前檢查分娩的婦女，並且產科醫生和兒科醫生在分娩時在場。

在水中分娩對婦女的好處包括浮力和運動的便利性，有助於婦女最大限度地擴大骨盆直徑，從而改善胎兒屈曲和更容易分娩[8］．溫水可使產婦放鬆，減輕疼痛感9]，並可改善子宮灌注及降低血壓[10］．使用分娩池的婦女報告說，她們對分娩的控製感和滿意度有所增加[9，11，12］．

雖然一般認為在水中分娩對婦女是安全的，沒有並發症[13，14]，人們對水中分娩的安全性表示擔憂[3.］．特別是折斷的臍帶[15，16]，以及大麵積會陰外傷[17］．涉及新生兒不良事件的個案報告[18- - - - - -20.]促成了一些歐洲國家禁止水中分娩。

另一個安全問題是水中分娩、第三產程處理和分娩時失血之間的關係。建議所有婦女積極管理第三產程，無論其風險狀況如何，但水中分娩通常涉及生理管理。主動治療包括臍帶夾緊和切斷、催產素注射和通過控製臍帶牽引進行胎盤分娩。生理管理包括延遲或不夾臍帶，不注射催產素和胎盤分娩由產婦努力。一項Cochrane綜述顯示，積極治療後，原發性產後出血(PPH)的女性較少。然而，由於隨機對照試驗(rct)涉及的是混合風險的婦女，因此對於分娩並發症風險低的婦女，證據是不確定的。21］．一項大型觀察性研究表明，對於直接懷孕的婦女，生理管理不會增加PPH的風險[22］．

最近，Cochrane對12項評估水中分娩和分娩的試驗(3243名婦女)進行了回顧，報告了令人放心的低孕產婦和新生兒感染率、低Apgar評分和新生兒入院率;使用分娩池的婦女不良結果沒有增加[9］．作者還報告了對硬膜外鎮痛、脊柱鎮痛和宮頸旁鎮痛的需求顯著減少，第一產程持續時間縮短，水中分娩的產婦與非水中分娩的產婦相比，產婦滿意度提高。分娩方式、隆胸率或會陰損傷方麵無差異。然而，該綜述中隻有三項試驗調查了浸入式分娩在第二產程中的影響。英國最近的一項前瞻性研究報告了8924名水中分娩婦女的幹預措施和結果，其中5192人在水中分娩[14］．89%使用分娩池的婦女自然分娩，很少有產婦和新生兒不良事件。

本研究的主要目的是(a)描述所有在分娩過程中使用分娩池並在水中分娩或離開分娩池並在陸地分娩的婦女的產婦特征、分娩事件、幹預措施以及產婦和新生兒結局，以及在19個產科單位中進行水中分娩的婦女的亞組。第二個目標(b)是比較使用分娩池的婦女的產婦特征、分娩事件、幹預措施以及產婦和新生兒結局，對照組的婦女有資格使用分娩池，但沒有使用分娩池，我們在一個產科單位收集了前瞻性數據。

采用前瞻性觀察研究設計。這項研究在2001年開始時，意大利有559家產科醫院，其中50家有分娩池。其中4個在私立醫院，但其餘46個公共產科單位被邀請參加這項研究。這些單位是意大利產科單位範圍的代表。它們的數量從每年少於500個到超過2500個不等。大多數位於該國北部，因為南部的單位很少有分娩池(附加文件)1:表S1)。2002年初，研究人員通過電話聯係了46個單位，其中35個單位表示有興趣參與研究，並向他們發送了有關研究的資料。其中21個單位同意參加。這些數據是作為一項國際研究的一部分收集的，英國的研究結果已發表[14］．

在每個單位進行了3至6個月的試點階段，培訓助產士在標準化表格上記錄數據，澄清術語和定義，並確保數據質量。這些數據不包括在本次分析中。在2002年8月至2005年12月期間，連續招募了在分娩池分娩的婦女參加這項研究。參與的產科單位還被邀請為符合使用分娩池資格標準但沒有這樣做的婦女組成的對照組收集數據。各單位使用泳池的資格各不相同，約90%采用英國指南(個人溝通A Regalia)，即無並發症妊娠，妊娠37周或更長時間，單胎頭向胎兒，並發症風險低[3.］．有兩個單位允許風險更大的女性使用泳池。這些因素包括早產(34-37周)、以前的剖腹產、引產、胎糞染色的羊水、長時間的胎膜破裂或隨後靜脈注射B組鏈球菌抗生素(個人通信A Regalia)。

所有的分娩池都足夠大，可以讓產婦采取不同的姿勢並四處走動。當她坐著的時候，水很深，足以覆蓋她的腹部，所有的婦女都得到了一對一的助產護理。

收集的數據包括婦女的年齡、妊娠、胎次(未產或多產)、以前的剖腹產、入池前的陣痛(自發或引產)和宮頸擴張、水溫、使用池的時間、疼痛緩解(阿片類藥物、硬膜外、非藥物)、離開池的原因(如果她在分娩前離開池)、陰道分娩的分娩姿勢(半臥位、漂浮/仰臥位、蹲臥位、跪臥位、其他)、護理人員的手開或關分娩技術，產程持續時間、分娩類型(順產、陰道手術、剖腹產)、是否水產、第三階段處理(生理上定義為產婦不夾臍帶和切割而分娩的胎盤;主動定義為臍帶夾斷和氧毒性注射，控製臍帶牽引分娩胎盤;或混合定義為產婦努力分娩的胎盤，但分娩前臍帶被夾斷和切斷)，會陰結局(完整的會陰，僅唇或陰道撕裂，一、二、三或四度(廣泛)撕裂，會陰切開術)。會陰外傷由主治助產士及產科醫生根據世界衛生組織(世衛組織)認可的國際標準進行分類[23］．此外，還收集了估計失血量的數據，包括PPH(輕則為999毫升，重則為1000毫升)、孕產婦和新生兒並發症以及7天內新生兒再入院。在當時的意大利，陰道分娩後的住院時間通常為3天，剖腹產後為4天。

數據由每個產科單位的助產士輸入標準化表格。一名助產士(GC)負責從各個單位收集和整理數據。參與單位將填寫好的表格發送給GC, GC檢查並將數據輸入到Excel電子表格中。GC與每家醫院保持定期聯係，並通過電話跟蹤丟失或不完整的數據。GC與首席研究員(EB)聯係，後者對意大利數據作為國際研究的一部分負有全麵責任。

米蘭大學倫理委員會批準了該項研究，並在各醫院衛生服務主任處進行了注冊。

數據分析

對所有在分娩過程中使用分娩池並在水中分娩或離開分娩池並在陸地分娩的婦女，以及在水中分娩的婦女亞組，按平等計算了描述性統計數據。我們沒有對水中分娩的產婦和分娩前離開泳池的產婦進行正式比較。這是因為離開泳池的女性可能是出於與最終結果相關的原因，比如胎兒心率異常或分娩進程緩慢。因此，比較在水中分娩的婦女和在陸地上分娩的婦女之間的幹預措施和結果可能會偏向於在水中分娩的婦女。

對連續變量計算適當的集中趨勢(平均值，中位數)和離散度(標準偏差，範圍)。具有非正態分布的變量，如分娩時間和估計失血量，采用對數變換進行分析，但為了便於解釋，給出了中位數和四分位間範圍。在使用分娩池的婦女與有資格使用分娩池但沒有在一個產科單位使用分娩池的對照組婦女之間的比較中，使用卡方統計和連續數據的t檢驗進行了分類數據的比較。缺失的數據被排除在分析之外。進行了敏感性分析，以檢驗彙集來自不同單位的數據是否合適的假設。我們依次從集合樣本中刪除每個單元的數據，以檢查剩餘單元的結果是否發生了實質性變化。結果被認為有統計學意義，如果p雙側檢驗< 0.05。數據分析采用SPSSX版本19。

21個單位同意參加，但有些單位隻提供了有限的數據，或由於跟蹤丟失數據的壓力而提前停止招募婦女。有兩個單位被排除在外，因為不確定它們是否正在招募所有符合條件的婦女。在2005年2月至10月的一個單元中，連續的女性也被招募為同期對照組。這些女性符合使用分娩池的資格標準，但泳池已被占用或她們不想使用。數據可用於目標(a)的分析，數據來自19個單位，涉及2505名使用過分娩池的婦女。為實現目標(b)，在同一時間段內，有114名曾使用過分娩池的婦女和459名未使用分娩池的婦女(對照)的數據。大多數變量都有完整的數據;缺失值小於1%，除了在水池中的時間、分娩時間、出生位置、分娩時的手放開和會陰結局，缺失值在1.5%至2.6%之間。

產科單位的特點顯示在附加文件1:表S1。它們反映了2002年至2005年間意大利公共產科單位的平均地區出生率，包括小單位(每年少於500名新生兒)、中單位(500至1,000名新生兒)和大單位(每年超過1,000名新生兒)。當時意大利有30個產科單位每年接生2500多例。由於單位大小和使用分娩池的差異，各單位的招募率有所不同。敏感性分析發現各單元的結果大致相似，沒有單個單元不適當地影響彙總結果。

對所有在分娩過程中使用分娩池的婦女的描述性結果，這些婦女要麼在水中分娩，要麼離開泳池並在陸地分娩

使用分娩池的婦女的特征、分娩事件和幹預在附加文件中顯示2表S2適用於所有婦女(a)，並僅限於水中分娩的婦女(b)。經產產婦年齡較大，平均年齡為33歲，而非經產產婦的平均年齡為30歲。平均妊娠足月;10名婦女妊娠期少於37周(最小妊娠期為34周)。在2505名使用分娩池的婦女中，有152人進行了引產，6.9%為無產產婦，4.7%為經產產婦。其中15名產婦有過剖腹產史。

與經產婦相比，更多的未經產婦接受了幹預，如增強。一半的準產婦和四分之三的經產婦在分娩池中分娩。分娩前離開泳池的女性通常是根據自己的要求離開的，盡管13%的女性是因為分娩進展緩慢，18%的女性是因為胎兒心率異常。多產產婦更有可能采用半臥位分娩，助產士在分娩時更有可能采用“手不碰”會陰和嬰兒頭部的技術。

總的來說，胎盤最常見的是通過主動治療(臍帶夾緊和切斷，催產素注射，胎盤通過控製臍帶牽引分娩)。生理管理(不夾臍帶，不注射催產素和胎盤分娩由產婦努力)，使用相對較少。即使是在池中分娩的婦女，也隻有12%的準產婦和13%的經產婦接受了生理第三階段治療(附加文件)2:表S2b)。大約三分之一的婦女接受了混合治療，即不注射，但在胎盤分娩前夾住並剪斷臍帶。隻有19/2505(0.8%)的產婦需要人工移除胎盤，其中12人在水中分娩。

8名女性(0.3%)有三度撕裂，沒有四度撕裂，隻有一名女性同時有三度撕裂和外陰切開術。多產婦會陰部完好的比例分別為41%和28%，會陰切開術的比例分別為19%和4%。

在水中分娩的婦女中，12-3%的人有生理第三階段管理，超過三分之一的婦女有完整的會陰。共有125/2505名(5%)女性有PPH，其中13名(0.5%)為重度(≥1,000 mls) PPH，其餘為輕度(500- < 1,000 mls) PPH(附加文件)2:表S2a)。在水中分娩的101名生理第三期產婦中，沒有一例出現PPH。在91例生理第三階段的產婦中，有2例有PPH，這兩種情況都沒有被歸類為嚴重。

新生兒結局顯示在附加文件中3.表S3(a)為所有婦女，(b)限於水中分娩。不良結果非常罕見;無死產或新生兒死亡。水中分娩時臍帶斷裂2例。這兩個嬰兒都不需要複蘇，也不需要轉到新生兒重症監護室(NICU)或輸血，而且在1分鍾、5分鍾和10分鍾的阿普加評分都至少為7分。其中一名嬰兒在水中分娩後1分鍾Apgar評分為2分，5分鍾Apgar評分為7分，接受麵部吸氧並被送入新生兒重症監護室。一名嬰兒需要複蘇，在1分鍾、5分鍾和10分鍾的Apgar評分為6、8和10，不需要入住新生兒重症監護室。3名嬰兒在水中分娩後因發熱或懷疑感染被送入新生兒重症監護室。沒有人需要任何呼吸輔助，隨後也沒有診斷出感染。兩名嬰兒因先天性異常被送入新生兒重症監護室。 Of the remaining five, one was born following shoulder dystocia, two babies were admitted to NICU with respiratory difficulties (one following a birth out of water, the other following an emergency Caesarean section with a pneumonia which resolved by day three). Two babies were admitted to NICU for a few hours of observation following waterbirth, one had an Apgar less than seven at five minutes, the birth weight of the other was 2,585 grammes.

與對照組比較

產婦特征，分娩事件和幹預，分娩池用戶和對照組的產婦結果顯示在附加文件中4:表S4。在分娩池中，未產婦的比例明顯高於對照組(61%比44%)，因此比較是按胎次分層顯示的。沒有證據表明產婦年齡、妊娠、人工破膜或隆胸有差異。

與對照組相比，使用分娩池的產婦更有可能采用直立(半臥位、蹲位、跪位、四足位)分娩姿勢，並采用免提分娩技術(分娩過程中不接觸會陰或胎兒頭)。

由於幾乎所有女性都是自發頂點分娩(SVD)，沒有證據表明使用池和對照組的未產婦和經產婦在分娩方式上有差異。使用分娩池的女性出現生理第三階段的比例明顯高於對照組，後者都對第三階段進行了積極管理。

雖然使用分娩池的未產產婦明顯更有可能發生自發性二度會陰撕裂，但與未產對照相比，她們進行會陰切開術的可能性明顯更低。沒有證據表明多宮產婦會陰結局有差異，也沒有婦女遭受大麵積會陰創傷。

沒有證據表明PPH的發生率存在差異，總體而言PPH發生率很少。

新生兒不良結局極少發生，無法進行比較。

我們對2505名婦女的前瞻性研究的結果令人欣慰:在低風險人群中，產婦結局良好，新生兒不良結局很少。絕大多數女性(94%的未產產婦和99%的經產產婦)有SVD，很少有大麵積會陰外傷或PPH。我們還發現，更多在水中分娩的產婦采用了直立分娩姿勢，並采用了不用手的分娩技術。在水中分娩的孕婦外陰切開術明顯少於對照組。

svd的高比例與國際上有關分娩池使用的研究相似[13，14，24]在一個整體剖腹產率高達38%的國家，這種做法令人放心。[5］．

我們發現很少有女性使用藥物止痛或芳香療法或順勢療法等輔助療法。在意大利，這一發現並不罕見，因為很少有產科單位為非手術分娩提供硬膜外服務，而且通常也不提供注射阿片類藥物或吸入鎮痛。

據認為，如果女性在宮頸擴張至至少4厘米前入池，分娩過程可能會減慢[1］．在2505名婦女的樣本中，我們發現入池時宮頸擴張與分娩時間之間沒有關係。評估產程的主觀性可能導致不同研究結果的差異。此外，宮頸擴張隻是分娩進展的一個方麵，宮頸消音和將胎兒的一部分伸入宮頸也同樣重要。

在水中分娩並持續會陰撕裂的產婦比例較高，但會陰切開術的顯著減少抵消了這一比例。這與其他研究是一致的[17，24，25］．進行會陰切開術可排除第一次或第二次自發性會陰撕裂，因此研究報告稱，未進行會陰切開術的女性一級和二級撕裂率較高，這並不令人驚訝[26］．雖然外陰切開術需要縫合，但並非所有自發性撕裂都是如此。這兩種不同類型損傷的長期後果目前尚未得到研究。絕大多數文獻關注的是第三或第四度會陰創傷的發病率。

大麵積會陰撕裂的發生率也很低(0.3%)。其他大型前瞻性觀察性研究報告，使用醫院分娩池的婦女廣泛會陰創傷的發生率較高，從0.95% [27]至2.3% [14，24］．最近的一項回顧性分析比較了水中分娩婦女和非水中分娩婦女廣泛會陰創傷的發病率，報告了水中分娩婦女第三度撕裂的發病率高於其他婦女:分別為4/160(2.5%)和8/623(1.2%)。這一差異並不顯著，95%置信區間為0.58至6.2 [17］．

在我們的研究中發現的廣泛會陰創傷發生率低的一個潛在解釋可能是，隻有一小部分女性進行了手術陰道分娩，這是廣泛會陰創傷的已知危險因素。在我們的前瞻性研究中，由於助產士和產科主治醫生都參與了分娩時創傷程度的定義，並且根據國際標準對會陰創傷進行分級，因此會陰創傷錯誤分類的可能性被降到最低[23］．

一個可能影響會陰結局的因素是產婦的出生姿勢。在這項研究中，更多的泳池使用者采用直立出生姿勢。一項評估無硬膜外麻醉的產婦分娩姿勢影響的Cochrane綜述報告，與仰臥位的產婦相比，處於直立位的產婦二級撕裂增加(相對風險(RR) 1.35, 95% CI: 1.20, 1.51)，會陰切開術相應減少(RR 0.79, 95% CI: 0.70, 0.90) [28］．然而，就會陰部的影響而言，出生體位和水中分娩之間的相互作用尚不清楚，需要進一步研究。

關於水中分娩的一個擔憂是，它可能使婦女容易患PPH，因為典型的水中分娩涉及到第三分娩階段的生理管理。我們發現PPH的總體發病率較低，這與我們的無並發症妊娠婦女樣本相符。然而，無論是陸地分娩還是水中分娩，確定婦女是否有PPH是基於估計失血量，這不可避免地是一個不精確的測量。雖然PPH是由估計的失血量來定義的，但它隻是決定女性是否需要輸血的考慮因素之一。大多數在水中分娩的婦女要麼采取主動管理，要麼采取混合管理。這是出乎意料的，因為水中分娩通常與生理管理有關，可能反映了意大利主要醫療護理模式的影響。

最近一項回顧性研究報告了低風險女性PPH和第三階段管理的情況，發現積極第三階段管理比生理第三階段管理的失血風險增加> 1000 mls (RR 2.12, 95% CI: 1.39, 3.22) [29］．這與Cochrane對7項隨機對照試驗和8247名婦女的綜述形成對比，該綜述顯示，與生理管理相比，主動管理可降低主要PPH的風險[21］．然而，參與試驗的女性都有出血過多的風險。其中兩項隨機對照試驗僅限於分娩並發症風險較低的婦女[30.］．這些發現對嚴重PPH不具有決定性(RR 0.31, 95% CI: 0.05, 2.17)，但積極治療可顯著降低輕微PPH (RR 0.33, 95% CI: 0.20, 0.56)。據報道，平均估計失血量為-78 mls (95% CI: -96， -62)，但臨床意義值得懷疑。值得注意的是，生理管理的組成部分並不總是很明確，並且在不同的研究中有所不同，這可能會影響結果。一項涉及低風險女性的研究表明，第三階段的“整體心理生理護理”可能會降低PPH的風險[22］．這包括分娩後母親和嬰兒之間立即和不間斷的皮膚接觸，鼓勵她專注於嬰兒，自我依戀母乳喂養，以及在沒有幹預的情況下由母親的努力和重力分娩胎盤。目前尚不清楚參與這項研究的單位在多大程度上采用了這種做法。

在我們的樣本中，沒有嚴重的新生兒不良結局。入住新生兒重症監護室的10名嬰兒均隨母親出院回家。在意大利，兒科醫生經常參加分娩，因此，與兒科醫生不經常在場的國家相比，幹預的門檻可能較低。本研究樣本中有2例臍帶斷裂。這種意外的影響之前已經在水中出生的嬰兒身上報道過[14，16］．一個可能的原因是，在胎盤娩出之前，嬰兒被抬出水麵時，臍帶受到了無意的牽引。雖然臍帶斷裂是一種罕見的現象，但它並不是水中分娩所特有的，也可能發生在陸地分娩中。

這裏提出的結果來自意大利北部州立醫院代表的大量婦女樣本。在本研究收集數據時(2002年至2005年)，意大利約88%的婦女在配備助產士、產科醫生、兒科醫生和麻醉師的公立婦產醫院接受分娩護理[31］．意大利南部的代表人數不足，因為當時有分娩池的產科單位很少，而那些有分娩池的產科單位也拒絕參加。本研究通過前瞻性的數據收集和較低的缺失數據比例加強。

然而，本研究的局限性在於，雖然所有46個有分娩池的產科單位都被邀請參與，但隻有21個單位同意參與，其中兩個單位的數據由於質量問題無法使用。此外，由於跟蹤丟失數據的壓力，一些單位很早就停止收集數據，而其他單位很少使用他們的數據池，隻提供少量婦女的數據(補充文件)1)．另一個潛在的限製是數據是在2002-2005年期間收集的。然而，使用分娩池的資格標準和與分娩池使用相關的護理人員實踐自這段時間以來沒有改變，因此結果與當前實踐相關。

意大利北部可能不能代表整個意大利，在擁有高度醫療化的產科服務方麵與歐洲其他地區不同。婦女在分娩開始時接受超聲波掃描，以排除臀位表現，產科醫生通常在將護理交給助產士之前對所有住院分娩的婦女進行評估。產科醫生和兒科醫生也經常在正常分娩時在場。包括剖腹產在內的幹預率異常高，達38% [32］．盡管如此，自這項研究以來，分娩池的使用並沒有增加，大多數泳池都沒有得到充分利用(個人交流A Regalia)。

這項研究表明，對於並發症風險較低的婦女，與同期對照組相比，在分娩和分娩期間使用分娩池與較低的幹預率相關。這項研究將使選擇在分娩期間使用分娩池的婦女放心。

我們感謝參與研究中心數據收集的以下助產士:Lucia Moccia、Rosaria Mascolo、Simonetta Biondani、Antonella Novaglio、Lodi Cosetta、Lorena Paneghini、Vittoria Nocera、Ilaria Pacassoni、Daniela Aprato、Silvia Sernade、Gabriella Viciani、M Ceruti、Nicoletta Bottero、Fiore、Bassi、Carolina Brambilla、Tiziana Cavazzoni、Antonella Lanza以及參與研究的婦女。

作者及隸屬關係

1. 牛津布魯克斯大學健康與生命科學學院，Jack straw Lane, Oxford, OX3 0FL, UK

   簡·亨德森，埃塞爾·伯恩斯，瑪麗·G·博爾頓和萊斯利·A·史密斯

2. 意大利蒙紮米蘭-比可卡大學婦產科

   Anna L Regalia和Giovanna Casarico

相應的作者

對應到萊斯莉·A·史密斯．

相互競爭的利益

作者宣稱他們之間沒有利益衝突。

作者的貢獻

JH分析了數據並起草了手稿。EB構思和設計了這項研究，協調數據收集，參與分析的解釋，並幫助起草手稿。AR有助於協調數據收集。GC有助於協調數據收集。MB參與了分析的解讀，並幫助起草了手稿。LS參與了分析的解讀，並幫助起草了手稿。所有作者都閱讀並批準了最終的手稿。

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