尼日利亞嚴重新生兒黃疸的孕產婦就醫模式和預測因素:一項多中心調查

背景

尼日利亞的嚴重新生兒黃疸(NNJ)發病率往往高得不成比例，其基礎是廣泛的葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏症。及時和適當的NNJ治療對於預防相關的發病率和神經發育後遺症至關重要。由於母親很可能是第一個觀察新生兒嚴重疾病發作的人，我們開始在尼日利亞的三個文化不同的環境中確定NNJ孕產婦尋求護理實踐的模式和預測因素。

方法

2011年10月至2012年4月，對在阿布賈、拉各斯和哈科特港產前診所就診的婦女進行了一項多中心研究，使用預測問卷。對NNJ的認識、對NNJ的準確認識、潛在有害療法的使用以及對未來醫院治療的偏好等預測因素通過多元logistic回歸確定。

結果

在從三個地點抽取的488名參與者中，431人(88.3%)報告了對NNJ的認識，主要(57.8%)歸因於專業衛生工作者。有NNJ知識的母親中有309人(63.3%)能識別NNJ，但有270人(87.4%)能準確識別NNJ的特征。多胎母親(調整優勢比，AOR:4.05;95% CI:1.75-9.36)，受過高等教育(AOR:1.91;CI:1.01-3.61)，以及居住在拉各斯的人(AOR:2.96;CI:1.10-7.97)更有可能有NNJ的先驗知識。同樣，多胎母親(AOR:2.38;CI:1.27-4.46)和受過高等教育的人(AOR:1.92;CI:1.21-3.05)更有可能準確識別患有黃疸的嬰兒。接受過衛生工作者教育的母親對NNJ采取潛在有害治療的可能性降低40% (AOR:0.60; CI:0.39-0.92) but more likely to seek hospital treatment in future for an infant suspected with jaundice (AOR:1.88; CI:1.20-2.95).

結論

與受教育程度較低的婦女相比，接受過高等教育的婦女和參加常規產前診所的多胎母親更有可能與患有NNJ的嬰兒的適當尋求護理實踐相關聯，無論其社會文化背景如何。作為常規產前保健的一部分，專業衛生工作者有必要進行係統的努力，吸引其他群體的母親，特別是那些可能沉溺於自我使用可能有害的療法的母親。

在許多低收入國家，由於未結合膽紅素水平過高而導致的新生兒嚴重黃疸或高膽紅素血症(NNJ)是出生後第一周住院(再)的最常見或五大主要情況之一[1］．如果管理不善，嚴重的NNJ可能導致死亡[2- - - - - -5]，或幸存者的各種終身神經發育障礙，如智力缺陷、腦癱、感音神經性聽力喪失、癲癇和行為問題[5- - - - - -7］．

在大多數無並發症陰道分娩的新生兒中，NNJ通常在出生後48小時和出院後出現。因此，母親可能是第一個在受影響的嬰兒中觀察到NNJ發病的人。不了解或缺乏對這種情況的了解可能會導致危險的延誤、管理不善和並發症，對受影響的母親造成不利的心理社會後果[8］．在適當的教育下，母親可可靠地識別常見的鞏膜及粘膜變色，並及時尋求治療[9］．因此，全世界公認母親知情和適當的尋求護理的做法是有效管理NNJ的一個組成部分。

NNJ的負擔由廣泛的葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏症所支撐，多年來在尼日利亞已被廣泛報道[4，5，10- - - - - -15］．據估計，該國約有5.5%的新生兒患有臨床顯著的NNJ，需要進行光療和/或換血(EBT)，這可能是全球比例最高的國家之一[16］．大部分高等教育院校仍應付每日高得驚人的光大教育費用[17］．當地文化習俗在NNJ(錯誤)管理中的作用也被廣泛報道[10，18］．然而，在尼日利亞不同的社會文化背景下，隻有有限的研究考察了與孕婦對NNJ的適當尋求護理傾向相關的因素[19- - - - - -21］．因此，這項多中心研究旨在評估孕婦對NNJ的認識和理解水平，並確定適當尋求護理實踐的預測因素，以促進尼日利亞有嚴重NNJ風險的嬰兒的早期發現和幹預。

這項橫斷麵研究於2011年10月至2012年4月在位於阿布賈(尼日利亞北部)、拉各斯(尼日利亞西南部)和哈科特港(尼日利亞東南部)的三家三級公立醫院進行。這些地點是根據其大致地理位置而不是地緣政治區域來描述的。阿布賈是行政首都和聯邦政府所在地，而拉各斯是尼日利亞商業最活躍的城市。哈科特港是尼日利亞產油區尼日爾三角洲地區最著名的城市。在2009年1月至4月期間，調查工具在其中一個三級中心的母親中進行了預測試，由經驗豐富的兒科醫生團隊進行了獨立評估，並在多中心研究開始前適當修改為一頁簡潔的文件，以方便管理(附加文件)1)．其中三名作者在各自的中心親自監督問卷的管理，並為問卷的理解和內容效度的最終構建做出了貢獻。采訪者向參與者，特別是不識字的人，清楚地解釋了醫學和其他術語。在95%置信區間允許20%的損耗後，所需的最小樣本量為380。這是根據Epi-Info 7.0 (CDC，亞特蘭大，美國)計算得出的，該研究是根據2006年全國人口普查數據進行的，來自相關當地研究的加權平均患病率為71.1% [19- - - - - -21］．

該研究設計獲得了尼日利亞拉各斯大學教學醫院(牽頭/協調機構)的倫理批準，該研究不涉及任何預防、診斷或治療幹預。根據《赫爾辛基宣言》[22]，隻有獲得知情同意的母親被納入研究。在每個中心的產前門診連續向前來就診的母親發放問卷。在這項研究中，“母親”一詞廣泛用於第一次做媽媽和已經有孩子的母親。問卷的第一部分包括受訪者的社會人口數據，如母親年齡、婚姻狀況、平權、種族、宗教、自己和配偶的教育程度、職業、居住類型(鄰裏影響的指標)和住房所有權(經濟地位的指標)。下一部分旨在評估母親的知識和信息來源，對NNJ的準確認識，對嚴重NNJ的潛在危險或並發症的了解，治療方式或偏好。考慮的潛在危險包括死亡或神經發育遲緩或殘疾，如運動缺陷、裏程碑延遲、智力遲鈍、語言缺陷或耳聾。第三部分試圖確定答辯人對患有黃疸的嬰兒的經驗，以及如果遇到患有黃疸的嬰兒所采取的行動以及未來可能采取的行動方針。

對三個中心受訪者的社會人口特征進行了概覽，並使用描述性統計進行了檢查。使用邏輯回歸模型來預測與四種主要結果顯著相關的因素。首先，我們在所有受訪者(n = 488)中檢驗了預測NNJ先驗知識的因素。其次，我們構建了三個獨立的模型，以確定對NNJ的準確識別、使用潛在有害物質進行自我治療以及在先前了解NNJ的女性中，因懷疑NNJ而未來去醫院就診的預測因素(n = 431)。如果提到了沿頭尾進展的眼睛和/或麵部和身體皮膚的黃色變色，則認為母親對NNJ的識別是準確的。雙尾p值等於或小於0.05被認為是顯著的。然而，模型的變量選擇並不局限於雙變量分析中具有顯著結果的變量，而是包括先前本地研究中與孕產婦尋求健康行為密切相關的變量[19- - - - - -21，23］．每個模型的關聯強度由調整後的優勢比(AOR)和相應的95%置信區間(CI)估計。用Hosmer-Lemeshow檢驗驗證模型校準或擬合優度。除樣本量計算外，所有統計分析均使用IBM SPSS Statistics for Windows, Version 20.0 (Armonk, NY: IBM Corp)。

受訪者特點

共有488名女性完成了來自三個中心的問卷調查，其中57名(11.7%)女性表示她們不知道NNJ。在對NNJ有一定了解的431名婦女中，85名(19.7%)在阿布賈，136名(31.6%)在拉各斯，210名(48.7%)在哈科特港。各地區受訪者中沒有或聽說過NNJ的女性比例見圖1．受訪者中不了解NNJ的女性比例在阿布賈最高(15.8%)，在拉各斯最低(7.5%)。具有NNJ先驗知識的三個地點的婦女的社會人口概況見表1．大多數受訪者年齡在20-35歲之間，已婚，有兩個或兩個以上的孩子，屬於三大部落之一(即豪薩、伊博和約魯巴)，信奉基督教，受過高等教育，住在獨立但出租的住宅中。

了解新生兒黃疸的受訪者特征

如表所示，在431名母親中，有249名(57.8%)將此信息歸因於衛生工作者(醫生或護士)2．雖然309名(71.7%)母親報告能夠識別NNJ，但這些母親中隻有87.4%(270/309)能夠準確識別NNJ，這在聲稱先前了解NNJ的母親中占62.6%。共有240名母親，77.7%的母親報告她們有能力識別NNJ, 55.7%的母親報告她們有NNJ的知識，認識到NNJ的影響包括喂養不良、易怒、異常哭泣、異常身體伸展或異常眼球運動。在所有有NNJ意識的母親中，314名(72.8%)母親認為NNJ的危險是死亡、殘疾或兩者兼有。很少(35例或8.1%)母親將NNJ歸因於感染、早產或ABO/Rh不相容。盡管絕大多數(91.9%)的母親計劃在醫院分娩，但超過一半(55.8%)的母親表示可能使用潛在有害的薄荷醇物質作為NNJ的治療或其他目的。

了解新生兒黃疸的母親尋求護理的做法

近30%的母親(n = 128)聲稱自己的嬰兒患有黃疸，衛生工作者最先發現約44.5% (n = 57)的受影響嬰兒患有黃疸(表2)3.)．70名(16.2%)母親住院是最常見的幹預措施，其次是38名(8.8%)母親接受陽光照射。盡管大多數(89.1%)母親報告受影響的嬰兒完全康複，但9名(7.0%)母親報告新生兒死亡，3名(2.3%)母親報告康複後有一些後遺症。大多數母親(70.3%或303/431)表示，如果再次遇到黃疸嬰兒，她們會尋求谘詢或住院治療。該組有96例(31.7%)嬰兒患有黃疸。有過嬰兒黃疸經曆的母親中，高達25%(32/128)可能不尋求醫院治療，約18%(51/128)表示陽光照射是NNJ的可能治療方法。大多數(62.5%或20/32)有過黃疸嬰兒經曆的母親將NNJ歸因於瘧疾/發燒，34.4%(11/32)沒有將NNJ歸因於任何特定原因。這組母親中四分之三(24/32)認為死亡和/或殘疾是NNJ的可能結果。

NNJ先驗知識和尋求護理實踐的預測因素

第一個回歸模型(表4)顯示，在所有受訪者中，有2個或2個以上孩子的母親更有可能事先了解NNJ (AOR:4.05;CI:1.75-9.36)，受過高等教育的人(AOR:1.91;CI:1.01-3.61)，以及居住在拉各斯的人(AOR:2.96;置信區間:1.10—-7.97)。第二個模型表明，多胎母親(AOR:2.38;CI:1.27-4.46)和受過高等教育的人(AOR:1.92;CI:1.21-3.05)也更有可能準確識別黃疸嬰兒。在第三個模型中，與非衛生工作者的朋友、鄰居或親屬相比，獲得NNJ信息來源的母親對患有黃疸的嬰兒使用潛在有害物質或療法的可能性要低40% (or:0.60;置信區間:0.39—-0.92)。最終模型還顯示，這組母親在未來更有可能為懷疑患有黃疸的嬰兒尋求醫院治療(OR:1.88; CI:1.20-2.95). Ethnicity, religion or residential type was not predictive of maternal knowledge of or experience with NNJ. Accurate recognition of NNJ, self-treatment and planned future hospital visit for NNJ were independent of the residential location of the mothers. No factor was also found to be predictive of mothers with prior experience of a jaundiced infant that may not seek hospital care for a future NNJ episode. Maternal age was not considered for inclusion into any of the models as almost 90% of the respondents were within a single age bracket. All models were satisfactorily calibrated as demonstrated by Hosmer-Lemeshow test results.

我們的研究建立在大量文獻證據的基礎上，通過探索孕婦適當尋求護理行為的關鍵途徑，研究了尼日利亞嚴重NNJ看似棘手但可避免的負擔[4，5，10- - - - - -21］．這也是在最近對該國兒科醫生進行的一項全國調查結果的背景下進行的，該調查強調了尼日利亞和類似發展中國家目前新生兒護理的全球兒童衛生優先事項中明顯遺漏了NNJ [24］．

這項研究表明，在三級醫院產前診所就診的婦女中，無論以前是否有過黃疸嬰兒的親身經曆，對NNJ的認識程度都很高。這與尼日利亞和其他發展中國家的類似研究結果一致，在這些研究中，婦女在分娩前對NNJ的認識從86-100%不等[19，20.，25]，交付後不久[26]，或在醫院接受新生兒護理時[21，27］．在我們的研究中，約37%的表示有NNJ意識的女性不太可能準確地識別出病情的發作。尼日利亞的一項研究報告稱，這組女性的自殺率高達43% [20.]，而其他的報告則低至23% [19，27］．多胎母親了解NNJ知識的可能性是第一次生育的母親的四倍，而受過高等教育的女性了解NNJ知識的可能性幾乎是未受過高等教育的女性的兩倍。多產產婦和受過高等教育的母親對NNJ的認識也與受影響嬰兒對NNJ的準確識別有關，尼日利亞和土耳其的可比研究結果證實了這一點[19，21，28］．居住在拉各斯的母親似乎擁有最大的優勢，因為她們聽說過NNJ的可能性幾乎是居住在阿布賈的母親的三倍。這可能是因為自1960年獨立以來，該市在1991年才將其作為聯邦首都的地位割讓給阿布賈，並且仍然是該國的金融/商業神經中心。然而，與拉各斯以外的母親相比，這些母親識別NNJ的可能性並沒有顯著提高，這表明地理位置對母親準確識別黃疸嬰兒的影響很小或沒有影響。雖然很高比例的母親也認識到NNJ的身體症狀，但任何女性群體中對NNJ的高度認識都不能被誤解為有能力認識到病情的發作或保證做出適當的尋求護理的決定。有必要在全國範圍內開展一場運動，以消除全國範圍內意識水平的差異。也許，最大的挑戰是向尼日利亞絕大多數目前不在醫院分娩的婦女傳播這種教育[16］．

令人深刻的是，許多母親仍然表示使用傳統的和可能有害的治療方法，而不考慮目前在保健機構分娩的計劃。這表明，這種做法的危險尚未在全國範圍內得到充分認識。事實上，有些母親可能認為，這些傳統療法是對醫院治療的補充，是"急救"。我們的研究表明，NNJ教育的質量和來源實際上可以解釋受影響母親的這種傾向或做法。從衛生工作者那裏獲得NNJ知識的母親明顯不太傾向於自我治療，更有可能為其黃疸嬰兒尋求醫院治療。因此，本研究和其他研究報告中觀察到的高認識水平也不能分散與非衛生工作者的NNJ教育來源相關的潛在風險的注意力。這一發現令人欣慰，因為一些專業衛生工作者被指責鼓勵或可能不勸阻將直接曬太陽作為治療NNJ的可能方法，NNJ在許多發展中國家仍然很常見[25，27，29，30.］．尼日利亞的一項研究報告稱，50.7%聲稱了解NNJ的母親表示，曬太陽是她們首選的治療方案[27］．另一項來自馬來西亞的調查顯示，83.1%來自不同種族的母親會為患黃疸的嬰兒曬太陽[25］．然而，有新的證據表明，使用有色薄膜的特別“過濾”陽光光療可能用於安全有效的NNJ治療，特別是在沒有(穩定)電力供應的資源有限的社區，以支持傳統的電力光療裝置[31］．這是對一名土著新生兒學家開創性努力的改進，他在初級衛生保健中心引入了“陽光光療床”，用於治療輕度NNJ [27，32］．

與之前的報告一樣，我們的研究表明，需要在分娩前對最脆弱的母親群體(特別是第一次做母親的和沒有接受過高等教育的母親)進行重點教育，以提高她們對嚴重NNJ危險因素的認識，準確發現其發病，避免有害療法，早期和適當幹預的好處。以及可能導致病例死亡或對幸存者及其家人造成終身不利影響的後果。事實上，即使在提供必要服務的地方，腦癱、耳聾、自閉症和癲癇等相關發育障礙的終身康複費用也遠遠超出了這些環境中的大多數家庭的承受能力。這一考慮本身就應推動各級保健服務的決策者采取必要的預防行動。盡管如此，促進母親適當求醫行為的努力必須得到支持和維持，為住院的母親提供有效治療，特別是在早期(<48小時)出院後，這種情況很常見。例如，有幾份報告指出，由於光療無效、可避免的換血以及缺乏可靠的實時膽紅素監測設備，即使在三級醫院，治療質量也很差[17，33，34］．這種情況有時削弱了一些衛生工作者積極推動醫院治療的決心和熱情，從而無意中助長了對“替代”傳統療法的求助，包括不加選擇地(錯誤地)使用抗生素，如Ampiclox®和慶大黴素。我們的研究還表明，大約四分之一以前有過黃疸嬰兒經驗的母親可能不會尋求醫院治療，而是將認為是NNJ的根本原因的瘧疾/發燒訴諸自我治療。我們無法為這組母親建立任何具體的社會人口學預測因素。

除了文化信仰和對醫院護理的不利看法可能產生的影響外，還不清楚為什麼產婦教育對了解和準確識別NNJ有重大影響，但對黃疸嬰兒求助於自我治療或計劃未來到醫院就診沒有影響。在此背景下，來自尼日利亞西南部一個中心的其他報告將高產婦教育與NNJ適當的求醫行為聯係起來[21］．此外，尼日利亞東南部的另一項研究發現，在接受過小學教育的母親和接受過高等教育的母親對NNJ治療的正確認識方麵，存在統計學上的顯著差異，但在接受過中等教育和高等教育的母親之間沒有發現顯著差異[27］．雖然進一步的研究仍然有助於充分了解為什麼以前有過黃疸嬰兒經曆的婦女會訴諸自我治療，而不會在同樣的情況下尋求醫院護理，但衛生工作者的產婦教育必須與改善醫院護理質量相輔。文獻記載了一些實用和低成本的方法，可使光療更有效，並易於在資源有限的環境中實施[5，35］．

這項以醫院為基礎的城市婦女研究的一些局限性值得注意。例如，盡管采用了多中心設計，但很難確定這項研究的發現在多大程度上可以推廣到整個國家，特別是農村人口。我們認識到，這項研究的參與者在麵對患有黃疸的嬰兒的生命病例時，未來采取的確切行動可能與本報告中提供的信息不同。本研究中使用的三個中心和地點也可能存在選擇偏差。盡管如此，這項研究的關鍵發現與先前來自尼日利亞的報告一致，並且超越了文化和宗教信仰。

尼日利亞母親普遍對NNJ有很高的認識，很大一部分人，特別是那些多胎或受過高等教育的母親，可能準確地識別出嬰兒的病情，並尋求醫院護理，這主要是由於專業衛生工作者提供的教育。盡管有NNJ的意識，一些母親，包括那些以前有過黃疸嬰兒經驗的母親，仍然可能訴諸於可能有害的療法進行自我治療。雖然有必要共同努力改善母親的求醫做法，但(從倫理上)醫院管理人員和服務提供者必須確保所有必要的設施都能最佳地發揮功能，以保護每個嬰兒免受嚴重NNJ的致命或終生並發症，如果母親做出正確決定，及時為其黃疸嬰兒尋求醫院護理。

作者非常感謝Tina Slusher(美國)和Samuel Olowe，兒科名譽教授(尼日利亞)對調查儀器的非常有用的評論。

資金

這項工作沒有得到任何作者的資助。

作者及隸屬關係

1. 尼日利亞拉各斯Surulere拉各斯大學教學醫院兒科

   Chinyere V Ezeaka & Ekanem N Ekure

2. 尼日利亞哈科特港大學哈科特港教學醫院兒科和兒童健康科

   迷迭香

3. 尼日利亞阿布賈國立醫院兒科部

   •瑪利亞Mukhtar-Yola

4. 健康開始倡議中心，尼日利亞拉各斯Ikoyi海豚莊園

   奧盧桑亞

相應的作者

對應到奧盧桑亞．

相互競爭的利益

作者宣稱他們之間沒有利益衝突。

作者的貢獻

CVE和NKE構思和設計了初步研究，形成了本研究中使用的調查儀器的基礎。最終儀器由BOO設計，並由CVE、MMY和ROU審查，他們還親自監督參與中心的數據收集。BOO分析了數據並起草了手稿。所有其他作者都嚴格審查了草案，閱讀並批準了最終的手稿。

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