實現保真的概念框架

背景

執行保真度指的是幹預措施或計劃按預期交付的程度。隻有通過理解和衡量幹預措施是否被忠實地實施，研究人員和從業人員才能更好地理解幹預措施是如何起作用的，為什麼起作用，以及可以在多大程度上改善結果。

討論

作者對現有的實現保真度概念進行了批判性的審查，並開發了一個新的概念框架來理解和測量過程。由此產生的理論框架需要實證研究的檢驗。

總結

實施保真度是影響研究可信度和效用的一個重要變量來源。這裏提出的概念框架提供了一種測量這一變量和理解其在幹預實施過程中的位置的方法。

實現的保真度是“……執行程序……按照程序開發人員的意圖”[1］．這種觀念有時也被稱為“正直”[1，2］．實施保真度是幹預措施與其預期結果之間關係的潛在調節因素。也就是說，它是一個可能影響這兩個變量之間關係的因素(即例如，幹預對結果的實際影響有多大。這是需要衡量實現保真度的主要原因之一。已經證明，實施幹預的保真度會影響幹預的成功程度[1- - - - - -5］．例如，兩項研究調查了幫助有心理健康問題的人就業的項目，發現在研究小組中，實施不力的項目的就業結果最弱[beplay体育相关新闻6，7］．同樣地，一項關於父母培訓計劃的研究發現，當該計劃以高保真度實施時，父母的養育行為顯著改善，但當實施保真度較低時，效果就差得多[8］．最近的其他研究也發現了類似的聯係[9，10］．

隻有通過對實施幹預的保真度進行適當評估，才能對幹預對結果的貢獻做出可行的評估，即，它對性能的影響。除非作出這樣的評估，否則無法確定缺乏影響是由於執行不力還是由於方案本身固有的不足，即所謂的第三類錯誤[11];全麵性的論題也論述了這一點[12］．同樣不清楚的是，如果發現一項幹預措施沒有得到充分執行，它所產生的任何積極結果是否會進一步得到改善。

因此，對幹預措施及其結果的初步研究，如果要辨別幹預措施的真正效果，就應包括對實施保真度的評估。此外，循證從業者還需要能夠理解和量化他們實施幹預的保真度。以證據為基礎的實踐假設幹預措施是完全按照其公布的細節來實施的。考慮到在現實世界而不是在實驗條件下實施幹預時存在更大的不一致可能性，這一點尤其重要。因此，以證據為基礎的實踐不僅需要主要研究人員提供關於如何實施幹預措施的信息，如果幹預措施的複製是完全可能的，它還需要一種評估方案是否實際按照設計者的意圖實施的手段。

類似的問題也影響到二次研究:初級研究通常缺乏關於實施保真度的數據，即所謂的“單薄”，這使得從事係統綜述和薈萃分析的人員無法衡量研究之間可能存在的異質性，其結果是數據可能被不適當地彙集或彙總[13，14］．因此，審查的內部有效性可能會受到不利影響，因此，研究的可信度和效用可能會受到質疑。幹預所達到的執行保真度也可以解釋為什麼一些研究產生了不同的結果，即使它們在其他方麵看起來都是一樣的。

總之，對實施保真度的評估很重要，因為這個變量不僅可以調節幹預措施與其結果之間的關係，而且還可以防止對幹預措施的有效性得出潛在的錯誤結論。它甚至可能有助於取得更好的結果。它可以讓初級研究人員有信心將結果歸因於幹預措施;循證從業人員可以確信他們正在正確地實施所選擇的幹預措施;二級研究人員在綜合研究時更有信心。這一切都需要一個框架來理解和衡量實現保真度的概念和過程。因此，本文的目標是批判性地回顧有關實施保真度的文獻，特別是在初級研究中——幹預措施的實施——並提出一個理解和評估這一概念的新框架。

實現保真度的概念化及其局限性

進行了搜索，以確定有關實現保真度的文獻，即.、實證研究、評論或理論作品。用“實施保真度”或“保真度”在“實施”、“實施”、“實施”等五個詞內搜索以下數據庫:應用社會科學索引和摘要、護理和聯合健康文獻累積索引(CINAHL)、國際社會科學書目、MEDLINE和社會科學引文索引。通過此搜索確定的相關研究也被掃描以尋找其他文獻。會議摘要和簡報提供了這一領域的另一個文獻來源。這種多方法搜索確定了一些討論實施保真度概念化的綜述，以及大量測量各種幹預措施實施的保真度的實證研究。本文主要集中於2002年至2007年發表的研究，因為存在2003年及之前的實現保真度文獻的主要綜述[1，2，4，5］．所有這些文獻的論點、局限性和發現都有助於本文提出的新框架的發展，並提供了如何評估框架的單個元素的示例。

概念框架:背景和理論基礎

實現保真度的概念目前在文獻中被描述和定義為需要測量的五個元素[1，2，4］．這些是:堅持幹預;暴露或劑量;交付質量;參與者的響應能力;還有課程分化。這裏與過程評估的概念有一定的重疊[15］．在實現保真度的概念中，堅持被定義為是否“一個程序服務或幹預是按照設計或編寫的方式交付的”[4］．劑量或暴露是指參與者接受的幹預量;換句話說，幹預的頻率和持續時間是否如設計者所規定的那樣充分[1，4］．例如，可能不是幹預的所有元素都交付了，或者交付的次數比要求的要少。本構成部分也可包括保險範圍，即是否所有應該參與幹預或從幹預中獲益的人都這樣做了。

授課質量被定義為“教師、誌願者或工作人員授課的方式”[4］．然而，它可能是一個比這更模糊的因素。對此的評估可能需要使用一個基準，在幹預措施設計者規定的範圍內或範圍之外;這一保真要素可能涉及使用“技術”來提供幹預……程序規定的“[4]，或應用課程之外的基準，即，“提供者在交付程序內容方麵接近理論理想的程度”[1］．如果存在這樣一個明確的基準，那麼可以將交付質量與依從性和劑量一起視為評估幹預保真度所需的三個離散方麵之一。然而，它也可能被視為幹預與實施幹預的保真度之間關係的調節者。這是迄今為止在文獻中根本沒有探討過的角色。例如，幹預措施可以實施，但實施得很糟糕;反過來，所實施的幹預所達到的保真度可能會受到不利影響。

參與者響應性衡量參與者對幹預的響應程度或參與程度。它涉及參與者或接受者對幹預的結果和相關性的判斷。從這個意義上說，評價文獻中所謂的“反應評價”可被認為是任何幹預措施評價的重要組成部分[16］．

程序區分，即第五個方麵，被定義為“識別不同組件或程序的獨特特征”，並識別“哪些元素…方案是必不可少的”，否則方案將無法取得預期效果[1］．盡管在文獻中被視為實現保真度的一個要素，但程序差異化實際上衡量的是與保真度不同的東西。它所關心的是確定那些對其成功至關重要的因素。這項工作是任何新幹預措施評估的重要組成部分。它能夠發現那些對結果產生影響的元素，以及某些元素是否多餘。這些所謂的“基本”要素可以通過調查幹預措施的設計者來發現，或者最好是通過“成分分析”來發現，評估幹預措施對結果的影響，並確定哪些成分影響最大[17］．因此，將這一內容描述為“確定一項幹預措施的基本組成部分”更為有用。這個過程也可能對實現的保真度有影響;例如，如果這些基本組成部分是最難實施的，那麼這就可以解釋為什麼幹預措施缺乏成功。

盡管同意實現保真度涉及這五個要素的測量，但回顧文獻就應該如何做到這一點提供了兩種截然不同的觀點。一方麵，有人認為這五個要素中的每一個都代表了衡量保真度的另一種方式，即，實施保真度可以通過依從性、劑量或交付質量等來衡量[4，5］．另一方麵，有人認為，所有五個要素都需要被衡量，以捕捉過程的“全麵”或“更完整的圖景”。即，評估需要測量依從性、劑量和給藥質量等[1，2］．然而，各種元素之間的關係遠比這種概念化所允許的要複雜得多。因此，本文提出了實現保真度的第三個新概念框架，它不僅提出了對所有這些元素的測量，而且與之前所有試圖理解這個概念的嚐試不同，它還澄清和解釋了每個元素的功能及其彼此之間的關係。這個新框架還引入了另外兩個元素:幹預複雜性和促進戰略。更廣泛的實施文獻向作者提出了幹預複雜性對實施保真度的潛在影響，特別是一項係統回顧，重點是識別創新在組織中擴散的促進因素和障礙，發現一個想法的複雜性對其采用構成了實質性障礙[18］．促進策略的潛在作用是由旨在評估具體幹預措施的實施保真度的研究提出的，這些幹預措施實施了優化保真度水平的策略。這些戰略包括提供手冊、準則、培訓、監測和反饋、能力建設和激勵措施[3.，6，8，17］．

提出了框架

表中列出了評估實現保真度的所有元素1，它們之間的關係顯示在圖中所示的框架中1．

圖中概述的框架1描述實現保真度的重要元素及其彼此之間的關係。對執行保真度的衡量就是對堅持度的衡量，即在多大程度上，那些負責提供幹預措施的人實際上堅持幹預措施，因為它的設計者概述。依從性包括內容、頻率、持續時間和覆蓋範圍的子類別(即劑量)。幹預的預期內容或頻率的實現程度是該幹預實現的保真度。達到的水平可能受到影響或影響，(即，調節)由某些其他變量:幹預複雜性，促進策略，交付質量和參與者響應。例如，參與者對幹預的熱情越低，幹預就越不可能得到適當和充分的實施。

圖中的折線1表明幹預及其結果之間的關係是實現保真度之外的，但實現的保真度可以影響這種關係。最後，對結果的分析可以確定那些對幹預至關重要的組成部分，如果幹預要達到預期的效果，就必須實施這些組成部分。這種評估反過來可以通過確定高執行保真度的最低要求來告知幹預的內容，即，實施幹預的基本組成部分。下麵的討論詳細描述了每個元素的功能，並通過研究中的例子強調。審核員之間的關係也被考慮在內。

概念框架:元素和關係

依從性

堅持本質上是實現保真度的底線測量。如果實施的幹預完全遵守設計者規定的內容、頻率、持續時間和覆蓋範圍，那麼保真度可以說是很高的。測量實施保真度是指評估實施過程的結果是否如其設計者所計劃的那樣有效地實現了幹預。

幹預的內容可以被視為幹預的“有效成分”;藥物、治療、技能或知識的幹預尋求傳遞給它的接受者。例如，“再婚家庭的婚姻與育兒”家長培訓計劃共分13期，每期均由訓練有素的教育工作者向家長提供具體教材[8］．該方案有若幹指定的組成部分，如技能鼓勵和紀律。這種幹預的實施是如此的逼真，即，對其模型的遵守程度進行評估，由訓練有素的編碼員使用會話錄像帶來對實施的幹預在內容方麵實際遵守規定模型的程度進行評分[8］．本研究使用的工具是執行保真度評級係統(FIMP)。由訓練有素的工作人員觀察提供幹預的人員，通常用於評估保真度[19，20.］．

依從性的子類別涉及正在進行的幹預的頻率、持續時間或覆蓋範圍，即，在現有文獻中更廣泛地定義為“劑量”。例如，一項暴力預防方案通過對工作人員進行訪談和調查，以確定幹預措施是否按照規定的頻率和時間實施，結果發現隻有一半多一點的案例達到了較高的實施保真度[3.］．同樣，在評估有藥物濫用問題的青少年住院治療計劃實施情況時，工作人員需要記錄青少年治療計劃提供服務的小時數，並將其與幹預模式規定的小時數進行比較[21］．實施的保真度相對較低，在幹預規定的活動上隻花了大約一半的所需時間。

因此，對幹預措施預定義組成部分的遵守程度的測量是可以量化的:評估幹預措施規定的內容已經交付了多少，頻率如何，持續了多長時間。然而，依從性可能並不需要實施幹預的每一個組成部分。如果隻實現模型的“基本”組件，幹預也可以成功地、有意義地實現。然而，問題仍然是如何確定什麼是必要的。一種可能的方法是進行靈敏度分析，或“組件分析”，使用來自同一幹預的不同研究的實現保真度數據和性能結果，以確定哪些組件或組件的組合是必不可少的，如果有的話，即如果幹預要取得預期的效果，這些都是先決條件。然而，如果不知道幹預措施的基本組成部分，那麼就需要對整個幹預措施保持忠誠。

確定這些基本組成部分還為確定對當地條件的適應性提供了餘地。在現實世界中，幹預並不總能得到充分實施。當地條件可能要求它具有靈活性和適應性。一些幹預措施的規格允許當地適應。即使他們沒有明確地這樣做，也可以進行局部調整，以提高幹預在當地環境中的適應性。事實上，支持適應的觀點意味著成功的幹預措施是那些適應當地需求的幹預措施[22］．然而，一些人認為，局部適應的情況很可能被誇大了，至少對於證據不一定支持的幹預而言是這樣。3.］．因此，中間立場是，隻要忠實於幹預措施的所謂“基本”要素，方案執行就可以靈活。缺乏這些因素將對幹預行動實現其目標的能力產生重大不利影響。事實上，如果沒有它們，就不能有意義地說幹預措施達到了很高的執行保真度。

版主

對幹預措施或其基本組成部分的高度堅持或忠誠是不容易實現的。有幾個因素可能影響或調節幹預實施的逼真程度。現在依次考慮這種關係的每個潛在調節者。

幹預的複雜性

對幹預措施的描述可以簡單或複雜，詳細或模糊。研究發現，與模糊的幹預措施相比，詳細或具體的幹預措施更有可能以高保真度實施。例如，一項針對全科醫生(全科醫生)的指導方針的研究發現，詳細而明確的建議獲得采納的可能性幾乎是模糊和不具體建議的兩倍[23］．一組研究人員評估了這些指南的特異性，並通過全科醫生的自我報告評估了他們的接受程度。以同樣的方式，人們發現，與結構不佳的幹預措施相比，計劃良好的幹預措施(其中所有關鍵組成部分都已提前確定)能產生更高的依從性水平[1，5］．特異性增強粘附性。

也有證據表明，簡單幹預比複雜幹預更容易實現高保真度[1］．這可能是因為當模型簡單時，“響應障礙”更少[18］．複雜的幹預措施在執行過程中有更大的變化空間，因此更容易受到一個或多個組成部分未按應有方式實施的影響。這導致一些方麵呼籲改進複雜幹預措施的記錄和報告，以查明和解決實施過程中可能存在的異質性[13，14，24］．總的來說，研究表明，簡單而具體的幹預措施比過於複雜或模糊的幹預措施更有可能以高保真度實施。因此，幹預措施描述的全麵性和性質可能會影響方案在實施時成功遵守規定細節的程度。

促進策略

支持策略可用於優化和標準化實現保真度，即，以確保每個人都接受相同的培訓和支持，目的是使幹預措施的實施盡可能統一[25］．這些策略包括提供手冊、指導方針、培訓以及對實施幹預的人員進行監測和反饋。

一些評估實施過程的研究監測了幹預措施正確實施的程度，然後將這些結果反饋給提供幹預措施的人。一項測量髖部骨折女性鍛煉計劃保真度的研究采用了幹預措施設計者的直接觀察來監測實際實施的幹預措施，然後向鍛煉教練提供反饋[21］．通過這種方式，解決和糾正了節目原定內容的偏差，達到了較高的保真度。

因此，這些策略，就像幹預措施描述的性質一樣，可能會潛在地調節實現的保真度:通過監測、反饋和培訓，幫助實施的工作越多，實現的潛在保真度水平就越高。這種策略在優化保真度和標準化正在實施的措施方麵的作用，可以說在複雜幹預措施中更為重要，這些幹預措施可能是多方麵的，因此更容易受到實施變化的影響[24］．雖然一些研究聲稱，某些促進策略的提供對幹預的實施有積極影響，但這些說法並非實證研究的結果[13］．然而，目前還沒有研究測量這些策略對實施保真度的調節作用。

更多的促進戰略並不一定意味著更好的執行。簡單的幹預可能隻需要很少的培訓或指導，就可以達到較高的執行保真度。相比之下，複雜的幹預可能需要廣泛的支持策略。因此，有一個充分性的問題，這可能是由促進策略和幹預措施描述的複雜性之間的關係決定的。下麵將更全麵地討論這些潛在調節因子之間的關係。實證研究尚未證明，促進策略是否確實能影響幹預實施的好壞，但這肯定應被視為實施保真度的潛在調節因素。

交付質量

交付質量是幹預與實施的保真度之間關係的一個明顯的潛在調節因素。它涉及幹預是否以一種適合實現預期目標的方式進行。如果幹預的內容傳達得不好，那麼這可能會影響到全麵實施的程度。在評估保真度的研究中，為提供幹預措施的人員提供廣泛的培訓、材料和支持是對需要努力優化所評估的幹預措施的交付質量的含蓄承認[3.，26- - - - - -28］．同樣，質量保證或改進策略，例如向提供幹預措施的人員提供持續監測和反饋，更明確地承認交付質量的重要性及其對實施保真度的潛在調節作用[28，29］．

一項有關家長培訓計劃實施情況的研究，將教學質素納入其“執行度評分係統”[8］．這包括由訓練有素的觀察員進行評估，以確定家長培訓師是否按照幹預措施的要求同時應用了口頭和積極的教學策略。該量表規定，“過度依賴語言教學可能導致較低的分數”。訓練有素的觀察員也被用於評估由美國教師提供的生活技能培訓項目的內容和過程保真度，包括交付質量[19］．然而，這些研究並沒有將交付質量作為實現保真度的調節因素進行分析，而是將其作為保真度的一個離散方麵進行分析。

參與者的響應能力

如果參與者認為幹預與他們無關，那麼他們的不參與可能是幹預失敗或覆蓋率低的主要原因，因此實施保真度可能較低。這一觀點——對一種新的幹預措施的接受程度取決於接受它的人對它的接受程度——與羅傑斯的創新擴散理論相呼應。30.］．因此，在任何檢查實現保真度的過程中，參與者的響應性都可能是一個重要的調節因素。例如，研究發現社區長者的處方藥物幹預措施的執行保真度可能較低，因為這些病人故意不遵守他們的處方方案[31- - - - - -33］．這種故意不服從的原因包括藥物令人不快的副作用，以及由於治療隻是預防性的或症狀隻是輕微的，所以患者感覺不太傾向於服從[31- - - - - -33］．在一項以學校為本的健康促進幹預措施的研究中，教師報告說，如果他們覺得學生沒有反應或不感興趣，他們就不會實施幹預措施的某些部分[34］．

事實上，實施保真度調節所涵蓋的參與者不僅包括接受幹預的個人，還包括對幹預負責的人。例如，對學校預防藥物濫用和促進健康計劃相關因素的研究發現，教師對幹預措施本身的信念，例如他們是否喜歡，以及他們自己所接受的培訓和支持，都與他們對幹預措施的堅持程度有關[34，35］．換句話說，當負責提供幹預措施的人對幹預措施充滿熱情時，執行的保真度就會更高。該組織在更廣泛的範圍內也可能影響那些進行新幹預的人的反應。如果一個以高級管理人員為代表的組織不致力於幹預，那麼個人的反應能力也可能受到影響[2］．這是所有組織變革文獻的一個關鍵方麵[36］．

自我報告是評估所有參與者對幹預的反應性的最常用方法[30.- - - - - -34，37］．這個評估可以涉及到幾個方麵。它可以評估參與者在多大程度上完全接受幹預所要求的責任[38]，即他們認為幹預在多大程度上有用[26]以及更廣泛地說，引入幹預措施的環境反應如何，即所謂的“治療環境”，這可能不利於參與者的有利反應[21］．在研究參與者反應性的這些維度時，參與者使用日誌和日曆來記錄和報告他們對正在實施的幹預的反應。參與者的反應甚至可能超越態度而達到實際行動，例如，衡量一個“治療是否……明白……個人進行相關的治療. . . .技能及策略”[29］．在這個意義上，“製定”可被視為參與者反應的一個潛在要素[25］．

版主之間的關係

這些版主不一定是離散的元素。兩個或多個審核員之間可能存在工作關係。一個明顯的例子是，提供關於如何實施幹預的培訓和指導方針可能對實際實施幹預的質量產生直接影響(這可能反過來影響實施幹預的保真度)。如果提供的培訓數量少，那麼最終交付的質量可能會很差。促進戰略也可能影響參與者的反應能力:提供激勵措施可使提供者和參與者更易於接受或對新的幹預措施作出反應。傳遞的質量也可能以同樣的方式起作用:傳遞良好的幹預可能會使參與者更加熱情和投入。因此，一個主持人可能會預測另一個主持人。

然而，如上所述，這些關係比大量促進策略產生高質量交付的簡單相關性或小激勵產生有限參與者響應性所述的關係要複雜得多。一個原因是幹預複雜性的調節作用:簡單的幹預可能不需要太多的培訓或指導來實現高質量的交付或參與者響應。少量的訓練就足夠了。換句話說，審核員之間可能存在互動效應，即當一個因素的影響依賴於另一個因素的水平時。參與者也可能因為其他因素而對新的幹預措施充滿熱情，而不考慮激勵或其他策略。

因此，這些調節者的相互作用可能進一步影響幹預與實施幹預的保真度之間的關係。

測量

我們的框架的含義是，任何評估都必須衡量上述影響執行保真度的所有因素，如幹預的複雜性和促進戰略的充分性。它還需要衡量參與者對提議和實施的幹預措施的響應性或接受性。除了少數測量交付質量或參與者響應度的研究之外[8，20.，38]，大多數實現保真度研究隻關注幾乎完全由堅持決定的保真度評分[3.，6- - - - - -8，21，22，27- - - - - -29，38，39］．此外，該研究很少報告高實現保真度[8，29，40］．實際上，它往往達不到理想狀態，有時甚至很差，但隻有通過測量上述調節因子，才能理解低執行或不充分執行的潛在解釋。隻有查明和控製可能妨礙執行的障礙，才能解決這些問題並實現更高的執行。

實現高實施保真度是複製原始研究取得的幹預成功的最佳方法之一。成功的循證實踐受到很多因素的製約[41]，實現保真度就是其中之一。本文為實現保真度提供了一個比迄今為止提出的更完整的概念框架，並解釋了為什麼以及如何評估實現保真度。該框架是多方麵的，包括幹預和實施。依從性與幹預的內容和劑量有關，即在這個問題上，幹預的內容——它的“有效成分”——是否被參與者接受的頻率和時間都達到了應有的水平。然而，完全堅持的程度，即如促進策略、交付質量和參與者的響應度等，可能會影響交付過程的因素。

這種概念化為研究人員提供了實施研究的潛在框架。根據這一框架監測實施保真度，可以更好地評估幹預措施對結果的實際影響。反過來，由此產生的研究的可信度和實用性也會相應提高。它還為循證從業者提供了在實施研究中描述的幹預措施時發揮作用的過程和因素的指南。然而，在這個問題上還需要更多的研究。需要實證研究來測試框架本身，並闡明這裏包含的組件的調節影響。

NHS服務交付和組織研究與發展計劃為這項工作提供資金，作為人力資源管理措施有效性和可靠性項目的一部分。我們也要感謝裁判員對原始提交的寶貴意見。

作者及隸屬關係

1. 英國謝菲爾德大學健康與相關研究學院(ScHARR)

   克裏斯托弗·卡羅爾和安德魯·布斯

2. 謝菲爾德大學工作心理學研究所，英國謝菲爾德

   馬爾科姆·帕特森，斯蒂芬·伍德，喬·裏克和沙希·巴蘭

相應的作者

對應到克裏斯托弗•卡羅爾．

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有相互競爭的利益。

作者的貢獻

CC起草了論文;CC, MP和SW負責論文的智力內容。所有作者都同意了最終的手稿。

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