促進衛生服務研究成果的實踐:促進實施科學的統一框架

背景

許多在衛生服務研究中被認為有效的幹預措施，未能在多種情況下轉化為有意義的患者護理結果。衛生服務研究人員認識到，不僅需要對總結性成果進行評估，還需要對形成性成果進行評估，以評估在特定環境中實施工作的有效性、延長可持續性和促進向其他環境傳播的程度。許多實施理論的發表有助於促進有效的實施。然而，它們在包含在個別理論中的結構上有相當多的重疊，而對理論的比較表明，每個理論都缺少包含在其他理論中的重要結構。此外，術語和定義在不同的理論之間並不一致。我們描述了實施研究綜合框架(CFIR)，它提供了一個總體類型，以促進實施理論的發展，並在多個環境中驗證什麼在哪裏和為什麼有效。

方法

我們使用滾雪球抽樣方法來確定已發表的理論，並根據對實現的影響的概念或經驗支持的強度、定義的一致性、與我們自己的發現的一致性以及測量的潛力來評估這些理論。我們結合了已經發表的理論中具有不同標簽但在定義上冗餘或重疊的結構，並分析了合並了基本概念的結構。

結果

CFIR由五個主要領域組成:幹預特征、外部環境、內部環境、參與個體的特征和實施過程。確定了與幹預相關的8個構念(如.，證據強度和質量)，4個構念與外部環境相關(如.、患者需求和資源)，確定了12個與內部設置相關的結構(如.、文化、領導敬業度)，5個構念與個人特征相關，8個構念與過程相關(如.、計劃、評估和反思)。我們給出了每個構造的顯式定義。

結論

CFIR提供了一種實用結構，通過包含、鞏固和統一已發布的實現理論中的關鍵構造，來接近現實世界中構造的複雜、交互、多層次和短暫狀態。它可以用於指導形成性評價，並建立跨多種研究和設置的實施知識庫。

許多在衛生服務研究中被認為有效的幹預措施，未能在多種情況下轉化為有意義的患者護理結果。事實上，一些估計表明，三分之二的組織實施變革的努力都失敗了[1］．實施障礙可能出現在醫療保健提供的多個級別:患者級別、提供者團隊或團體級別、組織級別或市場/政策級別[2］．研究人員必須認識到，不僅需要評估最終終點健康結果，而且需要進行形成性評估，以評估實施在特定環境下的有效程度，以優化幹預效益，延長該環境下幹預的可持續性，並促進研究結果在其他環境中的傳播[3.］．衛生服務研究人員日益認識到實施科學的關鍵作用[4］．例如，美國退伍軍人健康管理局(VHA)在1998年建立了質量增強研究計劃(QUERI)，以“係統地[實施]……”臨床研究結果及循證建議納入常規臨床實踐' [5，6國家衛生研究所服務提供和組織方案的建立是為了"…促進……的吸收和應用。在英國的政策和實踐中的證據。

許多促進有效實施的實施理論在文獻中已經被描述，但有不同的術語和定義。對理論的比較顯示出相當多的重疊，但每個理論都缺少一個或多個包含在其他理論中的關鍵結構。一個綜合的框架可以整合在廣泛的已經發表的理論中發現的結構，可以促進識別和理解無數潛在相關的結構，以及它們如何在特定的上下文中應用。因此，我們的目標是建立實施研究的統一框架(CFIR)，該框架由已發表的實施理論的常見構造組成。我們描述了一個理論框架，它包含，而不是取代，與實施科學相關的現有研究的重要和有意義的貢獻。

CFIR是“元理論”——它包括從現有理論的綜合中構建的結構，不描述相互關係、特定的生態水平或特定的假設。許多現有的理論提出了“什麼有效”，但需要更多的研究來了解什麼有效，在哪裏有效以及為什麼有效。7］．CFIR提供了一個總體性的類型學——一個結構列表，以促進理論發展和驗證在多種環境下什麼在哪裏和為什麼有效。研究人員可以從CFIR中選擇與他們特定的研究設置最相關的結構，並使用這些結構來指導實施環境的診斷評估，評估實施進展，並幫助解釋研究研究或質量改進計劃的發現。CFIR將通過提供一致的分類法、術語和定義來幫助推進實現科學，在此基礎上可以建立跨越多個上下文的發現知識庫。

開發一個全麵的框架比簡單地結合現有理論的結構更具挑戰性。我們仔細審閱了CFIR第一稿中與已發表理論相關的術語和結構。在標準化術語的過程中，我們結合了一些跨理論的結構，同時分離和描述了其他的定義，以開發可以在實施研究研究中容易操作的定義。

我們尋找理論(我們使用理論這個術語統稱為已發布的模型、理論和框架)，以促進將研究結果轉化為實踐，主要是在醫療保健部門。格林哈爾希等該報告綜合了13個研究領域的近500個已發表資源，最終形成了“考慮衛生服務提供和組織中創新的擴散、傳播和實施的決定因素的概念模型”[8這就是我們CFIR的起點。我們使用滾雪球抽樣方法，通過從事實施研究和引用Greenhalgh理論的同事來識別新的文章等的綜合，或已在多項已發表的衛生服務研究(如.、促進衛生服務研究實施行動(PARiHS)框架[9])。我們包括了在同行評議期刊上發表的有關傳播、創新、組織變革、實施、知識翻譯和研究吸收的理論(Fixsen是一個例外)等.由於其範圍和深度[10])。我們沒有包括實踐模型，如慢性護理模型(CCM)，因為它描述的是護理交付係統，而不是實現模型[11］．CFIR可用於指導針對CCM特定組成部分的幹預措施的實施。

除了少數例外，我們將我們的回顧局限於基於文獻綜合或作為大型研究的一部分而發展的理論。我們對實現理論的搜索並非窮盡，但我們確實達到了“主題飽和”:我們回顧的最後七個模型沒有產生新的結構，盡管一些描述略有改變，增加了一些見解。我們希望隨著研究人員使用CFIR並對知識庫做出貢獻，CFIR將繼續發展。

CFIR是一個框架，它反映了一種“……特定科學界的專業共識。它代表著該社區成員所共享的一整套信仰、價值觀和技術……[並且]不需要指明關係的方向或確定關鍵假設的[12］．

注意最後的子句是很重要的:CFIR指定了一般領域中被認為會影響(積極的或消極的，如指定的)實現的結構的列表，但沒有指定這些結構之間的交互。CFIR確實提供了一個實用的結構組織，在此基礎上，假設變化和相互作用的具體機製的理論可以得到發展和實證檢驗。

表格1列出了我們回顧的納入CFIR的理論。格林哈爾希等的合成(8]是在詳盡綜合了大量文獻的基礎上發展起來的，包括Van de Ven、Rogers、Damanpour等人的基礎工作。這些工作是CFIR的重要基礎，盡管沒有在表中明確列出1．根據影響實施的文獻中概念性或證據支持的強度，定義的高度一致性，與我們自己的經驗的一致性，以及作為措施的操作化潛力，選擇納入的構念。

基本的定義

實現、上下文和設置是被廣泛使用的概念，但在文獻中有不一致的定義和用法;因此，我們給出了每種方法的工作定義。實現是一組過程，目的是使幹預措施在組織內得到使用[13];它是一種手段，通過它一種幹預被吸收到一個組織。實施是組織決定采取幹預措施和常規使用幹預措施之間的關鍵關口;在此期間，目標利益相關者在使用幹預措施方麵變得越來越熟練、一致和堅定[14］．

實施，就其本質而言，是一個與發生的環境交織在一起的社會過程[15］．上下文由一係列主動交互變量組成，它不僅僅是實現的背景[16］．對於實施研究，“環境”是圍繞特定實施工作的一組環境或獨特因素。環境因素的例子包括提供者對支持使用肥胖臨床提醒的證據的看法，關於如何將該提醒整合到當地電子病曆的地方和國家政策，以及參與實施工作的個人的特征。支持幹預和實施的理論[17也有助於語境。在本文中，我們使用語境這個術語來表示這種廣泛的情況和特征。“環境”包括實施所處的環境特征。文獻中的大多數實施理論都使用了語境這個術語，既指上文所述的廣義語境，也指具體的環境。

CFIR概述

CFIR包括五個主要領域(幹預、內部和外部環境、參與的個人和完成實施的過程)。這些領域以豐富而複雜的方式相互作用，影響實現的有效性。20多年前，彼德吉雷和惠普就強調了幹預內容、環境(內部和外部環境)和實施過程的基本互動維度[18］．這一基本結構也得到PARiHS框架的呼應，該框架描述了證據、背景和促進三個關鍵領域[9］．Fixsen,等．強調對實施的多層次影響，從外部影響者到組織和核心實施過程組成部分，其中包括指導和培訓未來實踐者的個人和實踐者本身的中心作用[10］．

CFIR的第一個主要領域與對特定組織實施的幹預的特征有關。如果不適應，幹預措施通常會在環境中變得不適合，會受到幹預措施影響的個人會抵製，需要一個積極的過程來讓個人參與進來，以完成實施。幹預通常是複雜和多方麵的，有許多相互作用的組件。幹預措施可被概念化為具有“核心成分”(幹預措施的基本和不可或缺的要素)和“可適應的外圍”(與幹預措施及其實施的組織相關的可適應的要素、結構和係統)[8，10］．例如，一個檢查肥胖的臨床提醒會在適當的時間為適當的病人在電腦屏幕上彈出提示。這一特性是幹預措施的核心部分。同樣重要的是，幹預措施的適應性外圍允許它在不破壞幹預措施完整性的情況下根據環境進行修改。例如，根據個別診所的工作流程，臨床提醒可能會在護士病例經理對患者進行評估時彈出，或在初級保健提供者對患者進行評估時彈出。外圍的組件可以通過共同進化/共同適應的方式修改為特定的設置，反之亦然[19，20.］．

CFIR中的下兩個域是內部設置和外部設置。外部環境的變化往往通過內部環境的變化而影響實施[21］．一般來說，外部環境包括組織所處的經濟、政治和社會環境，內部環境包括實施過程將通過的結構、政治和文化環境的特征[22］．然而，內部和外部設置之間的界限並不總是清晰的，界麵是動態的，有時是不穩定的。考慮“入”或“出”的具體因素將取決於實施工作的環境。例如，在一項研究中，外圍診所可能是外部環境的一部分，但在另一項研究中可能是內部環境的一部分。內部設置可以由緊密或鬆散耦合的實體組成(如.鬆散的附屬醫療中心和外圍的承包診所或衛生係統內緊密結合的服務線);有形和無形的結構特征、網絡和通信、文化、氣候和準備都相互關聯並影響實施。

CFIR的第四個主要領域是參與幹預和/或實施過程的個人。個人機構;他們做出選擇，可以對他人施加權力和影響，其實施結果可預測或不可預測。個人是文化、組織、專業和個人心態、規範、利益和從屬關係的載體。格林哈爾希等．描述個人的重要作用[8]:

“人們不是被動接受創新的人。而……他們尋求創新、嚐試創新、評估創新、發現(或未能發現)創新的意義、對它們產生(積極或消極的)感受、挑戰它們、擔心它們、抱怨它們、“繞過”它們、獲得經驗、修改它們以適應特定任務，並試圖改進或重新設計它們——通常是通過與其他用戶對話來實現的。

許多關於個體變化的理論已經發表[23]，但很少有人做研究來了解個人和他們工作的組織之間的動態相互作用，以及這種相互作用如何影響個人或組織的行為變化。最近一項綜合76項使用行為改變的社會認知理論的研究發現，計劃行為理論(TPB)模型是解釋衛生專業人員的意圖和預測臨床行為最常使用的模型。總體而言，城市規劃局成功解釋了31%的行為差異[24］．作者建議，需要“特別注意”來更好地定義(和理解)行為表現的背景。Frambach和Schillewaert的多層次框架是獨一無二的，它通過將個人行為變化整合到組織變化的背景中，明確承認了變化的多層次本質[25］．內部設置中的個人包括目標用戶和其他受影響的個人。

第五個主要領域是實施過程。成功的實施通常需要一個積極的改變過程，目的是實現個人和組織層麵對幹預的使用。個人可以積極推動實施過程，可能來自內部或外部環境(如.、本地冠軍、外部變革推動者)。實現過程可能是一係列相互關聯的子過程，這些子過程不一定是按順序發生的。組織內的多個層級經常同時進行相關的過程[22］．這些子過程可能是正式計劃的，也可能是自發的;意識或潛意識;無論是線性的還是非線性的，但理想情況下，它們都麵向同一個大致方向:有效的實現。

總之，CFIR的總體結構支持通過形成性評估探索實施過程中可能遇到的基本因素[3.，26］．額外的文件1包含一個圖形，直觀地描述了五個相互關聯的主要域。使用五個主要領域作為初始組織結構(即.、幹預、外部和內部環境、參與的個體和過程)，我們映射了Greenhalgh中描述的大量構想，等的概念模型和表中所列的18個附加理論1到CFIR中的構造。

CFIR結構的詳細描述

一些構念出現在CFIR (如在我們回顧的19個理論中，有10個理論中出現了可用的資源)，而其他理論則得到了較少的支持(如在19個理論中，幹預成本隻出現在5個理論中)。額外的文件2提供一個表，其中列出每個已發表的理論以及每個理論中包含的結構。額外的文件3.提供一個列出每個構造的快速參考表以及一個簡短的定義。額外的文件4提供每個構造的詳細原理。

對大多數構念的評價依賴於個人的感知。例如，外部專家小組將一項幹預措施評定為支持其使用的“黃金標準”證據水平是一回事。接收組織中的利益相關者可能對同樣的證據有完全不同的看法。正是在當地環境中社會建構的後一種看法，將影響執行效力。因此，設計形成性評價是很重要的，要仔細考慮如何引出、構建和解釋調查結果，以反映個人和他們的組織的看法，而不僅僅是外部研究人員或專家的看法或判斷。

幹預的特點

幹預源

主要利益相關者對幹預措施是由外部或內部製定的看法[8］．幹預措施可以在內部作為一個好主意、問題的解決方案或其他基層努力而製定，也可以由外部實體(如.、供應商或研究小組)[8］．來源的合法性也可能影響執行。

證據強度和質量

利益相關者對證據的質量和有效性的看法支持幹預將獲得預期結果的信念。證據的來源可能包括已發表的文獻、指南、同事的軼事故事、競爭對手的信息、患者的經驗、當地試點的結果和其他來源[9，27］．

相對優勢

利益相關者對實施幹預措施相對於替代解決方案的優勢的看法[28］．

適應性

為滿足當地需求，對幹預措施進行調整、調整、改進或改造的程度。適應性依賴於對幹預措施的“核心組件”(幹預措施本身的基本和不可或缺的元素)與“適應性外圍”(與幹預措施及其實施的組織相關的適應性元素、結構和係統)的定義[8，10，如概述部分所述。可進行組件分析，以識別核心組件與可適應的外圍組件[29]，但往往隻有經過一段時間的試錯才能辨別出這種區別，因為幹預措施的傳播範圍更廣，並適應了各種不同的環境[26］．既需要在多個環境中實現完整和一致的實現，又需要為本地站點提供根據需要調整幹預措施的靈活性，兩者之間的緊張關係是真實存在的，必須得到平衡，這是一個不小的挑戰[30.］．

Trialability

在組織中小規模測試幹預措施的能力[8]，並在有必要時能夠逆轉進程(撤銷實現)[31］．試驗能力是計劃-行動-研究-行動質量改進循環的一個關鍵特征，它允許用戶找到加強協調的方法，以管理相互依賴性[32］．試點允許個人和團體積累經驗和專業知識，並有時間反思和測試幹預措施[33]，可用性測試(由工作人員和患者進行)促進幹預措施的成功適應[31］．

複雜性

感知到的實施困難，反映在持續時間、範圍、激進性、破壞性、中心性以及實施所需步驟的複雜性和數量[8，23］．激進的幹預措施需要重大的重新定位和非常規過程，以在組織的活動中產生根本變化，並反映出與現有做法的明顯背離[8］．確定複雜性的一種方法是評估“長度”(使用或實現幹預的連續子過程或步驟的數量)和“廣度”(在決策點提出的選擇的數量)[34］．隨著幹預措施所針對的潛在目標組織單位(團隊、診所、部門)或人員類型(提供者、患者、管理者)數量的增加，複雜性也會增加[34]，以及幹預會在多大程度上改變中心工作流程[23］．

設計質量和包裝

幹預措施的捆綁、呈現和組裝方式的卓越表現[35］．

成本

幹預成本和與實施幹預相關的成本，包括投資、供應和機會成本。將這個結構與可用資源(內部設置的一部分，如下)區分開來是很重要的。在許多情況下，成本難以計算，而現有資源可能對執行有更直接的影響。

外設置

患者需求和資源

組織準確了解患者需求的程度，以及滿足這些需求的障礙和促進因素，並確定其優先級。顯然，改善患者的健康和福祉是所有醫療保健實體的使命，許多人呼籲組織更加以患者為中心[21］．以患者為中心的組織更有可能有效地實施變革[36］．許多研究吸收或實施的理論都承認考慮患者特征的重要性[31，33，37]，對患者需求和資源的考慮必須是任何旨在改善患者預後的實施的組成部分[21］．PRISM描述了可以幫助指導評估患者在組織流程和決策中心的程度的六個要素:提供患者選擇，解決患者障礙，項目要素之間的無縫過渡，複雜性和成本最小化，患者對服務和訪問程度和收到反饋的高滿意度[31］．

世界主義

一個組織與其他外部組織的聯係程度。支持和促進員工的跨界角色的組織更有可能迅速實施新做法[8］．組織中個人的集體關係網絡代表了組織的社會資本[38］．社會資本是用來描述這些關係的質量和程度的一個術語，包括共享願景和信息共享的維度。社會資本的一個組成部分是組織外部人員或群體之間的外部橋梁[8］．

來自同輩的壓力

實施幹預的模仿或競爭壓力，通常是因為大多數或其他關鍵同行或競爭組織已經實施了幹預或在追求競爭優勢。“同行”可以指任何與組織有某種親近感或在組織內某種程度上有競爭關係的外部實體(如. .競爭對手在市場上，其他醫院在網絡上)。實施的壓力對於後期采用的組織來說尤其大[39］．

外部政策和激勵措施

廣義結構，包括傳播幹預措施的外部戰略，包括政策和法規(政府或其他中央實體)、外部授權、建議和指南、績效薪酬、合作夥伴以及公開或基準報告[26］．

內部設置

在描述與內部設定相關的許多構念時，固有的複雜性是在概念化這些構念影響和相互作用的無數層次時所固有的挑戰。很少有係統的研究來了解構造如何應用於組織中的不同級別，構造是否同樣應用於所有級別，以及哪個構造在哪個級別最重要。

結構特點

一個組織的社會架構、年齡、成熟度和規模。社會架構描述了如何將大量的人聚集到更小的群體中並進行分化，以及如何協調這些分化群體的獨立行動，以生產出整體的產品或服務[40］．總的來說，結構特征是定量的度量，在大多數情況下，已經為它們開發了測量儀器和方法。Damenpour基於醫療保健部門以外的23項研究，對許多結構性決定因素進行了元分析[41］．職能分化是內部的勞動分工，專業人員的聯盟形成不同的單位。單位或部門的數量代表了組織中知識的多樣性。更穩定的團隊是(成員能夠在團隊中停留足夠的時間;低營業額)，實施就更有可能成功[42］．行政強度(管理者與總員工的比例)與創新呈正相關[41］．集中化(決策自主權的集中)已被證明與創新呈負相關[41]，但也被發現呈正相關或負相關，這取決於幹預的階段(初始階段與實施階段)[43］．規模、年齡、成熟度和專業化程度(組織產品或服務的利基或市場的獨特性)也會影響實施[8］．

網絡和通訊

社會網絡的性質和質量，組織內部正式和非正式交流的性質和質量。對組織變革的研究已經超越了組織結構的簡化措施，越來越多地包含了網絡和通信在實施變革幹預中所起的複雜作用[44］．個人、單位、服務和層級之間的聯係可能是強的或弱的，正式的或非正式的，有形的或無形的。社會資本描述了關係的質量和範圍，包括共享願景和信息共享的維度。社會資本的一個組成部分是同一組織內個人的內部聯係[8］．複雜性理論認為個體之間的關係可能比個體屬性更重要[45]，建立這些關係可以積極影響實施[46］．這些關係可體現為建立一種有助於提高實施效率的“團隊精神”或“社區意識”[42］．

不管一個組織在結構上是如何組織的，跨組織溝通的重要性是顯而易見的。在美國醫院中，溝通失敗與大多數哨點事件有關[47］．高質量的正式溝通有助於有效實施[48］．讓員工感到受歡迎(良好的融合)、同事間的協作、同事間和跨層級的公開反饋和審查、明確的使命和目標溝通、員工之間的凝聚力和非正式溝通質量，這些都有助於有效實施[48］．

文化

特定組織的準則、價值及基本假設[49］．大多數變更工作都針對組織中可見的、大部分是客觀的方麵，包括工作任務、結構和行為。對於如此多的這些計劃失敗的一個解釋集中在未能改變不太具體的組織假設、思維或文化[50］．

一些研究者對文化的定義相對狹窄，而另一些研究者則把幾乎所有與內心環境相關的建構都納入其中。在下一節中，我們將強調“氣候”的概念。和“文化”一樣，氣候的定義也不一致。文化和氣候有時可以在不同的研究中互換，這取決於所使用的定義。51］．最近的一項研究發現，組織氛圍有54種不同的定義[49同樣，文化也有許多定義[51］．文化通常被認為是相對穩定的、社會建構的和潛意識的[51］．CFIR讚同後一種觀點，並將氣候區分為主要無形的、總體文化的局部的、更具體的表現形式[49］．氣候是一種現象，在不同的團隊或單位之間可能會發生變化，而且與文化相比，隨著時間的推移，氣候通常不太穩定。

實現氣候

對改變的吸收能力，參與個體對幹預的共同接受能力[8，以及該幹預措施的使用在多大程度上“在組織內部得到獎勵、支持和期望”[14］．氣候可通過切實和相對容易獲得的手段進行評估，如政策、程序和獎勵製度[49］．六個子結構有助於幹預的積極實施氣候:變化的張力、兼容性、相對優先級、組織激勵和獎勵、目標和反饋以及學習氣候。

1. 1.

   變革的壓力:利益相關者認為當前形勢不可容忍或需要變革的程度[8，48］．

2. 2.

   相容性:相關個人對幹預措施的意義和價值之間的切實契合程度，這些與個人自身的規範、價值、感知的風險和需求的契合程度，以及幹預措施與現有工作流程和係統的契合程度[8，14］．個體越能感知到他們賦予幹預的意義與上層管理人員傳達的意義之間的一致性，實施就越可能有效。例如，醫療服務提供者可能會將幹預視為對其自主權的威脅，而領導的動機則是對更好的患者結果的承諾。

3. 3.

   相對優先級:個人對組織內實施的重要性的共同看法[14，31，35］．

4. 4.

   組織的激勵和獎勵:外在的激勵，如目標分享獎勵、績效考核、晉升和加薪，以及無形的激勵，如提升地位或尊重[35，52］．

5. 5.

   目標和反饋:明確傳達目標、采取行動、反饋給員工的程度，以及反饋與目標的一致性[34，48，53］．慢性護理模式強調依賴多種評估和反饋方法的重要性，包括臨床、績效和經濟評估和經驗[11］．

6. 6.

   學習氛圍:領導者表達自己的錯誤，需要團隊成員的幫助和投入的氛圍;團隊成員認為他們是變更過程中必不可少的、有價值的、有知識的夥伴;個人在嚐試新方法時心理上感到安全;並且有足夠的時間和空間進行反思和評估(一般來說，不隻是在單一的實現中)[14，35，54］．這些相互關聯的實踐和信念支持並促進員工和組織技能的發展、學習和成長，以最大限度地提高組織對新知識和新方法的吸收能力[8］．定量測量工具可用於測量組織的“學習”能力[55］．

實施準備:組織承諾實施幹預決策的有形和直接指標，包括三個子結構(領導參與、可用資源、獲取信息和知識)。在文獻中，實施準備與實施氣候是有區別的，因為它包含了組織對實施幹預的決定的具體有形和直接的承諾指標。額外的文件4為實現環境和實現準備的子結構的組合和分組提供了更多的討論和基本原理。

1. 1.

   領導參與:領導和管理者的承諾、參與和責任[35，53]與實現。術語“領導”可以指組織中任何級別的領導，包括執行領導、中層管理、一線主管和團隊領導，他們對實施有直接或間接的影響。組織承諾的一個重要方麵是管理的耐心(著眼於長遠而非短期)，以便留出時間來應對通常不可避免的生產力下降，直到幹預措施到位。35］．

2. 2.

   可用資源:用於實施和進行中的業務的資源水平，包括資金、培訓、教育、物理空間和時間[8，28，42，48，56，57］．

3. 3.

   獲取信息和知識:容易獲得有關幹預措施和如何將其納入工作任務的可消化的信息和知識[8］．信息和知識包括所有來源，如專家、其他有經驗的工作人員、培訓、文件和電腦化信息係統。

個人的特點

對於個人與所在組織之間的動態相互作用以及這種相互作用如何影響個人或組織的行為變化，幾乎沒有進行過研究。從根本上說，組織是由個人組成的。然而，在描述個體特征時，分析水平的問題尤其明顯。雖然這裏描述的特征必須在個人級別進行度量，但這些度量可能在分析中最適當地聚合到團隊或單元或服務級別。進行分析的水平是由研究背景決定的。例如，VanDeusen Lukas，等．在個人層麵測量知識和技能，然後在他們對影響門診幹預實施的因素的研究中，將這一測量結果彙總到團隊層麵[58］．組織變革始於個人行為的改變。個體對改變行為的認知和信念以及做出改變的自我效能水平已經被廣泛研究，是個體改變理論中最常見的兩種個體測量方法[23］．CFIR包括這兩個構念，以及個人對組織的認同和其他個人屬性。

關於幹預的知識和信念

個體對幹預行為的態度和價值，以及對與幹預行為相關的事實、真理和原則的熟悉程度。使用幹預措施的技能主要是一種認知功能，它依賴於充分的操作知識以及采用幹預措施的基本原則或基本原理的知識[59］．對幹預措施的積極使用可以表現為對幹預措施的積極情感反應。通常情況下，基於個人經驗從同伴那裏獲得的主觀意見更容易獲得，也更有說服力，這些意見有助於激發積極性。59］．當然，反過來也是正確的，通常會產生積極或消極的阻力[60］．人們對新行為的積極或消極評價會增強改變的意願，這是實際改變的前兆[61］．

自我效能感

個人對自己執行行動方針以實現實施目標的能力的信念[62］．自我效能是大多數個人行為改變理論的重要組成部分[63］．自我效能依賴於在特定情境下執行特定行動的能力。一個人對他或她為實現目標而做出改變的能力越有信心，他的自我效能感就越高。自我效能感高的個體更有可能做出接受幹預的決定，甚至在麵臨障礙時也表現出堅持使用。

個體變化階段

描述個人所處的階段，當他或她向熟練地、熱情地和持續地使用幹預進展時[23，35］．使用的具體階段將取決於研究中使用的基礎模型。普羅查斯卡的跨理論模型將這些階段描述為預先思考、沉思、準備和行動與維持[64］．羅傑斯的擴散理論描述了五個階段[59］．Grol等．基於文獻的綜合，描述一個包含十個子階段的五階段模型[23］．

個人對組織的認同

一個廣義的構念，涉及到個人如何感知組織，以及他們對組織的關係和承諾程度。這些屬性可能會影響員工充分參與推行工作或使用幹預措施的意願[65，66］．這些措施在醫療保健領域研究得很少，但在評估實施領導者對實施工作的影響(在下麵的過程中描述)時可能特別重要。組織公民行為的特征是個人對組織認同的接受程度，以及是否因為他們與組織聯係在一起，而願意付出額外的努力，稱讚組織，並在組織中承擔風險[67，68］．組織公平是指個人對組織中分配公平和程序公平的感知[65］．情緒耗竭是一種持續的情緒和身體耗竭或精疲力竭的狀態[69]，並可能阻礙個人幫助或發起變革的能力和精力，從而對實施工作產生負麵影響[70］．醫療保健研究和質量機構最近發布了一份確定某項實施是否會成功的指南，其中包括個人對他們是否認為組織可以做得更好的看法、對工作是否做得有效的信念以及是否存在作為實施潛在障礙的不平等等問題。71］．組織社會環境測量，由Glisson開發等.，包括與心理氣候(對工作環境心理影響的感知)和工作態度(工作滿意度和組織承諾)有關的構想[72］．

其他個人屬性

這是一個廣泛的結構，包括其他個人特征。諸如對歧義的容忍度、智力能力、動機、價值觀、能力、能力、創新等特質[25,任期25]，學習風格沒有得到實施研究人員的足夠重視[8］．

過程

我們描述了在組織變更模型中常見的實施過程的四個基本活動:計劃、參與、執行、反映和評估。這些活動可以通過正式或非正式的方式完成，例如，通過基層變革的努力。它們可以以任何順序完成，通常以螺旋式、時斷時續或增量的方式實現[73];如，使用計劃-做-研究-行動的方法進行增量測試[74］．在整個實現過程中，每個活動都可以被重新訪問、擴展、改進和重新評估。

規劃

預先製定的行為方案或方法和實施幹預的任務的程度以及這些方案或方法的質量。規劃的基本目標是設計一套行動方針，通過建設當地集體和個別使用幹預措施的能力，促進有效實施[26］．計劃中的具體步驟將基於用於促進組織和個人層麵變革的基本理論或模型[23］．例如，醫療改善研究所[74，75), Grol等．［76，格裏森和舍恩瓦爾德[77]都描述了可據此製定實施計劃的全麵實施方法。然而，這些理論規定了不同的活動集，因為它們是在不同的背景下發展起來的——盡管也存在共性。Grol等．列出14種在社會或組織環境中改變行為的不同理論體係[23),而埃斯塔布魯克等．列出18種不同的組織創新模式[78］．因此，計劃的具體內容將根據用於指導執行的理論或模式而有所不同。實施計劃可以通過以下五個因素指導規劃的程度來進行評估:考慮利益相關者的需求和觀點;策略是為適當的子群體量身定製的(如.，按專業、人口、文化、組織屬性劃分);確定並使用適當的風格、意象和隱喻來傳遞信息和教育;確定和使用適當的溝通渠道;采用嚴格的監測和評估方法跟蹤實現目標和裏程碑的進展情況[8，59];策略是用來簡化執行的。後一個步驟可能包括演練計劃(模擬或練習會議)，讓團隊成員在正式使用幹預之前學習如何使用幹預。42]，運行試驗，讓用戶測試程序，獲得信心，建立心理安全環境[42]，或采取增量方法，將幹預措施分解為可逐步實現的可管理部分[41］．計劃可以是正式的，也可以是非正式的，但應該考慮所有突出的上下文因素——包括可修改的和不可修改的。可以為不可改變的因素製定變通辦法，可以設計策略來改變可被修改的因素(如，增加涉眾對幹預措施的認識)。

引人入勝的

通過社會營銷、教育、角色示範、培訓和其他類似活動的綜合策略，吸引和吸引適當的個人參與幹預措施的實施和使用。讓負責實施幹預措施的團隊成員參與進來(或成為“第一批用戶”)是實施過程中經常被忽視的一部分[79］．至關重要的是，對早期成員進行仔細和深思熟慮的挑選，或允許其自然崛起[42，79，尤其是“實施領導者”和“冠軍”。如果早期用戶和領導者與預期用戶具有同質性(類似的社會經濟、專業、教育和文化背景)，個體將更有可能采取幹預措施[8］．可以通過評估這些領導人的出席或缺席來評估他們的影響力(如，實現工作是否有一個明確的擁護者?)，他們是如何被引入的(如.，任命的，自願的)，他們在組織中的角色(正式和/或非正式的角色)，以及他們在執行中的角色。傳遞影響的一種方式是角色建模[80］．我們已經確定了四種類型的實施領導者。在文獻中，角色的術語和定義差異很大。本節的其餘部分給出了它們的標準定義:

1. 1.

   意見領袖:組織中對其同事在實施幹預方麵的態度和信念具有正式或非正式影響的個人[8，59］．人們普遍認為意見領袖有兩種不同的類型，專家和同行。專家意見領袖通過其權威和地位發揮影響力[8］．同行意見領袖通過其代表性和可信性發揮影響力[8］．

2. 2.

   正式任命的內部實施領導者:從組織內部正式任命負責實施幹預措施的個人，如協調者、項目經理、團隊領導或其他類似的角色。這些領導者可能有也可能沒有明確的時間來完成任務。執行是“工作的一部分”。

3. 3.

   支持者:“致力於支持、營銷和‘推動實現’的個人”[81，克服幹預可能在組織中引起的冷漠或抵製。冠軍的一個顯著特征是，他們願意冒非正式地位和聲譽的風險，因為他們非常相信幹預。82］．擁護者與意見領袖的主要區別在於，擁護者在實施過程中積極地將自己與支持幹預聯係起來。有句古老的諺語說，幹預行動‘要麼找到冠軍，要麼死掉’。83］．

4. 4.

   外部變革推動者:與外部實體有關聯的個人，他們正式影響或促進幹預決策朝著理想的方向發展。他們通常在與組織變革科學相關的技術領域或被引入組織的技術方麵接受專業培訓。該角色包括可能正在實施多地點幹預研究的外部研究人員和其他正式任命的外部實體(與組織相關或不相關)的個人;如公司或地區辦事處的協調人或聘請的顧問。

執行

按計劃執行或完成執行。實施計劃的執行可能是有機的，沒有明顯的或正式的計劃，這使得執行很難評估。執行的質量可包括執行工作對計劃的行動方針的忠實程度[29]、實施的強度(質量和深度)[84]、完成任務的及時性、主要參與人員的參與程度(如.，實施領導者)在實施過程中。

反映和評價

對實施進度和質量進行定量和定性的反饋，同時定期對個人和團隊的進度和經驗進行彙報。將這個過程結構與上麵描述的內在設定下的目標和反饋結構區分開來是很重要的。這裏的重點是與實現工作具體相關的。評估包括傳統形式的反饋，如報告、圖表、定性反饋和成功的軼事故事[63］．目標應是具體的、可衡量的、可實現的、相關的和及時的(SMART規則)[71］．在文獻中很少注意到群體和個人反思的需要和價值。在實施前、實施中和實施後，花時間進行反思或彙報，是促進共同學習和改進的一種方法[42］．

過程理論可以用來指導應該如何計劃、組織和安排實施，而影響理論可以用來製定關於實施活動將如何促進期望的變化的假設[23CFIR是一個實用的元理論框架，它對幹預、內部和外部環境、個人和實施過程相關的具體結構進行了全麵的分類，可以用來補充這些理論。例如，CFIR補充了Pronovost和約翰霍普金斯大學質量與安全研究小組的同事發表的過程理論，用於將科學證據大規模轉化為實踐，包括四個主要步驟[80］．這個過程理論的第二步是確定阻礙執行的地方障礙，但不具體說明這些障礙可能是什麼;CFIR提供了一個要考慮的結構列表。RE-AIM框架用於指導在影響範圍、有效性、采用、實施和維持(可持續性)方麵對幹預措施進行全麵評估[85］．CFIR打開“I”(實現)組件的“黑匣子”。

CFIR中描述的結構為理解實現提供了初步的基礎。實施研究人員應該評估每個結構的顯著性，為他們的研究仔細調整和操作定義(特別注意有時結構之間模糊的邊界)，辨別每個應該評估和定義的水平(如.、個人、團隊、單位、診所、醫療中心、區域)決定如何測量和評估，並意識到測量和評估發生的時間點，同時承認這些上下文因素的每一個狀態的短暫性。每個決策和基本原理都應該與與每個結構相關的發現一起被記錄下來。

Van Deusen Lukas和他的同事所做的一項研究就說明了識別構建應用的不同層次的重要性，他們發現“臨床團隊知識和技能”與有效實施相關[58］．他們通過調查單個員工來評估團隊知識和技能，然後在預測模型中作為一個分析單元聚合到團隊級別。他們的最終模型在係統(外部政策和激勵)、設施(管理支持)和團隊(知識和技能)層麵發現了重要的環境因素。隨著研究結果在不同的研究環境中積累成知識，實施研究人員將更多地了解什麼在哪裏和為什麼有效，並能夠更好地預測不同環境中的實施效果。

CFIR可用於指導形成性評價。孟德爾等的傳播框架描述了幹預研究或項目評估中的三個評估階段(能力/需求評估、實施/過程評估和結果/影響評估)[26) (Stetler也描述了類似的階段等．［3.作為診斷分析、以實施和進展為重點的評價和解釋性評價)。在實施之前，要進行能力和需求評估，從參與實施的個人和組織的角度確定實施的潛在障礙和促進因素。CFIR提供了一個可收集數據的顯式定義的結構列表。然而，CFIR並不適用於所有問題，這一點很重要。在定義和可操作性方麵，每個結構都有自己的“成熟度”級別，這一長串的結構可以很快地阻礙評估。相反，應該在研究或評估的背景下，對每個結構進行戰略評估，以確定那些將是最有成效的研究[17]或適當地使幹預適應環境所必需的。例如，在目前的一項實施研究中，我們正在評估旨在改善糖尿病患者血壓管理的幹預措施的益處。在實施之前，我們選擇了突出的結構來指導我們的能力/需求評估，揭示了站點之間的差異。這些信息被用來指導幹預措施的調整，並為每個地點製定實施計劃。適應的一個簡單例子是不同研究地點為患者獲取血壓袖帶的協議的差異。

在實施過程中，必須監測未預料到的影響(障礙或促進因素)的進展情況以及實現實施目標的進展情況。在我們的血壓管理研究中，來自我們實施前評估的基線結果使我們密切監測幹預藥劑師是否能夠持續和及時地獲取他們與患者接觸所需的信息(獲取信息和知識)。我們發現，在幹預過程中，一個站點上運行緩慢的軟件幹擾了臨床藥師在遇到患者時與患者有效溝通的能力，我們能夠促成及時的解決方案。實施前評估使我們能夠在實施過程中有針對性地收集實時數據，以跟蹤關鍵的實施過程，從而在問題威脅到幹預措施的可行性之前解決問題。發現被映射到特定的CFIR結構(例如，信息和知識的訪問)

在Mendel等人的模型中描述的第三種類型的評價是結果和影響評價。實施後，CFIR可用於指導探索哪些因素影響實施以及實施如何影響幹預措施績效的問題。例如，CFIR可用於評估內部環境(如領導參與)的變化，這是實施有效實施過程中經常發生的共同演變的結果[20.］．在所有三個評估階段，CFIR提供了一個框架，通過該框架，可以理解在特定上下文中實現的動態、多層次和短暫性，並跨上下文中組織和交流結果。

在宏觀層麵上，CFIR可用於組織和促進研究成果、研究和設置的綜合[26使用清晰一致的語言和術語，這將進一步促進理論的發展。研究報告試驗綜合標準(CONSORT)試驗庫項目的目的是通過捕獲研究設計、執行細節和隨機臨床試驗的結果，以一種促進多項研究結果綜合的形式，為臨床試驗做到這一點[86］．最近發布的卓越質量改進報告標準(SQUIRE)指南旨在通過標準化這些研究結果的報告方式，促進實施和質量改進研究的知識建設。SQUIRE指南考慮了CONSORT指南中缺失但對實施研究至關重要的兩個基本考慮因素:“反身性”和設置[15］．指南建議作者指定，“……如何確定和描述當地護理環境中被認為最有可能影響相關場所的變化/改善的因素' [15］．CFIR中包含的結構可以用於在研究中更一致地解釋這些元素。

對CFIR的效用和有效性的最終判斷，可以通過對三個問題的長期綜合回答來判斷[12]:

1. 1.

   術語和語言是否一致?

2. 2.

   CFIR是否促進了跨背景和跨時間研究的結果比較?

3. 3.

   CFIR是否促進了新的理論發展?

如果這三個問題的答案都是肯定的，那麼我們就走上了正確的道路。

CFIR為確定對實施的潛在影響和組織研究結果提供了實用結構。它包含、鞏固、標準化和統一了其他已發表的實現理論中顯示的與實現相關的結構。CFIR可用於指導幹預措施的形成性評估，並提供一個組織框架，用於綜合和構建跨多種環境下什麼在哪裏起作用的知識。我們建議CFIR作為一種看遠的方法;一個路線圖，讓你對實現的複雜性有了更豐富的理解，以及確保有效實現的更可預測的方法。

我們非常感謝Cheryl Stetler、Jane Banaszak-Holl和Carol VanDeusen Lukas對早期草稿提出的深思熟慮的意見。他們的評論和對話有助於加強該文件。此外，審稿人在評論中反映出的深刻見解也大大加強了論文的說服力。

作者和聯係

1. 臨床管理研究HSR&D中心，弗吉尼亞州安娜堡醫療保健係統(11H)， 2215富勒路，安娜堡，48105，美國密歇根州

   勞拉J Damschroder，羅莎琳德E基思和朱莉C Lowery

2. VA hsd質量改進研究中心(14W)， Louis Stokes Cleveland DVAMC, 10701 East Blvd, OH, 44106, USA

   大衛·C·阿倫和蘇珊·R·基爾什

3. 密歇根大學公共衛生學院健康管理和政策，109 S.天文台(M3507 SPH II)，密歇根州安娜堡，48109-2029，美國

   傑弗瑞的亞曆山大

相應的作者

對應到勞拉·J Damschroder．

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

作者的貢獻

LJD和JCL構思了這篇論文。LJD起草了本文的初始形式和所有修訂版本。所有其他作者(JCL, REK, DCA, SRK, JAA)對概念框架做出了重大貢獻，並閱讀和修改了草案。所有作者閱讀並批準了最終稿件。

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再版和權限