數據
摘要
介紹
雖然酒精定價政策減少酒精相關健康危害的證據確鑿，而且增加酒精稅是世衛組織的“最合買”幹預措施，但缺乏比較替代性稅收和價格政策備選方案對健康影響的規模和在整個社會中的分布的研究。本研究的目的是測試四種常見的酒精稅收和定價策略對健康不平等的影響是否不同。
方法與發現
以英國2014/2015年為背景，建立計量流行病學模型。在現行稅收基礎上實施的四種定價策略被平衡起來，使全國範圍內與酒精相關的總死亡率降低4.3%:現行稅收增加，在現行英國製度下，所有產品關稅增加13.4%;基於價值的稅，即根據產品價格征收4.0%的從價稅;力量稅，每英國酒精單位(= 8克乙醇)征收0.22英鎊的體積稅;最低單位定價，即每單位0.50英鎊的最低價格門檻，低於這個價格就不能銷售酒精。模型輸入的計算結合了來自酒精購買和消費的代表性家庭調查數據、43種酒精歸因疾病的行政和醫療數據，以及公布的價格彈性和相對風險函數。結果是年人均消費量、消費支出和酒精相關死亡。不確定性通過部分概率敏感性分析(PSA)和情景分析進行評估。
定價策略因影響如何在人群中分布而有所不同，從公共衛生的角度來看，常規/體力職業的重度飲酒者是一個關鍵群體，因為他們飲酒對健康的危害風險最大。基於力量的稅收和最低單位定價將對常規/體力職業飲酒者的死亡率產生更大的影響(特別是對酗酒者，其中估計的政策對死亡率的影響如下:當前稅收增加- 3.2%;價值稅，−2.9%;基於實力的稅收，−6.1%;最低單位價格，−7.8%)，對專業/管理職業飲酒者的影響較小(對於酗酒者:當前稅收增加，−1.3%;價值稅，- 1.4%;基於實力的稅收，+0.2%;最低單價，+0.8%)。PSA結果顯示，常規/人工增稅的平均影響略大(當前增稅，−3.6%[95%不確定區間(UI)−6.1%，−0.6%];價值稅，−3.3% [UI−5.1%，−1.7%]; strength-based tax, −7.5% [UI −13.7%, −3.9%]; minimum unit pricing, −10.3% [UI −10.3%, −7.0%]) and professional/managerial occupation groups (current tax increase, −1.8% [UI −4.7%, +1.6%]; value-based tax, −1.9% [UI −3.6%, +0.4%]; strength-based tax, −0.8% [UI −6.9%, +4.0%]; minimum unit pricing, −0.7% [UI −5.6%, +3.6%]). Impacts of price changes on moderate drinkers were small regardless of income or socioeconomic group. Analysis of uncertainty shows that the relative effectiveness of the four policies is fairly stable, although uncertainty in the absolute scale of effects exists. Volumetric taxation and minimum unit pricing consistently outperform increasing the current tax or adding an ad valorem tax in terms of reducing mortality among the heaviest drinkers and reducing alcohol-related health inequalities (e.g., in the routine/manual occupation group, volumetric taxation reduces deaths more than increasing the current tax in 26 out of 30 probabilistic runs, minimum unit pricing reduces deaths more than volumetric tax in 21 out of 30 runs, and minimum unit pricing reduces deaths more than increasing the current tax in 30 out of 30 runs). Study limitations include reducing model complexity by not considering a largely ineffective ban on below-tax alcohol sales, special duty rates covering only small shares of the market, and the impact of tax fraud or retailer non-compliance with minimum unit prices.
編者總結
背景
曆史上人們一直喝含酒精的飲料。然而，有害酒精消費目前每年造成約270萬人死亡，是世界範圍內心髒病、肝病和許多其他健康問題的主要風險因素。它還影響到飲酒者周圍人的福祉和健康，包括在家庭內部以及通過與酒精有關的犯罪和道路交通事故。與大多數產品一樣，酒精的價格影響著人們購買和消費的數量。酒精的可負擔性是酒精消費的一個重要驅動因素，在包括英國和美國在內的許多國家，酒精價格沒有跟上通貨膨脹和收入增長的步伐。酒稅具有提高稅收和調節酒價的雙重功能。不同的國家采用不同的針對酒精的稅收結構，包括按飲料數量、價值或酒精含量征稅。一些國家還采取了額外的價格控製措施，防止銷售非常便宜的酒精。
為什麼要做這項研究?
盡管研究表明，稅收或其他定價政策導致的酒精價格上漲減少了酒精消費和酒精相關危害，但人們對替代性稅收和價格政策選擇如何影響整個社會酒精相關健康影響的規模和分布知之甚少。這一點很重要，因為社會地位和/或收入較低的人受到酒精相關疾病的影響不成比例。因此，減少酒精危害的有效公共衛生政策可能有助於減少健康方麵的社會差距(健康不平等)，這是富裕國家人口健康政策的一個主要目標。
研究人員做了什麼，發現了什麼?
在這裏，研究人員使用謝菲爾德酒精政策模型(SAPM)調查了2014/2015年英格蘭四種常見的酒精稅收和價格政策對健康不平等的影響。SAPM是一種確定性數學模擬模型，用於估計價格變化如何影響個人水平的酒精消費，以及消費變化如何影響與43種酒精相關疾病(發病率)、死亡(死亡率)和經濟成本。研究人員使用SAPM來模擬將英國對所有酒精產品的現有關稅提高13.4%(當前稅收增加)，根據產品價格征收4%的稅(基於價值或從價稅)，引入每酒精單位0.22英鎊的稅(基於強度或從價稅)，或設置每酒精單位0.50英鎊的最低價格門檻(最低單位定價)的影響。選擇不同政策導致的價格上漲模型的幅度，以導致相同的總體人口範圍內與酒精相關的死亡率下降4.3%。值得注意的是，無論收入/社會經濟群體如何，政策變化對適度飲酒者的影響都很小。然而，在重度飲酒者中，四項政策的影響在人群中的分布是不同的。在最低社會經濟群體(酒精使用危害風險最大的人群群體)的重度飲酒者中，目前的增稅對死亡率的估計影響為- 3.2%(即，酒精相關死亡人數減少3.2%)，基於價值的稅收對死亡率的影響為- 2.9%，基於力量的稅收為- 6.1%，最低單位定價為- 7.8%。在社會經濟地位最高的酗酒者群體中，相應的死亡率影響分別為- 1.3%、- 1.4%、+0.2%和+0.8%。
這些發現意味著什麼?
與任何政策建模一樣，這些發現的準確性取決於證據基礎、納入模型的數據質量以及所使用的假設。本文分析的局限性包括，由於缺乏證據，研究人員沒有研究任何避稅的影響，這在不同的政策之間可能會有所不同。研究結果表明，在英格蘭(也可能在其他國家)，引入以力量為基礎的稅收或最低單位定價，比提高現行稅率或引入以價值為基礎的稅收，更能減少酗酒者之間的健康不平等。也就是說，針對廉價、高強度酒精的兩項政策選擇，在減少健康不平等方麵，可能比基於價值的稅收和增加目前英國的稅收表現更好。因此，雖然這些政策在消費和支出方麵可能被認為是“倒退的”(即對窮人的影響大於對富人的影響)，但同時它們也是“進步的”，因為它們減少了保健不平等。最後，這些發現表明，最低單位定價和基於力量的稅收，與測試的其他兩種選擇不同，將針對有害飲酒，而不會不必要地懲罰適量飲酒的低收入人群。
額外的信息
此資源列表包含在設備上查看PDF或通過本文的在線版本時可以訪問的鏈接http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1001963。
- 世界衛生組織提供了詳細的信息酒精，包括有害使用酒精情況介紹;它的《2014年酒精與健康全球現狀報告》提供關於酒精使用對健康和政策對策的影響的國家信息;它的減少有害使用酒精全球戰略包括有關定價政策的信息;的全球酒精與健康信息係統提供有關酒精控製政策的進一步信息
- 的美國國家酒精濫用和酒精中毒研究所有關於酒精及其對健康的影響;它提供了互動的工作表幫助人們評估他們的飲酒習慣，並決定是否以及如何做出改變
- 美國疾病控製和預防中心提供了以下信息酒精與公眾健康還有一份關於防止過度飲酒
- 英國國家健康服務選擇網站提供了詳細的信息飲酒和酒精，包括有關的資料飲酒過量的風險計算酒精攝入量的工具，以及個人故事
- EuroCare是歐洲致力於預防和減少與酒精有關的危害的非政府公共衛生和社會組織的聯盟;它提供了以下信息歐盟的酒精稅
- 英國酒精研究所倡導在決策中使用科學證據，以減少與酒精有關的危害，並就酒精政策問題編寫易於獲取的簡報
- MedlinePlus提供了許多其他資源的鏈接酒精
- 有關謝菲爾德酒精政策模型是可用的
- 英國首席醫療官擬議的新酒精指南是可用的
引用:劉建軍，劉建軍，劉建軍，劉建軍。(2016)我國酒精稅與價格政策對健康不平等的影響:一個數學模型研究。科學通報醫學13(2):e1001963。https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001963
學術編輯器:Sanjay Basu，斯坦福大學，美國
收到:2015年4月30日;接受:2016年1月15日;發表:2016年2月23日
版權:©2016 Meier et al。這是一篇開放獲取的文章，在知識共享署名許可，允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，前提是要注明原作者和來源。
數據可用性:S1數據給出其他研究人員如何訪問每個底層數據源的詳細信息。作者不是數據的所有者，因此其他研究人員也需要向數據所有者注冊或聯係數據所有者。
資助:SAPM v3的開發由醫學研究理事會/經濟和社會研究理事會聯合撥款G1000043資助(PSM是首席研究員;AB研究員;JH、YM、AKA和CA是研究人員，他們的工資部分來自該基金)。JH、AKA和CA的工資也由國家衛生研究所公共衛生研究學院方案補助金和醫學研究理事會補助金MR/K023195/1支助。資助者在研究設計、數據收集和分析、發表決定或手稿準備方麵沒有任何作用。
利益衝突:作者宣稱不存在競爭利益。原始數據創建者、存款人、版權持有人或數據收集的資助者以及英國數據檔案館不對本報告中描述的數據的分析或解釋承擔任何責任。英國生活費用和食品調查以及英格蘭健康調查是英國王室版權材料。
縮寫:ABV:按體積計算的酒精;HSE，英格蘭健康調查;LCF，生活成本和食品調查;PSA，概率敏感性分析;謝菲爾德酒精政策模型;UI:不確定區間;增值稅，即增值稅
介紹
有害飲酒是一個重大的公共衛生問題，估計在全球造成270萬人死亡，它與高血壓、吸煙、空氣汙染和不健康飲食一起，被列為造成全球疾病負擔的五大主要因素之一[1]。據估計，在高收入和中等收入國家，酒精造成的經濟成本占國內生產總值的1%以上[2]。由酒精引起的疾病負擔也存在很大的社會梯度，因此它不成比例地集中在處境不利的群體中。因此，減少酒精危害的最有效的公共政策可能是減少健康方麵持續和日益擴大的差距，這是發達國家人口健康政策的一個主要目標[3.，4]。
酒類價格上漲與消費減少之間的聯係[5- - - - - -7]，與酒精有關的死亡率[8]和醫療費用[9，10都是很成熟的。因此，世界衛生組織(世衛組織)建議將酒精稅作為解決與酒精有關的疾病的最具成本效益的選擇之一[10]。在答複世衛組織2010年調查的167個國家中，有154個國家征收了某種形式的酒稅[11]，盡管這些稅的計算方法在不同的國家和州之間有明顯的不同。國際上單獨或聯合使用三種主要的稅收結構:(1)從價稅(與產品價值成比例)，是96個國家酒精稅的一個組成部分;(2)體積稅(基於產品強度/乙醇含量)，這是50個國家的稅收組成部分;(3)單一稅(基於產品體積)，這是41個國家的稅收組成部分[11]。稅收結構的例子見箱1。
一些國家除了征稅外，還采取或正在考慮采取其他以價格為基礎的酒精控製措施。特別是，在加拿大和俄羅斯聯邦的部分地區實施了以酒精含量為基礎的最低價格(或最低價格)，低於該價格的產品無法銷售，愛爾蘭、英國、瑞士、新西蘭和澳大利亞也提出了這一建議。
酒精定價政策對不同社會經濟群體的不同影響及其對健康不平等的影響對政治和法律辯論都非常重要。從政治上講，酒精行業和政策反對者認為，酒精稅和最低定價“懲罰”了低收入的適度飲酒者，因此是倒退的，目標不明確。12]。從法律角度來看，不同的基於價格的公共衛生幹預措施在包括衛生不平等在內的各種結果中的相對有效性是歐洲法律中的一個關鍵問題。《歐洲聯盟羅馬條約》允許新的以價格為基礎的公共衛生幹預措施對自由貿易造成扭曲，在實現其目標的過程中，這些幹預措施給公共衛生或自由貿易帶來的好處比使用稅收等先前存在的幹預措施所帶來的好處更多，不利因素較少[13]。關於這一點的爭論是蘇格蘭政府和蘇格蘭威士忌協會之間關於最低單位定價(設定每個英國酒精單位[8克純乙醇]的最低價格)的持續法律糾紛的核心，並且在愛爾蘭和英格蘭都有相關性，其中最低單位定價是2015年公共衛生(酒精)法案的一部分，而英格蘭的政策仍在“考慮中”。目前缺乏比較不同酒精定價政策影響的經驗證據。雖然有證據顯示最低單位定價政策對權益的影響[14]，最近來自美國州稅收評估的證據表明，對弱勢群體的健康有相對較大的影響[15]，迄今為止，稅收政策評估的重點是政府收入、消費變化和消費者支出，而沒有考慮對公共衛生和衛生不平等的影響[16- - - - - -21]。
本文以英國2014/2015年為案例研究，旨在評估最低單位定價和全球三種最常見的稅收結構的相對公共衛生優點。它將提供對整個成年人口以及按消費水平和社會經濟地位定義的亞群體的酒精消費、消費者支出和酒精歸因於死亡率的估計影響。
方法
概述
謝菲爾德酒精政策模型(SAPM)，版本3，是一個確定性數學模擬模型，為評估英國和國際政策方案提供了一個全麵的框架[22]。它包括基於個人的計量經濟學部分，估計價格變化如何影響個人水平的酒精消費，以及基於隊列的動態流行病學部分，估計消費變化如何影響與43種酒精歸因於疾病相關的發病率、死亡率和經濟成本。所使用的方法和數據來源的完整描述載於S1附錄和S1數據。
現行稅收製度和示範政策
我們模擬了四種常見的酒精稅收和價格政策選項(見框2)，每一項都是在英國現行的消費稅和增值稅(VAT)製度之上實施的[23]。在英國，葡萄酒和蘋果酒的稅率是按百升計算的(與酒精濃度無關);啤酒、烈酒和以烈酒為基礎的酒類按乙醇含量征稅。消費者在收銀台支付的最終價格包括20%的增值稅，這是對所有非免稅產品和服務征收的，因此不是針對酒精的。由於市場份額很小，所以沒有對極低濃度(酒精體積[ABV]≤2.8%)和高濃度(酒精體積[ABV]≤7.5%)啤酒和蘋果酒的特殊稅率進行建模。24]。
本文的重點是四項政策對按飲酒水平和收入(用於購買和消費分析)或社會經濟群體(用於健康和健康不平等分析)定義的人口亞群體的差異影響;更多細節見下文)。由於每個政策可以應用於不同的級別(例如，更高或更低的稅收/最低單價)，因此需要確定一個統一的級別，以便在政策之間進行有效的比較。出於政治相關性的考慮，我們選擇了每項政策能夠使人口死亡率降低4.3%的水平，因為這是最低單價0.50英鎊的估計影響。這種最低單位定價水平是英國四屆政府正在考慮或正在實施的一項政策，一個關鍵的政治和法律問題是，現有的稅收權力是否能達到類似的效果。
政策對價格
有關所有模型輸入源的詳細信息，請參見S1數據。二零零一至二零零九年生活成本及食物統計調查[25]提供了英格蘭46,163個人的227,933筆交易內和交易外酒精購買的日記數據，還提供了受訪者等效家庭收入(即根據家庭規模和結構調整的收入)的信息。根據年齡、性別、飲酒水平和收入定義的人口子群體，計算十種模擬飲料類別的基準支付價格分布(跨價格點的購買量)，其中包括飲料類型和購買地點——啤酒、蘋果酒、葡萄酒、烈酒和即飲飲料，這些飲料要麼是在營業場所(即在酒館、酒吧、俱樂部和餐館)購買，要麼是在營業場所(即在商店，包括無執照和超市)購買。來自尼爾森和CGA Strategy的市場研究數據被用於將LCF數據與更穩健的人口水平價格分布(見S1附錄(見第4.4節)。英國國家統計局(Office for National Statistics)使用酒精特定價格指數將價格膨脹至2014年。在報告中，即飲飲料被包括在烈酒中，因為在英國銷售的絕大多數即飲飲料都屬於這一稅收類別。
為了估計稅收變化對英國酒類銷售價格分布的影響，我們采取了三個步驟。首先，我們計算定價策略所隱含的每筆LCF購買的價格變化。其次，我們考慮了之前分析的證據，即酒精稅的上漲並不總是完全轉嫁給消費者，特別是對較便宜的產品，其中部分稅收上漲似乎被零售商或其供應商吸收，這種做法被稱為“轉移不足”。26]。最後，我們使用修訂後的價格來生成每個飲料類別和人口子組的新價格分布。
價格與消費的比值
基線消費數據。
2012年英格蘭健康調查(HSE) [27]提供了6,394個具有全國代表性樣本的特定飲料平均每周和最大每日酒精消費量(調查周中飲酒最多的一天的消費量)的數據。這些數據用於代表120個人口亞組的基線消費偏好，這些亞組按性別、年齡(16-24歲、25-34歲、35-54歲和55歲以上)和2016年1月英國飲酒指南修訂前的消費水平定義(見表)1和2)和收入(基於家庭收入當量的五分位數，以考慮家庭規模和結構)。HSE沒有將消費分為非貿易消費和非貿易消費，而是將啤酒和蘋果酒結合在一起，因此LCF中每個子群體在這些類別中的采購分布用於分配相應的子群體在HSE中的消費。與此分配有關的敏感性分析已在其他地方報告[14]。
價格彈性。
價格彈性估計一種產品的價格變化與購買相同產品和相關產品的變化之間的關係(例如，啤酒價格上漲後，啤酒消費量可能減少，但烈酒消費量可能增加)。最近發表的英國人口水平的自有和交叉價格彈性的酒精需求在十種飲料類別被用來模擬價格和消費變化之間的關係[28]。因此，人口中的每個子群體都具有不同的總體酒精價格彈性，因為(1)每個飲料類別具有不同的自身價格和交叉價格彈性，(2)每個子群體在每個飲料類別中具有不同的消費比例。同樣值得注意的是，由於不同的子群體的購買偏好不同，他們也麵臨不同的價格變化。雖然使用特定收入或消費群體的彈性似乎很有吸引力，但包括這些因素違反了用於估計英國彈性的偽麵板方法的假設，因此我們已經遠離了生產和使用這種估計。然而，正如先前使用另一種方法估計彈性的論文的技術附錄中的敏感性分析所報告的那樣[14，29]，這種分解彈性的使用並沒有改變差異的方向或總體結論。
為了模擬政策對消費的影響，我們使用修訂後的價格分布來計算每個飲料類別和人口子組內價格的平均百分比變化。然後，我們應用價格彈性來推導每個飲料類別和子組的消費百分比變化。最後，我們將消費百分比變化應用於每個子組中的每個人，其中子組由年齡、性別、飲酒水平和收入五分位數定義。我們沒有對飲酒群體之間的過渡進行建模，因此我們報告的適度飲酒者是指那些在基線上達到適度飲酒閾值的人，而不是那些可能根據政策將飲酒量減少到適度水平的人。然而，這並不意味著他們的飲酒量被限製在適度飲酒的定義範圍內。請注意，當我們處理相對變化時，我們也沒有對飲酒者和不飲酒者之間的任何過渡進行建模。這很可能意味著我們的模型低估了所有四種模型政策的真實影響，因為一些消費者可能會因為價格上漲而完全放棄飲酒。
消費有害
在計算了個人水平酒精消費量隨時間的變化後，SAPM將模型人口按年齡、性別、消費水平和社會經濟群體(三個職業群體:專業/管理、中級和常規/手工/失業)彙總為隊列。然後，該模型使用43種酒精導致的疾病和損傷的單獨風險函數來模擬每個隊列中消費變化對酒精危害的影響，包括酒精可能對某些群體有益的疾病(糖尿病、缺血性心髒病和缺血性中風)S1附錄(見8.1節)。
對於14種部分可歸因於酒精的慢性疾病(例如，酒精相關癌症)，我們使用了來自最近高質量薈萃分析的風險函數(見S1附錄(見8.1節)。對於9種部分可歸因的急性疾病(例如跌倒傷害)，通過將消費頻率、平均特定場合的消費和不同場合的消費差異與傷害風險聯係起來，估算了功能[30.，31]。對於完全由酒精引起的10種慢性和7種急性疾病(例如，酒精性肝病、酒精中毒)，我們將平均或最大日消費量與報告病例的絕對數量擬合為線性函數(見S1附錄第9.3.3節)。
該模型以1-y周期運行:每年使用43個風險函數來計算每個隊列中給定其消費水平的個體的特定條件酒精歸因於死亡風險。對隊列中所有個體的這一風險進行彙總，並與政策前消費水平下的基線風險進行比較，兩者之間的比率用於調整基線死亡率，並估計該隊列和該年份疾病的相應死亡人數。基線人口統計數據和全因死亡率(用於估計其他非酒精相關原因的背景死亡率)取自國家統計局公布的數據(見S1數據)。每種疾病的年度基準性別和年齡死亡率數據取自最近的英國分析[32]並根據已發表的關於死亡率的社會經濟梯度的證據在社會經濟群體之間進行分配[33]。假定所有的消費變化都發生在幹預後的第一年，但通常觀察到酒精消費變化與對人群水平危害的影響之間存在延遲(時間滯後)，並因疾病而異。滯後參數取自最近的一項係統綜述[34(參見表S1附錄第9.1節)。模型中的最大幹預效果在20年後達到(最長的確定滯後時間)，並且報告政策實施後第20年的所有危害結果。1-19年的死亡率結果報告於S1附錄，第10.1節。
社會經濟地位
分析中有兩個獨立的步驟，使用不同的社會經濟地位衡量標準。對於價格變化與消費變化相關的模型，我們根據受訪者的等效家庭收入將人口分成收入五分之一。這種方法反映了可支配收入(而不是社會經濟群體)被認為是酒精消費的關鍵驅動因素。然而，有理由相信，社會經濟群體的差異可能比收入更能推動健康不平等。此外，與收入不同的是，根據國家統計社會經濟分類(NS-SEC)對具體情況的死亡率進行了分層(見S1數據)，因此我們使用社會經濟群體作為分層變量來模擬酒精消費變化對死亡的影響。HSE包含每個人的收入和NS-SEC信息，這意味著不需要數據源之間的映射，也不需要對這兩種社會經濟地位指標之間的關係進行假設。
敏感性分析
SAPM版本3是一個完全確定的模型，它不會在其結果周圍產生置信區間。這在很大程度上是由於模型中使用的絕大多數數據源沒有提供對不確定性的估計。然而，我們承認探索這種參數不確定性對模型結果的潛在影響的重要性，並為此目的事先進行了廣泛的情景分析。這些分析表明，我們的模型估計往往是保守的，使用替代假設不會改變模型的主要結論(例如，[14，35])。在目前的研究中，我們采用了一種新的方法來描述結果中的不確定性。雖然我們不認為完整的概率敏感性分析(PSA)是可行的，但鑒於在許多模型輸入數據中缺乏可用的不確定性參數化，我們已經圍繞一些關鍵模型輸入進行了部分PSA。對於每30個PSA模型運行，我們從基線消費和購買調查數據集中抽取一個隨機的非參數bootstrap樣本。我們還從推導中給出的相關分布中抽樣了彈性和稅收傳遞參數。最後，我們使用有限的關於已發布風險函數不確定性的可用數據來估計模型中使用的風險函數不確定性的參數化。對於每個模型輸入的采樣集，我們運行所有四個建模策略。為了進一步探討不確定性，我們使用了英國稅務海關總署最近公布的彈性估算數據[36]。這些估計值是采用與b孟等人截然不同的方法得出的。[28但使用相同的十種飲料。這些敏感性分析的全部細節可在S1附錄，第11節。
結果
基準消費和支出模式
由於四種模型政策針對的是不同的飲料和飲料價格分布的不同部分，模型政策的不同影響部分可以通過基線酒精消費量、基線支出和飲料類別偏好的實質性亞組差異來解釋(參見表3)。例如，最低單位定價影響主要存在於非貿易部門的廉價高強度酒精，而從價稅對昂貴和非貿易產品的絕對影響更大。
收入與平均消費之間的關係因飲酒水平而異。雖然最高收入群體中重度飲酒者的比例(6%)高於最低收入群體(4.9%)，但最低收入五分之一的重度飲酒者的平均消費量高於最高收入五分之一的重度飲酒者(每年4,871單位對3,622單位)。相比之下，在適度飲酒者中，飲酒水平與收入之間存在正相關關係，即收入越高，平均消費量越高。
在消費方麵，收入最低的適度飲酒群體消費最少(每年228英鎊;不到家庭總等效收入的1%)，而酗酒者無論收入如何都會花費最多(每年約3000英鎊，幾乎占最低收入五分之一家庭平均總等效收入的10%)。低收入重度飲酒者的消費與高收入重度飲酒者相似，但消費多三分之一，因為他們每單位酒精的消費少得多(平均0.63英鎊/單位，而平均0.81英鎊/單位)。
圖1顯示10個價格區間(所有酒精的價格分布的十分位數)以及每個人口子組在每個區間中購買的單位數。適度飲酒者，即使是在收入最低的群體中，也很少購買最便宜的酒。相比之下，風險增加和重度飲酒者購買的廉價酒比昂貴酒多得多，部分原因是他們強烈偏好非貿易酒精(參見。表4)。隻有收入最高的酗酒群體才會把他們的消費分散在廉價、中等價位和昂貴的酒上。
這個數字顯示了每個適度飲酒者每年在不同價格區間按收入分層購買酒精的平均單位數。適度飲酒者(a)總體上很少購買酒，即使收入較低，也傾向於購買中高價位的酒。增加飲酒者的風險(b)在所有價格區間都購買酒，但有一個明顯的梯度，即貧窮的飲酒者購買更多最便宜的酒。重度飲酒者(c)——在收入的五分之一階層中，尤其是較貧窮的重度飲酒者——對廉價酒表現出非常明顯的偏好。價格區間是指在英國銷售的所有酒類價格分布的十分之一。收入群體是由等值收入五分位數來定義的。
政策對酒精消費和消費者支出的影響
表4顯示了按全體人口的飲酒水平和按收入五分位數劃分的政策對平均酒精消費和支出的估計影響。該表包含確定性結果，它代表了我們對政策效果的最佳估計。部分PSA的等效結果，包括95%不確定區間(ui)，可在S1附錄第12.8-12.11節。
所有四種模擬稅收政策的人口水平消費減少相似(範圍從- 1.7%到- 1.9%)。當通過飲酒水平進行檢查時，量稅和最低單位定價導致重度飲酒者的最大估計消費量減少(當前稅收增加:- 1.9%[平均PSA結果(PSA) - 2.3% (95% UI - 4.5%， 0.0%)];從價稅:−1.9% (PSA−2.2% (UI−3.4%,−0.8%)];體積稅:−2.8% (PSA−3.7% (UI−7.7%,−1.1%)];最低單位定價:- 3.3% [PSA - 5.0% (UI - 8.9%， - 2.4%)])，適度飲酒者的最小降幅(當前增稅:- 1.5% [PSA - 1.9% (UI - 3.4%， - 0.2%)];從價稅:−1.7% (PSA−1.9% (UI−3.0%,−0.4%)];體積稅:−1.4% (PSA−2.1% (UI−5.3% + 0.1%)];最低單價:−0.9% (PSA−1.5% (UI−2.9%,−0.3%)])。從絕對意義上講，對一般適度飲酒者來說，1.5%的飲酒量每年減少4個單位，但對一般重度飲酒者來說，1.9%的飲酒量每年減少76個單位。
不同收入群體對不同稅收政策的反應也各不相同。量稅和最低單位定價對消費的影響具有最大的收入梯度，即低收入群體的減少幅度較大，高收入群體的減少幅度較小。最低單位定價和量稅的收入梯度對於重度飲酒者(相對和絕對)比適度飲酒者更陡峭。當前稅和從價稅的增加可以看到較淺的收入梯度，消費群體之間的梯度變化很小。
就不同收入群體的消費者支出影響而言，我們估計，所有四項政策都將使高收入者的酒精支出增加得更大。當前稅收的增加將導致最高的總體支出增長(+3.1% [PSA 2.8% (UI 1.3%， 4.6%)])，其中酗酒者的支出增幅最大(+3.6% [PSA 3.3% (UI 1.4%， 5.2%)]，即每年106英鎊)，適度飲酒者的支出增幅較小(+2.6% [PSA 2.3% (UI 0.8%， 4.2%)]，即每年8英鎊)。從價稅將導致較小的支出變化(總體+2.2% [PSA 2.0% (UI 1.0%， 3.6%)])，亞組變化很小。據估計，量稅會略微減少總體支出(- 0.8% [PSA - 1.5% (UI - 4.7%， +1.0%)])，除最高收入群體外，所有群體的支出都有所下降。進一步的分析表明，雖然啤酒和蘋果酒的稅收將在每單位0.22英鎊的量稅下增加，但烈性酒的稅收將減少，加上轉換行為，這將導致支出的總體減少。與提高現行稅率或增加從價稅相比，最低單位定價對支出的影響較小(總體+1.7% [PSA 1.0% (UI - 0.9%， +3.0%)])。
將消費和支出放在一起考慮，可以檢驗不同群體如何在減少消費和增加支出之間取得平衡。例如，在最低單位定價下，最貧窮收入五分之一的酗酒者會減少他們的消費(- 7.6% [PSA - 9.8% (UI - 14.8%， - 5.6%)])，同時保持他們在酒精上的支出(+0.9% [PSA - 0.0% (UI - 4.0%， +4.2%)])，而最富有收入五分之一的人會保持飲酒(+0.4% [PSA - 0.5% (UI - 4.3%， +3.1%)])，但增加他們的支出(+4.0% [PSA - 3.3% (UI - 0.2%， 6.4%)])。
政策對酒精死亡率的影響
表5顯示按社會經濟(職業)群體劃分的每種政策對每年酒精相關死亡率的估計影響。由於政策“強度”(例如，稅收增加的大小)經過校準，導致模型中與酒精相關的總死亡率降低4.3%，我們的分析允許對不同人群的差異效應進行直接檢查。
政策對每年適度飲酒者死亡的影響在政策和社會經濟群體中都很小。相比之下，對於酗酒者來說，死亡率增長在不同政策的社會經濟群體之間的分布存在很大差異。據估計，量稅和最低單位定價可顯著降低常規/體力職業組重度飲酒者的死亡率(當前稅收增加:−3.2% [PSA−3.6% (UI−6.1%，−0.6%)];從價稅:−2.9% (PSA−3.3% (UI−5.1%,−1.7%)];體積稅:−6.1% (PSA−7.5% (UI−13.7%,−3.9%)];最低單價:−7.8% (PSA−10.3% (UI−16.7%,−7.0%)])。專業/管理職業群體的影響也有很大差異(當前稅收增加:- 1.3% [PSA - 1.8% (UI - 4.7%， +1.6%)];從價稅:−1.4% (PSA−1.9% (UI−3.6% + 0.4%)];體積稅:+ 0.2% (PSA−0.8% (UI−6.9% + 4.0%)];最低單價:+ 0.8% (PSA−0.7% (UI−5.6% + 3.6%)])。
這些結果轉化為對衛生不平等的不同影響。常規/體力職業組與專業/管理職業組相比，酒精相關的基線死亡率幾乎是前者的兩倍。所有政策都縮小了衛生不平等，但程度不同。無花果2和3.說明對所有飲酒者和僅對重度飲酒者健康不平等的估計政策影響。最低單位定價最大限度地縮小了社會經濟群體之間的差距，大大降低了常規/體力職業組中酗酒者的死亡率，略微增加了專業/管理職業組中的個人死亡率。量稅同樣可以大幅減少衛生不平等，而增加現行稅收或增加從價稅對衛生不平等的影響更為溫和。
該圖顯示了酒精定價政策對最高和最低社會經濟職業群體中飲酒者與酒精有關的死亡率差距的影響。所有政策都縮小了這一差距，但量稅和最低單位定價(“最低價格”)比從價稅(“銷售稅”)或增加英國現行稅(“現行稅”)對差距的影響更大。
該圖顯示了酒精定價政策對酗酒者在最高和最低社會經濟職業群體中與酒精有關的死亡率差距的影響。所有政策都縮小了這一差距，但量稅和最低單位定價(“最低價格”)比從價稅(“銷售稅”)或增加英國現行稅(“現行稅”)對差距的影響更大。
敏感性分析
政策對飲酒水平群體酒精消費影響的PSA結果直觀地呈現在圖4。這些結果顯示了兩個有趣的特征。首先，影響的中心確定性估計總是小於PSA估計的中位數，特別是對於量稅和最低單位定價政策。這表明，中心估計可能是保守的，而且在不確定性譜的較悲觀一端的值(就稅收政策可實現的影響的規模而言)對結果的影響很小，但在譜的較樂觀一端的值會導致對效果的較大估計。第二個特征是，在所有四種模擬政策中，對重度飲酒者與中度和高風險飲酒者的影響程度不同。與估計的影響相比，中度和高風險飲酒者的不確定性程度是相當大的。然而，對於酗酒者來說，結果表明，最低單位定價和量稅極有可能比增加現行稅收或引入從價稅更能減少健康不平等。在確定性結果中看到的效應模式反映在PSA結果中。特別是，最低單位定價和量稅政策對適度飲酒者和重度飲酒者的影響比目前的增稅和從價稅政策顯示出更大的差異。
該圖顯示了從30次PSA運行中得出的飲酒水平組估計政策對酒精消費影響的不確定性。胡須代表最大值和最小值。方框表示四分位數範圍。中框線表示中位數。紅線表示基線(確定性)結果。AV，從價稅;CT，當前增稅;MUP，最低單位定價;VT，體積稅。
圖5按社會經濟群體說明政策對死亡率影響的PSA結果。這些結果再次表明，上述確定性模型估計是保守的，特別是對於體積稅收和最低單位定價政策。雖然確定性模型表明，體積稅或最低單位定價將增加最高社會經濟群體的死亡人數，但PSA中位數估計值表明，死亡人數將略有下降。另外值得注意的是，雖然這兩項政策的不確定性最大，但它們對社會經濟地位較低群體死亡的影響顯然大於目前的增稅和從價稅政策。
該圖顯示了30次PSA運行對按社會經濟群體分列的死亡率產生的估計政策影響的不確定性。胡須代表最大值和最小值。方框表示四分位數範圍。中框線表示中位數。紅線表示基線(確定性)結果。AV，從價稅;CT，當前增稅;MUP，最低單位定價;VT，體積稅。
圖6例如無花果2和3.對於確定性結果-顯示了常規/手工和專業/管理職業群體之間的公平差距減少的PSA結果。特別是，社會經濟群體對量稅的影響的顯著差異，以及在更大程度上對最低單位定價的影響，意味著圍繞這些政策相對於其他選擇的更大的減少不平等效果的不確定性是最小的。
該圖顯示了政策對常規/手工職業組與專業/管理職業組之間酒精相關死亡率公平差距的PSA結果。總體圖表示30次PSA運行產生的不確定性。胡須代表最大值和最小值。方框表示四分位數範圍。中框線表示中位數。紅線表示基線(確定性)結果。AV，從價稅;CT，當前增稅;MUP，最低單位定價;VT，體積稅。
總體而言，PSA結果表明，不確定性對模型結果的影響是巨大的，特別是在政策有效性的點估計周圍，但這種不確定性對分析的主要結論幾乎沒有影響。這是因為圍繞這四項政策的相對有效性的不確定性要小得多，無論是在專門針對最嚴重的飲酒者還是在減少與酒精有關的健康不平等方麵，量稅和最低單位定價的表現始終優於增加現行稅收和從價稅。例如，雖然對當前稅收增加影響的最樂觀估計超過了對最低單位定價影響的最悲觀估計，但在30個PSA樣本中，政策的相對排名基本保持不變。在30次PSA試驗中的26次中，體積稅導致常規/手工職業組死亡人數減少的幅度大於現行稅的增加，而在30次模型試驗中有21次最低單位定價超過了體積稅的結果，在30次試驗中有30次超過了現行稅的增加。完整的PSA結果見S1附錄，第12節。
使用女王陛下稅務和海關導出的替代彈性的額外確定性敏感性分析的結果載於S1附錄，第11.3節，並表明使用這種替代輸入對總體結論幾乎沒有影響。不過，估計所有政策，特別是最低單位定價政策，總的消費減少幅度要大一些。
討論
據我們所知，這項研究首次估計了四個主要的酒精稅收和價格控製係統在針對關鍵人口亞群體和減少社會經濟群體之間的健康差距方麵的比較。據估計，所有政策都減少了健康不平等現象，因為與高社會經濟群體相比，低社會經濟群體飲酒與絕對健康風險的關係要高得多[37]，不同政策減少不平等的程度各不相同。據估計，最低單價0.50英鎊和每單位容量稅0.22英鎊最能減少不平等現象，因為社會經濟地位較低群體的重度飲酒者按比例購買的廉價酒精受這些政策影響最大。對4.0%的酒精從價稅和13.4%的現行稅的估計影響較小，因為價格上漲在不同社會經濟群體消費的酒精中分布更均勻。
我們的研究納入了不同產品和價格的酒精稅差異傳遞的證據[26]並建立在我們之前對最低單位定價的股權影響的模型之上[14]通過納入一個改進的每周平均飲酒量與特定場合飲酒之間關係的模型[6]。研究的局限性包括通過不考慮新引入的但基本上無效的酒精銷售禁令來降低模型的複雜性[29]，涵蓋小份額市場的低稅率和高稅率[24]，以及稅務欺詐或零售商不遵守最低單價的影響。雖然許多避稅計劃的運作可能與三種稅收政策(非法生產和貿易、偽造標簽、利用歐盟稅收規則和使用虛假進口文件)相似，但鑒於不同政策對收入的影響不同，避稅的規模可能會有所不同[38，39]。對於最小單位定價，漲價帶來的額外收入歸零售商所有，這種不遵守政策的情況可能不是什麼問題，但需要進行監控。目前還沒有數據可以讓我們對可能的影響做出假設。此外，對於目前不按乙醇含量征稅的飲料類別(葡萄酒和蘋果酒)，我們假設從市場研究中估計的酒精濃度。在SAPM中使用的基於群體的危害建模方法的另一個限製是“死亡率選擇”[40]，盡管這可能隻是給出的結果中的一個小誤差來源(參見S1附錄，第9.7節了解更多細節)。此外，考慮人口異質性是理解政策效果的關鍵[41]，模型中產生的分解水平意味著一些子組由少數HSE受訪者代表，因此在模型結果方麵受到更高水平的不確定性。通過在PSA中使用非參數自舉來檢查其影響。在這裏，自舉法是合適的方法，因為它的使用意味著樣本規模較小的亞組在消費水平上的樣本差異更大，從而導致與酒精相關的死亡，而不是在HSE範圍內數量較大的亞組。這裏提出的部分PSA代表了迄今為止對SAPM輸出的不確定性的最全麵的評估，盡管是部分的，它既不能說明所有參數的全部不確定性，也不能說明這些不確定性的全部相互關係。在複雜模型的發展中，未來研究的一個重要途徑應該是開發魯棒方法來量化沒有公布的不確定性數據存在的參數中的不確定性，並且至關重要的是，估計潛在的數千個輸入參數之間的相關結構(如SAPM的情況)。酒精研究還有一些典型的限製，包括酒精對心髒保護作用的大小和分布的不確定性。對於自我報告的飲酒量相對於銷售數據的覆蓋不足，沒有作調整[42因為該模型中使用的大多數風險函數也來自可能遭受類似覆蓋不足的調查數據。進一步的流行病學工作應是今後研究的重點，以便更好地了解覆蓋不足對政策分析的影響。
國內和國際政策製定者需要考慮以下幾點影響。結果表明，最低單位定價和量稅可以針對經濟上處於不利地位的重度飲酒者的消費和傷害減少，而在目前的英國稅收製度下，稅收增加無法做到這一點。僅就有害飲酒者而言，這兩項政策在消費和支出方麵都可能被視為“倒退”，並可能導致消費者滿意度的下降。然而，權衡的是，這兩項政策在由此帶來的健康收益方麵都是進步的，這些收益集中在有害飲酒者的弱勢群體中。這些處於不利地位的飲酒者比處於有利地位的飲酒者因大量飲酒而麵臨更大的健康危害[37]。因此，最低單位定價和按量征稅將減少健康不平等，準確地針對危害風險最大的人，並避免不必要地懲罰那些適度飲酒的低收入者。
幾個歐盟國家正在考慮最低單價。根據歐洲聯盟法律，其合法性部分取決於與現有政策選擇相比，其對公共衛生和自由貿易的額外優勢或更少劣勢的能力，特別是在現行製度下的增稅(歐盟目前不可能實行量稅，因為禁止按乙醇含量對葡萄酒和蘋果酒征稅)。這項研究表明，與現有酒精稅的相應增加相比，最低單位定價更針對危害風險最大的人群(即處境不利的酗酒者)，因此更有效地減少健康不平等，這是一個關鍵的公共衛生目標。更大幅度的增稅可以在不減少健康不平等的情況下，在處境不利的酗酒者中實現類似的死亡率降低;然而，鑒於英國的酒精稅已經高於許多可比的歐洲國家，目前尚不清楚增加的稅收是否會被視為比最低單位定價更不利於自由貿易。盡管2010年奧地利、法國和愛爾蘭試圖引入煙草最低零售價格，但當時關於最低定價對煙草消費、危害和減少危害的分配可能產生的影響，或關於差異稅收轉移的證據有限，因此廉價產品受增稅的影響較小。當時，法院的結論是，公共衛生目標可以通過提高關稅和禁止低於成本的銷售(成本價加上所有稅)來實現。[43]。目前的判決可能不僅會為酒精的最低定價設定法律先例，還會為未來與糖和脂肪等其他商品相關的潛在政策設定法律先例。
雖然我們的分析使用了英國的基線，但這些發現除了對歐盟衛生法的影響外，還具有國際相關性。模擬的稅收政策代表了全球主要的酒精稅收結構，世界上幾乎每個發達國家都執行這些政策中的一種或幾種[11]。雖然飲酒的基本模式、飲料偏好和死亡率數據是英國特有的，但國際上有類似的證據表明，同樣的消費模式對弱勢飲酒者造成的傷害更大[37酗酒者不成比例地購買價格較低的產品[44]。模型中使用的隱含總體彈性與元分析估計一致[7]。由於價格較低的產品是以最低定價和按量征稅為目標的，預計一般結論將轉移到其他國家。然而，死亡率和不平等的確切減少程度各不相同，最好將我們的分析複製到其他國家。未來的工作還應解決價格政策組合的可能影響(如增稅加最低單位定價，或增值稅加量稅)。
國際上已經進行了許多努力，以產生類似於SAPM的酒精政策分析模型[39，45]，盡管這些研究要麼缺乏結構細節(例如，亞組分析和本文提出的廣泛結果範圍)，要麼缺乏英國可用的可靠的基礎數據源。為了使我們的分析國際化，我們之前已經將SAPM適用於四個英國國家，愛爾蘭和加拿大，作為這個過程的一部分，在可行的情況下，用最好的本地數據取代了英國數據[46- - - - - -50]。事實證明，這些模型在政策辯論中是有用的，但對於每個對最低單位定價感興趣並需要證據的國家，重複這一過程將是低效的。需要一種調整政策效力估計的方法，以考慮到各國在關鍵參數方麵的差異。我們以前在評估四個歐洲國家旨在減少酒精消費的識別和簡要建議政策的成本效益變化時，使用“元模型”方法解決了這個問題[51]。該元模型使用回歸方法將關鍵模型輸出描述為國家級變量(例如，基線酒精消費量、酒精可歸因危害的基線水平)的函數。這種回歸可以用來評估更多國家的政策。類似的元模型也可能用於酒精定價政策，但一個關鍵的先決條件是關鍵參數(例如，基線酒精消費量、支出和酒精相關危害)的充分數據可用性，以便建立一套異質的國家模型，作為回歸模型的基礎。為此目的，有關數據的國際標準化將促進跨國衛生政策分析。
總之，政策導致的價格上漲將導致消費和酒精相關危害的減少。然而，不同的政策選擇在多大程度上針對那些最有可能因飲酒而受到傷害的人，存在著重要的差異。如果實現健康不平等的減少是一個優先事項，那麼針對廉價、高強度酒精的兩項政策選擇——最低單位定價和量稅——比從價稅和增加英國目前的稅收要好。重要的是，與其他稅收選擇不同，這兩項政策針對的是有害飲酒，而不是同時針對那些不從事有害飲酒行為的較貧窮人口群體。
作者的貢獻
構思和設計實驗:PSM AB。執行實驗:AKA JH CA YM。分析數據:AKA CA YM。寫了初稿:PSM。對稿件的撰寫有貢獻:PSM JH CA AB。同意稿件的結果和結論:PSM JH CA AB AKA YM。決策模型開發:AB YM CA。本研究的主要研究者，政策評估的策劃和手稿的撰寫:PSM。對分析的規劃、研究結果的撰寫和解釋做出了貢獻:JH。指導建模團隊:AB。在謝菲爾德酒精政策模型(SAPM)中開發稅收評估能力:YM。對研究中的所有數據有充分的訪問權，並對數據的完整性和數據分析的準確性負責:CA AKA。所有作者都已閱讀並確認他們符合ICMJE的作者標準。beplay体育官网官方登录
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