社會經濟剝奪對初級保健負擔的影響和治療診斷為心髒衰竭患者的一般實踐在蘇格蘭:基於人口的研究
BMJ2004年;328年doi:https://doi.org/10.1136/bmj.38043.414074.EE(06年出版2004年5月)引用這個:BMJ328:1110 2004;
- F一去副教授1,
- N F墨菲,研究員2,
- C R·辛普森,研究員3,
- 年代斯圖爾特教授,4,
- K麥金太爾而專業的注冊5,
- M柯克帕特裏克、信息分析6,
- J查爾默斯在公共衛生醫學顧問6,
- 一個Redpath,統計學家6,
- 年代凱普韋爾臨床流行病學教授7,
- J jv McMurray教授,(j.mcmurray在{}bio.gla.ac.uk)2
- 1大學醫學係的阿爾伯塔省埃德蒙頓,加拿大AB T6G 2 r7
- 2西方醫院心內科、格拉斯哥G12 8 qq
- 3全科醫師和初級保健,阿伯丁大學AB25 2啊
- 4南澳大利亞大學健康科學分工,阿德萊德,5000年,澳大利亞
- 5格拉斯哥大學公共衛生學係G12 8 rz
- 6部門的信息和統計數據,愛丁堡EH5 3平方
- 7利物浦大學公共衛生學係L69 3 gb
- 函授:J jv McMurray
- 接受2004年2月20日
文摘
客觀的檢查是否有社會經濟梯度的發病率、患病率、治療和隨訪的心力衰竭患者在初級保健。
設計人口為基礎的研究。
設置53個全科醫生741名患者(307)參與蘇格蘭連續發病率記錄項目1999年4月1日和2000年3月31日之間。
參與者2186名成年人與心力衰竭。
主要結果測量共病的診斷、訪問頻率的全科醫生,和處方藥。
結果2186例心力衰竭患者(患病率7.1每1000人口,每1000人口發病率2.0)。年齡和性別的標準化與更大的社會經濟剝奪心力衰竭的發病率增加,從1.8每1000人口最富裕階層2.6每1000人口最貧困的階層(優勢比為1.44,P = 0.0003)。患者平均每年的2.4倍,但跟蹤利率和增加社會經濟剝奪少(從2.6到2.0(每年在最富裕的子群每年最貧困的子組,P = 0.00009)。總的來說,812例(80.6%)患者處方利尿劑,396(39.3%)血管緊張素轉換酶抑製劑,216(21.4%)βblockers, 208(20.7%)地高辛,86(8.5%)螺內酯。不同之間的巨大差異在處方一般實踐調整患者年齡和性別後消失。處方模式並沒有隨剝奪類別單變量或多變量分析。
結論與富裕的患者相比,socioeconomically剝奪更容易患上心髒衰竭患者44%,但23%不太可能看到他們的全科醫生在一個正在進行的基礎上。在社會經濟梯度規定治療沒有差別。
介紹
社會經濟剝奪對健康的負麵影響,特別是心血管健康,很認可。1雖然這是多因子的風險增加,主要修改的因素需要確認正確直接努力減少這些梯度。例如,高死亡率的急性冠脈綜合征socioeconomically剝奪人們似乎主要是由於四個因素:高患病率的動脈粥樣硬化危險因素,早期發病症狀性冠狀動脈粥樣化,減少了獲得專業護理,和次優的應用被證明是有效的治療方法。2- - - - - -4
社會經濟剝奪與較高的進入醫院和心髒衰竭病死率,但unclear-indeed機製,這種過剩風險似乎取決於年齡、性別、並存病,疾病嚴重程度,堅持治療。5- - - - - -7這可能是有趣的猜測社會經濟梯度獲得全科醫生和門診藥物治療是關鍵的致病因素,但缺乏高質量的研究在初級保健心髒衰竭。8這個問題很重要,因為心髒衰竭占近四分之一的所有招生醫院心血管疾病死亡率高(中位生存約18個月),和一個偉大的地方負擔所有的醫療保健係統(估計直接成本的£905 ($ 1650;€1350)於2000年在英國NHS總支出的2%)。7910
我們使用蘇格蘭連續發病率的數據記錄項目檢查是否有社會經濟梯度的發病率、患病率,心力衰竭患者的跟進。我們也調查了社會經濟剝奪對全科醫生的處方模式。
方法
在蘇格蘭連續發病率記錄項目協調信息和統計部門的公共服務機構,國民健康保險製度,包括未來的數據收集從醫生和病人之間的麵對麵接觸選擇通用做法。在我們的研究中,這些53實踐有一個總登記實踐307人口741名患者(約在蘇格蘭總人口的6%),並代表蘇格蘭人口的年齡、性別、社會經濟地位,農村和城市的位置。11因此這個方案允許精確的估計國家流行,發病率,為心髒衰竭在初級保健谘詢利率。綜合信息收集關於指數條件(包括是否第一次發生、複發性、或持久),九伴隨醫療問題,處方發行或更新。12數據被輸入到計算機係統的慣例為蘇格蘭政府係統。信息和統計部門的公共服務機構,NHS,進行內部質量保證的項目,涉及滾動計劃去實踐比較發病率數據與實踐進行了記錄:在1999 - 2000年獲取聯係人的完整性是91%,讀代碼的準確性為91% (L·格雷厄姆,個人交流,2003年11月29日)。
使用數據從1999年4月1日到2000年3月31日,我們檢查了患病率和接觸率()的磋商,診斷為心力衰竭。我們也估計心髒衰竭的發生率從診斷為心髒衰竭患者的數量輸入他們的全科醫生的修飾符”。“表顯示了原油和年齡和性別標準化的比例。
處方數據獲得代表子集(心力衰竭患者22實踐,1007),我們隻包括這些藥物已經使用了至少12個月的研究期間的兩倍。我們限製我們的分析循環利尿劑、血管緊張素轉換酶抑製劑,βblockers,安體舒通,地高辛。
使用郵政編碼的住所,我們指定一個Carstairs剝奪類別,從1(最富裕的)到5(貧困),至294年112例(隊列)總額的95.6%)。13
使用通用χ2測試和χ2測試趨勢適當,我們比較的患病率和發病率心髒衰竭和接觸率和處方Carstairs剝奪之間的數據類別。我們也進行多元邏輯回歸檢驗的獨立影響年齡、性、剝奪類別,和全科醫生在每個治療心力衰竭的藥物處方。使用藥物的興趣作為因變量在二進製邏輯回歸模型中,我們使用一個向後逐步選擇、P值為0.20 0.05刪除輸入和P值,與年齡、性別、剝奪類別,和全科醫生作為獨立變量。
結果
注冊的307 741名患者在一般實踐參與蘇格蘭持續發病率記錄項目,2186年被至少一次心髒衰竭的1999年4月1日至2000年3月31日(患病率7.1每1000人口)。這些患者,609例(27.9%)有一個第一診斷心力衰竭(發病率2.0每1000人口)。今年2186名患者被認為超過5285倍(聯係人17.2每1000人口),平均每年2.4的每個病人接觸。
心力衰竭的流行剝奪之間的不同類別(表),與13%更高的年齡和性別標準化患病率趨勢最貧困的群體。心力衰竭的發病率顯著增加,增加社會剝奪:socioeconomically剝奪患者44%比富裕的患者更可能患心髒衰竭。相比之下,社會經濟剝奪之間的聯係和接觸或磋商是在相反的方向:病人在最貧困群體每年減少23%跟進訪問與他們的全科醫生(表)。雖然年齡和性別標準化聯係五層之間的差距顯著,P值的趨勢不顯著(P = 0.07),幾乎沒有明顯的類別1到4之間的區別。然而,最貧困的子群有顯著降低標準化接觸率與剝奪類別1(優勢比為0.81,95%可信區間0.72到0.90),2 (0.72,0.65,0.81),3 (0.72,0.65,0.81),4 (0.79,0.70,0.90)。各年齡組人群接觸率沒有差別或性行為。估計平均存活率顯著降低在最貧困的集團(表)。
處方數據可供所有1007心力衰竭患者(439名男性和568名女性)22實踐選擇先驗。這些患者有相似的分布對年齡、性別、和剝奪的總樣本2186例心力衰竭(數據沒有顯示)。利尿劑被規定為812(80.6%)的1007名患者,血管緊張素轉換酶抑製劑為396(39.3%)、216年βblockers(21.4%)、208(20.7%)、地高辛和螺內酯為86 (8.5%)。血管緊張素轉換酶抑製劑和βblocker被規定為111名(11.0%)患者和13(1.3%)規定相結合的血管緊張素轉換酶抑製劑,βblocker和螺內酯。處方模式並沒有隨剝奪類別二元或多元分析(⇓)。寬差異被發現在全科醫生的處方;這些調整後消失患者特征的差異。例如,變量與處方的血管緊張素轉換酶抑製劑對多變量分析性雄性與雌性(優勢比為1.42)和年齡(0.60 0.39 75 - 84歲的病人和患者年齡超過85年比65年與年輕患者相比)。剝奪類別和全科醫生沒有獨立與血管緊張素轉換酶抑製劑處方。
在心力衰竭患者處方模式,分層的社會經濟地位
討論
Socioeconomically剝奪個人更容易患心髒衰竭,但不太可能看到他們的全科醫生在一個正在進行的基礎上。猜測相反,我們並沒有發現任何全科醫生的處方行為之間的關係和社會經濟地位。
雖然心髒衰竭的發病率增加的發現socioeconomically剝奪人此前還沒有報道,美國的一項研究顯示逆心力衰竭的發生率和受教育程度之間的關聯。14然而,我們發現沒有意想不到的數據顯示增加了剝奪了患者的心力衰竭住院的人數。57此外,作為心力衰竭的危險因素(類似於冠狀動脈疾病)在socioeconomically剝奪組、似是而非,心力衰竭的發病率在這些團體將會更高。1516盡管發病率明顯的梯度,隻有流行的趨勢差異在剝奪類別。這並不出人意料,因為剝奪了患者死亡率更高和更短的生存時間當他們開發心髒衰竭在我們的研究中所示,另一個蘇格蘭的研究檢查了生存66年547例住院心力衰竭在1986和1995之間。7
我們發現社會剝奪患者心力衰竭持續接觸少了他們的全科醫生是小說和令人擔憂的,尤其是在這個學科的有限的數據表明社會剝奪了心力衰竭患者有一個糟糕的功能狀態。1718這部小說提出的明顯的問題的例子Tudor-Hart逆保健的關係是雙重的:這為什麼發生,後果可能會發生什麼?19
一些潛在的因素可能導致這些協商利率下降。生病時首先,弱勢群體的行為大大不同,宿命論是更常見的,和非專業人士經常谘詢醫療建議。8其次,社會剝奪患者尋求治療在醫院急診室,而不是參加他們的初級護理physicians-this模式已經觀察到的其他心血管和呼吸道疾病的特點是間歇性的急性發作。20.21第三,全科醫生可能無法提供定期跟進保健。然而,這是比較反對的處方率光譜在整個社會階層。
雖然我們不知道少可能造成的後果與全科醫生跟進socioeconomically剝奪心力衰竭患者,其他的研究表明,缺乏接觸可能對慢性疾病患者有重要影響。例如,心力衰竭患者出院後定期或哮喘沒有看到更有可能被重新接納。622此外,來自加拿大的行政數據的回顧性分析發現改進的存活率在心力衰竭患者經常跟著醫生相比,那些沒有持續的聯係(P Kaul個人交流,2003年7月27日)。最後,有大量的證據表明,密切跟進的心力衰竭患者(通過醫生或受過專門訓練的護士)會導致更好的結果。23因此有趣的推測是否疾病管理計劃專門針對更多的貧困患者心力衰竭會改善其預後。
我們沒有找到任何證據表明這些全科醫生的處方模式社會經濟的偏見。雖然我們沒有病人依從性的相關信息,蘇格蘭的一項早期研究沒有發現任何差異符合利尿劑貧困與富裕的心力衰竭患者。5
我們的研究描述了初級護理的經驗與心力衰竭的代表性的一般做法。然而,也有一些對數據的局限性。首先,我們沒有任何獨立確認心衰診斷和疾病嚴重程度的數據。然而,這應該不是貶低我們的研究問題似乎不太可能,個別醫生將患者應用不同的病例定義或診斷閾值的不同的社會經濟地位。其次,我們沒有任何數據潛在的混雜因素與心血管疾病的風險因素,這些可能在社會經濟梯度變化明顯。雖然這也許可以解釋觀察到的發生率的差異,它不能解釋社會經濟梯度在診斷後聯係。第三,我們使用郵政編碼基於部門代表個人的社會經濟地位;Carstairs剝奪指數接受並進行驗證。24最後,僅計算那些已經使用了至少兩次的藥物超過12個月可能增加了數據質量的代價低估處方率。然而,我們慢性處方很感興趣,如果有任何低估不太可能有不同的剝奪類別之間的差異。
總之,我們已經描述了心髒衰竭在初級保健的巨大負擔。雖然診斷心力衰竭的發病率明顯高於一般的做法是在socioeconomically剝奪了個人,隨後跟進明顯少了。雖然沒有任何證據表明社會經濟的偏見在處方的全科醫生在我們的研究中,社會經濟地位很可能會更多的參與不公共資金資助的衛生保健係統的國家(例如美國、低收入與掛牌心髒移植)負相關。25無論如何,我們的研究已經消除了處方偏差假設被普遍認為是一個潛在的解釋社會經濟梯度的心髒衰竭。的確,我們的數據提出另一個潛在的重要的解釋,socioeconomically剝奪病人效果較差,因為他們有更持續的接觸他們的全科醫生。還需要進一步的研究來確定為什麼這些病人密切關注較少。一旦這些社會經濟梯度背後的機製更好的理解,項目可以設計出最優的結果所有病人,無論社會階層。
已知關於這個主題是什麼呢
社會經濟剝奪與更頻繁的住院的人數和更高的心力衰竭患者的死亡率
這些過剩風險獨立於年齡、性別、並存病、疾病嚴重程度和治療依從性
這些風險可能出現過剩,因為差異socioeconomically剝奪了病人是如何由全科醫生管理
這個研究增加了
Socioeconomically剝奪個人44%更有可能發展為心力衰竭
一旦心力衰竭發展,這些人少23%持續接觸他們的全科醫生
全科醫生的處方不富裕和socioeconomically剝奪了個體之間的不同
腳注
貢獻者FMcA、納米和JMcM設計研究。FMcA協調研究,分析數據和寫作團隊領導。NM和CS導致了研究設計,數據分析,報告起草。黨衛軍,KMacI JC、AR和SC幫助分析和解釋數據和報告草案。可導致了研究設計和提取數據。所有調查導致了最終報告。JMcM和FMcA將作為擔保人。資金:FMcA支持加拿大衛生研究院的研究和阿爾伯達省傳統醫學研究基金會,支持黨衛軍澳大利亞國家健康與醫學研究委員會和澳大利亞的國家心髒基金會和納米由英國心髒基金會資助。
的利益衝突沒有宣布
倫理批準不是必需的。