文摘
背景:家庭醫學的專業廣度,為個人和家庭提供全麵的衛生保健,集臨床的廣泛範圍、社會和行為科學。因此,實踐的範圍(SOP)家庭醫學廣泛;然而,隨著時間的推移,許多家庭醫生縮小他們的SOP。我們試圖提供一個代表性的描述最常見和最重要的診斷,家庭醫生在他們的實踐。
方法:數據從2012年全國眼科醫療調查(NAMCS)選擇所有ICD-9代碼由家庭醫生。家庭醫生然後小組回顧了1893 ICD-9代碼將每個代碼到一個美國家庭醫學委員會家庭醫學認證考試測試計劃規範(TPS)類別和提供評級指數間的傷害(IoH)。
結果:分析所有1893 ICD-9代碼被家庭醫生在198年2012年NAMCS發現ICD-9代碼不能被分配一個TPS類別,留下1695 ICD-9編碼數據集。前10名名單ICD-9代碼的TPS對頻率和IoH創建類別。
結論:這項研究提供了一個全國代表性的描述中最常見的家庭醫生診斷,看到他們的實踐和臨界的診斷。這些結果提供了洞察家庭醫學的專業領域。醫學教育工作者可以使用這些結果來更好地調整教育和培訓到實踐中去。
家庭醫學的專業廣度,提供全麵的醫療保障個人和家庭,集臨床的廣泛範圍、社會和行為科學。1因此,家庭醫學的實踐(SOP)的範圍廣泛。一般來說,專業的範圍一直以研究生醫學教育鑒定委員會的培訓需求2和美國家庭醫學委員會(ABFM)認證考試藍圖。3
雖然家庭醫生訓練來解決各種各樣的醫療問題,隨著時間的推移,許多家庭醫生縮小他們的SOP。目前,家庭醫生越來越少提供產科護理4,女性的健康5和兒童保健6比他們在過去。縮小一個內科醫生的SOP可能發生因為各種各樣的原因,比如社區的需要,醫生偏好,或雇主的要求。
在某些情況下,醫生可能會縮小了他或她的SOP,同時仍然相信他或她全領域家庭醫學的主要實踐。認知心理學描述一個現象叫做可用性啟發式7導致人們做出判斷一個事件的可能性基於想到一個例子的難易程度。能夠輕易地回想起幾個病人似乎代表全方位護理會讓醫生認為他或她是練習全方位護理時,事實上,她或他不是。信息的可用性在內存中也構成了代表性啟發式。8代表性啟發式,人們判斷一個事件的概率屬於某個類基於事件類似於類的程度;然而,這忽略了類的概率發生在第一個地方。醫生也逐漸改變實踐模式和範圍所以SOP的變化並不明顯,除非他們有一個基準與標準的實踐方法。這將有利於這些醫生家庭醫學領域的信息,他們可以與自己的實踐來更準確的了解他們的個人SOP。
此外,它將有利於醫學教育者家庭醫學有準確信息域的家庭醫學目標訓練更充分地反映居民將治療的條件一旦他們不再在住院醫師的監督下。最後,在構建考試旨在證明家庭醫生,關鍵是構建充分、準確,相當評估家庭醫學的領域。
國家衛生統計中心進行全國眼科醫療調查(NAMCS)每年。9NAMCS是一個大型的、代表、全國抽樣調查提供門診信息發表在美國。這個公開的數據集包括醫生報道國際疾病分類,第九次修訂,臨床修改(ICD-9)10代碼訪問每個病人的樣本和許可由醫師專業分層。這個數據集非常適合描述病人訪問常見家庭醫生。
使用NAMCS數據集,本文將提供一個代表性的描述類型的診斷被家庭醫生在門診設置在2012年,估計患病率的診斷。來補充這個角度看,傷害的程度的指標,是由於誤診或錯誤地對待每個診斷來自評級由家庭醫生。由於大量ICD-9代碼可用,它可能是一些實用的聚合成臨床相關的類別。我們選擇使用ABFM的家庭醫學認證考試(FMCE)測試計劃規範(TPS),因為大約85%的活躍的家庭醫生ABFM認證11,這很可能是最廣泛適用的框架可用。
方法
設計
這項研究使用了2012年NAMCS數據識別ICD-9代碼由家庭醫生報告。這些ICD-9代碼包含在調查管理醫生這樣ICD-9代碼可以與ABFM FMCE TPS的類別。每個ICD-9代碼與TPS類別或排除過於模糊。NAMCS提供重量為每個訪問示例(稱為一個病人的體重),允許的頻率的計算每個ICD-9人口報告。最常見的十大ICD-9每個TPS報告類別代碼。此外,調查還詢問了醫生可能的危害程度,將造成的誤診或錯誤地把ICD-9代碼。這些信息轉化為一個索引的傷害(IoH)規模。
NAMCS數據
2012年NAMCS由采樣幀中包含的所有醫生的美國醫學協會和美國骨科協會主文件基於辦公室的人;主要從事病人護理活動;非聯邦就業;不是在麻醉學專業,病理學、放射學;和85歲以下的調查。
2012年NAMCS樣本包括15740名醫生:14931 809年對抗療法的醫生和骨科醫生。醫生包含在樣本篩選時的調查,以確保他們符合上述標準。共有6166名醫生不符合所有的標準和被研究的條件。9574年合格的醫生,3583年參加了NAMCS調查。這些數據收集了76330人次,通過NAMCS代表(74647次)或由醫生或員工(1683人次)。12
我們限製我們的樣本的醫生認同專業家庭實踐或慣例,NAMCS所定義的。76330病人的記錄形式(脈衝)和3583年醫生,仍有12897 551醫生提供的脈衝重複頻率的實現包含標準。NAMCS包含一個病人體重估計,用於獲得訪問從調查數據估計。通過聚合病人權重,我們能夠獲得估計大約928629953辦公室訪問美國在2012年製造的。隨後的分析是基於這個數據集。
小組成員
邀請被送到100家庭醫生ABFM-certified明尼阿波利斯,MN地區參加一天小組審核樣本800 ICD-9代碼相關的1893人口ICD-9代碼。有27個醫生接受了邀請,21了。運動持續了一天,與會人員提供了一個謝禮承認他們的貢獻。
儀表
調查內容
大師調查使用ICD-9編碼創建報告的醫生NAMCS樣本進行每個病人的訪問;總體來說,1893年獨特ICD-9代碼被報道。鑒於這項調查的目的是連接ICD-9代碼ABFM FMCE TPS的類別作為理解的框架家庭醫學的領域,要求小組成員分配每個ICD-9代碼為1的16 FMCE TPS類別:呼吸,心血管,肌肉骨骼,胃腸道,特殊的感官(視覺、聽覺、等等),內分泌,皮膚,神經係統(腦、脊髓、周圍神經係統)、心因性(心理、行為、心理健康),生殖(男性),生殖(女),Nephrologic,血液/免疫、非特異性,以人群為基礎的護理和衛生係統,和基於保健和係統。beplay体育相关新闻
除了提供一個TPS類別為每個ICD-9代碼,小組成員也被要求回答,“關鍵是如何診斷和治療這種情況嗎?“用四點Likert-type評定量表(最低限度,適度,有些非常)。這些數據被用來創建一個索引的傷害(IoH)規模。
調查數據采集設計
因為要求小組成員審查所有1893 ICD-9代碼從主調查將繁瑣和費時,每個專家被要求審查隻有一個子集的代碼。為此,1893年ICD-9代碼被分成100塊,交錯采樣策略,實現這些ICD-9塊代碼分配給小組成員,每個代碼被評為隻有6或多達12個小組成員(圖1)。每個專家在早上收到了400碼,400在下午。調查還旨在提供重疊的ICD-9代碼在評定等級的嚴重性評級機構,以確保調整應用到IoH將來自相同的參照係(圖1)。13,14此外,拉希IoH估計使用測量15評定量表模型16,17過去,我們為個人的嚴重性評級調整。重要的是要注意,拉希模型缺失數據強勁,所以不完整的數據設計不是問題重疊時足以建立連接。
分析
委員會審查
確定的類別ICD-9代碼應該分類,小組成員的個人分類彙總。對於每個ICD-9代碼,如果評級為任何單一類別的總百分比大於或等於70%,ICD-9代碼決心足夠水平的協議中小組成員被分類的類別。70%的共識閾值被選中,因為閾值必須大於50%建立,這是占主導地位的選擇,但預計100%的共識在所有情況下似乎不合理。此外,一些代碼被評為隻有6或7小組成員。在這些條件下的粒度比例一致很粗。6評級,可能的選擇是:67%或83%的協議。7評級,可能的選擇是:57%,71%或86%的協議。我們選擇70%協議之間的妥協是理論上可接受的和技術管理。
委員會審查
那些沒有達到TPS ICD-9編碼類別分類綜述了與會者的共識ABFM考試委員會使用相同的工具和方法;然而,額外的類別的“太模糊,無法有用”是補充道。相同的共識閾值應用和任何ICD-9代碼70%沒有達到共識評級從最終的分析綜述。
頻率
在收到最後一個類別分類ABFM審查委員會審查後,每個ICD-9代碼檢查的患病率進行頻率計數使用病人體重估計全國的訪問數量歸因於每個ICD-9代碼。因為NAMCS允許3 ICD-9編碼輸入任何單一的訪問,我們計算每個ICD-9代碼出現作為一個單獨的實例,而不是試圖控製合作和multi-morbidities。
IoH
為每個ICD-9 IoH代碼估計使用拉希模型量表。更具體地說,專家的概率nβ的嚴重性將ICD-9代碼我δ為類別和一定程度的傷害x為: (1)類別是下令從0到哪裏米,τk量表的結構參數(拉希“閾值”)。拉希評定量表模型,評定量表結構強加在所有ICD-9代碼。拉希Winsteps測量校準軟件版本3.92.1(俄勒岡州比弗頓的,或者)被用來校準這些參數使用小組成員的數據。
因為拉希模型使用分對數為度量單位,logit校準線性轉換為最小值0(0.1,接近0)的最低IoH分數和100年IoH得分最高的提高可理解性的測量使用公式: (2)
我們檢查了數據模型的適合使用outlier-sensitive標準化健康統計(機構ZSTD),這通常是分布式的z分數顯示數據,如果數據的不完全適應模型。18裝ZSTD值高於2.0也通常被認為是不可預知的和值低於−2.0通常被認為是過於約束。19此外,彙總統計為一個人提供可靠性和產品的可靠性。20.,21
結果
委員會審查
1893年ICD-9代碼,1446例(76.4%)有一個單獨的類別評級數量達到或超過70%的總評分,和隨後被歸類為達成共識關於適當的分類類別。這些ICD-9編碼收到至少4評級和多達13評級。雖然小組成員指示分配每個ICD-9代碼隻有一個類別,有26個實例的專家提供了多個類別;這些被允許站的數量和百分比計算的共識評級不是小組成員的數量。
委員會審查
ABFM考試委員會回顧了447年ICD-9編碼等級沒有達到共識。ABFM考試委員會沒能達到70%的共識水平為85碼,從最終的數據集。ABFM考試委員會還確定額外的113個ICD-9規範沒有提供任何有意義的信息,這也從最終的數據集。綜述後,1695 ICD-9代碼被分配最終類別分類,可以在網上找到附錄a . 198 ICD-9代碼列表中最後的數據集可以在網上找到附錄B。
頻率
估計每年的數量為每個ICD-9訪問代碼計算使用病人NAMCS重量的數據集。十大最常出現ICD-9代碼提供了分配給每個TPS類別表1。總的來說,未指明的原發性高血壓(4019),其他和未指明的高脂血症(2724),和糖尿病w / o並發症(25000)是最常見的診斷。診斷頻率的分布中可以看到圖2,這表明大約有100家庭醫生診斷,很少看到經常然後很多見過診斷。
IoH
ICD-9編碼(即最高的10。,米ost critical) IoH scores assigned to each TPS category are also provided in表2。總的來說,收縮性心力衰竭(42821),糖尿病與其他昏迷(25032),和未指明的顱內出血(4329)被發現IoH得分最高。IoH得分均值為46.6,標準差為14.5,這近似於正態分布的意思。與173年平均裝ZSTD−0.2 ICD-9代碼(9.1%)顯示一套ZSTD值高於2.0和103(5.4%)低於−2.0。人是0.99和0.86項可靠性是可靠性。有15個實例中提供多個專家IoH分類評級為單個ICD-9代碼;這些被列為失蹤。
討論
使用全國概率調查病人的就醫辦公室家庭醫生和家庭醫生小組為IoH ICD-9碼率,我們可以檢查診斷的頻率都被家庭醫生的診斷和識別發生次數少但IoH高分數在臨床實踐中。
NAMCS數據使我們能夠更準確地描述家庭醫學的廣度。見圖2,大約有100家庭醫生診斷,經常在辦公室訪問和一個額外的1600年診斷的少,但仍發生在來診室。雖然一些診斷很少,但他們仍重要的家庭醫生的SOP。IoH試圖描述危害的程度,將會造成誤診或錯誤地對待特定ICD-9代碼。例如,“其他前壁急性心肌梗死,初始集保健(41011)“收到IoH得分93,這是所有ICD-9代碼的10日最高;然而,這第二頻率最低的診斷。這似乎代表一個診斷,盡管罕見的範圍的一個重要方麵是家庭醫學的領域。
個別醫生應該能夠使用表1和2,檢查是否SOP的一麵鏡子,家庭醫學領域而削弱了代表性法則的影響。然而,他們仍然需要適應可用性啟發式通過執行記錄審查或其他類型的客觀分析而不是依賴自己的記憶。
由於大量ICD-9編碼,它是合理的總碼到一個共同框架使用ABFM FMCE TPS類別。表1提供了前10名ICD-9代碼通過頻率和表2提供了前10名ICD-9 IoH代碼。通過使用TPS類別,醫學教育工作者可能會發現共同的主題,將在課程開發援助和定位培訓練習。例如,它可能在訓練一個居民會遇到最常見ICD-9代碼在心髒病學TPS類別,如高血壓、高脂血症、水腫、心房纖顫(見表1)。然而,居民可能不太可能遇到的一些條件IoH高分數是不經常發生,如急性心肌梗死、冠狀動脈的解剖,或急性收縮期心力衰竭(見表2)。設計教育項目圍繞這些低頻,high-IoH條件可以幫助更好的居民準備這些罕見,但關鍵事件。
本研究也有一些局限性。ICD-9代碼取自NAMCS數據集的列表顯然不是詳盡的,但它是代表和可以提供有用的信息檢查家庭醫學的領域。NAMCS隻考慮家庭醫生在門診和未來的研究可能希望包括國立醫院移動醫療調查更好地理解家庭醫生在醫院/住院病人的角色設置。此外,單麵板的網站,21%的參與率可能引入一些選擇性偏差;然而,由於ICD-9代碼使用在全國範圍內,我們沒有理由相信醫生以不同的方式使用它們。我們可以認為沒有理由會影響結果。最後,ABFM TPS框架,盡管可能不是最優,似乎代表了一個共享的框架的最佳選擇。其他分類方案,如衛生保健研究和質量的臨床分類軟件,也可能提供有用的家庭醫學的領域。
這不是一個假設檢驗研究而是一個描述性研究,看家庭醫生在做什麼在一個範圍的門診設置從頻率和潛在的對病人的傷害。有一個微妙的家庭醫生在做什麼和什麼之間的區別的專業家庭醫學認為其管轄範圍內。本研究隻考慮家庭醫生在做什麼,是無聲的對被認為是在家庭醫學的範疇。然而,這些信息是至關重要的人致力於準備醫生進入家庭醫學專業,為他們提供相關的繼續醫學教育,或者準確地評估他們的臨床知識。是至關重要的家庭醫學認證委員會,整骨療法的或對抗療法,理解家庭醫生在做什麼,所以他們的認證過程可以充分反映了全方位的家庭醫學的範圍。我們希望這些描述可以幫助專業社區確定適當的教學內容和測試家庭醫學的重要方麵。
確認
作者感謝所有審閱人員幫助提供評級:史蒂芬·安德森,伊麗莎白·巴克斯利約翰·比徹馬克Bixby,約翰·布雷迪大衛·布赫Colleen Conry斯蒂芬•Craane克裏斯托弗Cunha艾米Daleiden,塔拉Doyle-Bizily,羅傑欣然地,帕特裏夏·方丹喬爾·戈登,約瑟夫•礫石Manuel Idrogo琳達·約翰遜Sandeep Kalola,史蒂文,傑瑞·克魯斯,克裏斯汀•馬特森Mrinalini Mudkanna,香農·尼爾,大衛緞,大衛·施耐德Stephen準備斯科特•斯台普斯和馬克菲利普•Stoyke Westholder。
筆記
這篇文章是外部同行評議。
資助:一個也沒有。
利益衝突:沒有宣布。
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- 收到出版2017年5月24日。
- 修訂了2017年8月16日。
- 發表2017年8月24日。