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摘要
背景經導管主動脈瓣置換術(TAVR)的需求快速增長，有可能超過目前的能力。這種需求和容量之間的不平衡可能會導致等待時間延長，並導致患者在等待名單上時出現不良後果。我們試圖了解區域差異的能力、TAVR等待時間和等候名單上的發病率/死亡率之間的關係。
方法和結果我們對2012年4月至2017年3月期間安大略省TAVR容量(定義為每百萬居民/地區的TAVR程序數量)對TAVR風險的影響進行了建模。我們的主要結果是從轉診到TAVR程序或其他未列入候選名單的原因/觀察期結束的時間(以天為單位)。值得關注的臨床結果是在TAVR等待名單上的全因死亡率、全因住院或心力衰竭相關住院。安大略省14個地區的TAVR容量相差近4倍，從每百萬居民31.5到119.5次TAVR。TAVR容量與等待時間呈複雜非線性關係。總的來說，增加運力與更短的等待時間(p<0.001)、降低死亡率(HR 0.94;P =0.08)和全因住院(P =0.009)。
結論本研究的結果具有重要的政策意義，表明有必要提高TAVR的能力，並製定候診時間策略對患者進行分診，以減少候診時間，減輕患者在候診名單上出現不良結果的危險。
- 主動脈瓣疾病
- 公共衛生
- 微創
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來自Altmetric.com的統計
關鍵問題
關於這個課題我們知道些什麼?
經導管主動脈瓣置換術(TAVR)等待時間的增加與死亡率和發病率的增加有關。
這項研究補充了什麼?
我們發現，容量增加的地區等待時間較短，等待時間發病率和死亡率也較低。
這將如何影響臨床實踐?
我們的研究結果表明需要增加TAVR的容量。然而，考慮到不同嚴重程度的主動脈狹窄患者轉診的增加，這將是不夠的。根據等待時間惡化的風險分配病人的循證分診策略也是必要的。
簡介
經導管主動脈瓣置換術(TAVR)是不能手術、高危和中危嚴重主動脈瓣狹窄患者的首選治療方法，越來越多的證據表明，在低危患者中，TAVR是手術主動脈瓣置換術(SAVR)的合理替代方案。1 - 4TAVR的需求一直在快速增長，有可能超過目前的產能。這種需求和容量之間的不平衡可能會導致等待時間延長，並導致患者在等待名單上時出現不良後果。
關於TAVR容量和等待時間之間關係的文獻很少。5 - 8盡管在歐洲已經研究了TAVR容量的變化，9 - 11其中大部分是在采用TAVR的早期，並沒有反映出當代的實踐。此外，這些研究沒有研究TAVR能力如何影響等待時間或健康結果。我們小組的工作表明，TAVR從轉診到治療的平均等待時間約為80天。5這一時期與重要的發病率和死亡率相關，大約4.3%的患者在等待TAVR期間死亡，另有14.7%的患者因心力衰竭住院。8目前尚不清楚等待時間或臨床惡化的驅動因素是什麼。一個潛在的重要係統驅動因素是TAVR容量。
為了彌補這一知識空白，我們試圖闡明TAVR等待時間和區域TAVR能力之間的關係，以及區域TAVR能力和不良等待名單結果(包括發病率和死亡率)之間的關聯。我們認為，這些信息對決策者來說將是無價的，有助於他們就TAVR的資金分配和能力規劃進行循證決策。
方法
在這項回顧性隊列研究中使用的數據是根據安大略省個人健康信息保護法第45條授權的，它不需要研究倫理委員會的審查。根據省隱私立法，安大略省允許在ice未經患者同意的情況下使用匿名管理數據。對於觀察性研究的報告，我們堅持加強流行病學中觀察性研究的報告。
上下文
安大略是加拿大最大的省份，人口1420萬。所有居民都可以通過由單一第三方支付人——安大略省衛生和長期照護部管理的公費醫療保健方案，普遍獲得醫療保健和醫院服務。該省被劃分為14個地方衛生整合網絡(lhin)，它們是由安大略省衛生總局設立的皇家機構，負責規劃、協調、整合和資助地方一級的衛生服務。地方衛生保健處被授權獨立地向特定地理區域的病人提供保健服務。在本研究中，我們利用安大略省的區域醫療保健提供係統作為一個自然實驗，因為每個hin在研究期間有不同的TAVR能力。自2012年以來，TAVR已在安大略省實施，當時省政府撥款獲得批準。
數據源
我們的研究使用了從安大略TAVR注冊中心收集的數據。TAVR CorHealth登記處包括來自全省11個提供TAVR服務的三級中心的人口統計、共病和程序變量。這些數據元素已經通過選定的圖表抽象和核心實驗室分析進行了驗證。12
使用唯一的編碼標識符將來自CorHealth注冊中心的數據鏈接到保存在ICES的以下管理數據集。我們使用加拿大健康信息出院文摘數據庫的急性住院數據，以及補充基線共病和程序數據。驗證過的ice衍生數據庫用於識別糖尿病，13日14高頻,15高血壓(HTN),16日17慢性阻塞性肺疾病18和癡呆。19使用吉爾伯特開發的醫院脆弱性風險評分確定醫療脆弱性等．20.死亡率是通過登記人員數據庫確定的，此外還有其他人口統計學變量，如社區收入中位數的五分位數和農村居民。
病人的選擇
我們納入了2012年4月1日至2018年3月31日在安大略省轉診接受TAVR治療的所有≥18歲的患者。我們排除了有數據質量問題的患者(即患者死亡日期早於手術日期)或手術日期無效的患者。分析單位為護理期，定義為從轉診到未列入名單(未列入名單的原因包括:TAVR程序、死亡、轉診手術、隨訪/觀察、患者或醫生決定、或僅進行醫療治療)或觀察期結束的期間。因此，如果一個病人接受了多次TAVR治療，或者作為單獨的記錄多次被轉診和注銷，那麼這個病人可能會有多次治療。
結果變量
我們的主要結果是從最初轉診到注銷注冊/觀察期結束的時間(以天為單位)。值得關注的臨床結果是在TAVR等待名單上的全因死亡率、全因住院或hf相關住院。
TAVR能力
與以前的出版物類似，我們將TAVR容量定義為每百萬人口、每個財政年度的TAVR程序數量，基於患者居住的lin。
統計分析
采用連續變量方差分析和χ，比較基於居住地linh的患者基線特征的差異2測試類別變量。lin對整個時間段的總等待時間和TAVR容量進行了描述性統計。為了了解TAVR容量和等待時間之間的關係，我們使用原因特異性Cox多變量比例風險模型，對TAVR容量對患TAVR風險的影響進行了建模。使用風險函數對等待時間建模的好處有兩方麵:(1)它考慮了在研究期結束時仍在等待名單上的受試者(審查);(2)它考慮了在等待名單上由於競爭事件(如死亡率)而退出候選名單的競爭風險。這些模型的HR被解釋為:HR <1表示接受TAVR的風險降低(即等待時間更長)，而HR >1表示接受TAVR的風險增加(即等待時間更短)。在我們的圖中，我們繪製了接受TAVR的log風險，log風險的增加表明等待時間的縮短。
類似地，我們開發了一個原因特異性Cox模型，以模擬TAVR能力對TAVR等待名單上的死亡風險的影響，將TAVR程序或退出(死亡以外的原因)作為競爭風險。我們對TAVR能力對全因和心衰住院風險的影響進行了建模，使用原因特異性Cox模型，將TAVR程序或退出清單或等待時間死亡率視為競爭風險。
在所有模型中，我們使用受限三次樣條對TAVR容量進行建模，以評估其與結果是否存在非線性關係。根據臨床相關性選擇所有基線變量和程序變量，對所有多變量模型進行調整。所有數據分析均采用SAS V.9.4 (SAS Institute)進行。的雙側p值被認為有統計學意義<0.05.
結果
隊列
在數據質量排除後，2012年4月1日至2018年3月31日期間共有8098例TAVR轉診(n=28;圖1)．有3894例(48%)轉診患者接受了TAVR手術，其中21例患者接受了一次以上的手術。有3507例(43%)未經過TAVR程序的轉診被摘掉。未列入名單的原因包括:醫療(197)、醫療決定(1631)、病人決定(577)、等候名單上的死亡(413)、轉診為SAVR的病人(588)、正在進行的臨床隨訪/觀察(80)和轉診結果未知(21)。在我們的研究結束時，其餘697名(9%)的轉診患者仍在等待名單上，因此被審查。
患者流程圖和隊列創建。經導管主動脈瓣置換術。
基線特征
研究對象的平均年齡為81.4歲，其中46%為女性(表1)．常見的醫學合並症是HTN(92%)、血脂異常(57%)、充血性心衰(56%)和糖尿病(43%)。lin的基線特征在在線補充表1．在研究期間，每個地區的轉介個案總數由西北部的156宗至中環的1214宗不等。同比增長，該省的轉診總數從2012財年的437例增加到2017財年的1981例，環比穩步增長(在線補充圖1)．
TAVR容量和等待時間
TAVR能力，定義為每百萬人口的TAVR程序數量，見圖2．在研究期間，所有lhin的TAVR能力都有所增加(圖3一)．然而，顯而易見的是圖3一，區域差異明顯。2017財年的TAVR能力相差近四倍，從滑鐵盧-惠靈頓的每百萬居民31.5 TAVR到東南部的每百萬居民119.5 TAVR。研究期間的TAVR容量中值為56 TAVR / 100萬居民。
經導管主動脈瓣置換術能力的地方衛生整合網絡。
(A) 2012-2017財年經導管主動脈瓣置換術(TAVR)能力，按地方衛生整合網絡(hin)劃分。(B) 2012-2017財年到TAVR的平均等待時間，按hin計算。HNHB，漢密爾頓·尼亞加拉·哈爾迪曼德·布蘭特。
同樣，盡管基於TAVR手術季度的總等待時間中值在整個研究期間波動，但從2012年第二季度的99天穩步增加到2018年第一季度的137.5天(在線補充圖1)．在每個linin中，等待時間沒有一致的趨勢，在我們的研究期間，從轉診到TAVR的等待時間在半數linin中增加，而在其餘linin中減少(圖3 b)．盡管如此，與TAVR的能力類似，不同的lhin之間也存在顯著的地理差異，2017財年的等待時間中值從西北部的55天到中部的126天不等。
TAVR容量與等待時間之間的相關性具有統計學意義(p<0.001)，且呈複雜非線性(p=0.004)關係(圖4)．隨著TAVR容量的增加，TAVR的原木危險增加(即等待時間減少)，直到容量約為56 / 100萬居民。超過這個容量，等待時間相對穩定(即，原木危害沒有變化)。
經導管主動脈瓣置換術(TAVR)的容量和時間的log危害。
完整考克斯模型的估計顯示在表2．有趣的是，最強的預測因子是時間效應，研究期間轉診越早，等待時間越短。導致等待時間縮短的臨床因素包括充血性心力衰竭、缺血性心髒病和既往心髒手術。較高的虛弱評分、慢性阻塞性肺病和處於最低收入五分位數與較長的等待時間相關。
臨床結果
在等待名單上有413人死亡，占研究人口的5.1%。在研究期間，候診患者的死亡率從2.3%上升至5.2% (表3)，有統計學意義(在線補充表2)．我們沒有發現容量和等待時間死亡率之間存在顯著的非線性關係。TAVR容量每增加10個單位，死亡率無顯著下降(HR 0.94, 95% CI 0.88 - 1.01;在線補充表2和圖2)．年齡較大(HR每1年增加1.03,95% CI 1.01至1.05)、充血性心力衰竭(HR 2.13, 95% CI 1.69至2.69)和透析(HR 2.30, 95% CI 1.48至3.57)均與候診死亡風險增加有關。
在隊列研究中，我們發現31.7%的轉診患者在等待期間有全因住院，而7.1%的轉診患者有hf相關住院。我們發現，TAVR能力與候診期間住院風險之間存在顯著的非線性關係(p=0.009)。這種關係呈倒U形。隨著TAVR容量的增加，在每百萬TAVR容量達到約60 TAVR之前，住院的危險實際上較高，在此之後住院的危險降低(在線補充圖3A)．早期的轉診(2012年vs 2017年1.45小時;95% CI 1.14 ~ 1.85)、糖尿病(HR 1.11;95% CI 1.01 ~ 1.22)和充血性心力衰竭(HR 1.42;95% CI 1.30至1.55)是住院危險增加的預測因素(在線補充表3)．與男性相比，女性住院風險較低(HR 0.92;95% CI 0.84 ~ 0.99)。TAVR能力與hf相關住院率之間無顯著相關性(p=0.39) (在線補充圖3B和表4)．
討論
在加拿大安大略省的TAVR人群評估中，我們發現TAVR容量和TAVR等待時間存在顯著的區域差異，表明獲得TAVR的地理不平等。TAVR容量和等待時間之間的關係，以及在等待名單上的臨床後果，是複雜的。總體而言，隨著治療能力的增加，等待時間減少，包括死亡和住院在內的不良事件總體趨勢減少。然而，在等待時間和住院率方麵，這種關係是非線性的，所有結果都有一個重要的時間效應。了解這些複雜的關係對決策者來說很重要，以便以公平的方式分配程序性資金，以提高總體能力，從而獲得這種可能挽救生命的治療。
以往關於TAVR容量的研究也發現了相當大的區域差異。早前對11個歐洲國家的研究發現，2011年，每百萬人口的TAVR從低6.1到高88.7不等。9在波蘭進行的一項更現代的研究發現，2015年TAVR的容量為每百萬人17.4人。11我們的研究補充了文獻，表明盡管近年來TAVR容量持續增加，但容量和程序等待時間之間存在複雜的關係。我們認為這種關係本質上是非線性的，一旦TAVR容量達到一定的閾值，就會出現拐點。我們假設，在這個拐點之後，具有更高容量的地區按比例有更多的轉診，這可能是由於他們是早期采用者。在我們的研究中觀察到的時間效應暗示了這一點;早先增加的容量將吸引更多的轉診，這將加劇TAVR等待時間過長的問題。需要進一步的研究來確認這是否驅動了目前研究中觀察到的關係。雖然不顯著，但我們的研究發現TAVR能力的增加與死亡風險的降低相關，這是令人鼓舞的。我們的研究可能缺乏檢測統計差異的能力，對這種關係的進一步研究將有意義，以支持這一有希望的結果。關於能力和住院率之間的非線性關係，我們假設在能力較低的情況下，沒有足夠的能力來改善結果。然而，當容量處於拐點或以上時，容量的增加與候診名單上患者的住院人數減少有關。
我們的工作對政策有重要影響。具體而言，當前研究的結果表明，基於等待時間的區域差異，TAVR的獲取仍然存在不平等。盡管麵臨資金挑戰，但應更加重視提高能力，以減少等待時間，同時盡量減少區域hin之間的能力差異，以提供更公平的服務。理想情況下，資金的分配應該標準化，按照每個財政年度的每百萬人的標準，在所有的林林總總地區進行。必須指出的是，我們對TAVR能力的定義並沒有完全解決保健服務能力的複雜性。與我們以前的工作類似，我們根據每百萬人口的程序數量定義了能力。這一定義是在人口一級衡量TAVR能力的一個有用的標誌;然而，每個人口的程序數量並沒有捕捉到影響能力的多個其他因素。這包括資金分配，以及提供足夠的設施(即基礎設施)、診斷檢測能力和訓練有素的保健專業人員。這些都是政策製定者需要考慮的核心問題。 Equity in access to TAVR will become a more prominent issue now that clinical practice guidelines suggest the inclusion of intermediate and lower risk patients.21值得注意的是，在研究期間平均容量最高的兩個lhin，東南和東北，也有來自農村的最高比例的轉診患者，分別為30.2%和33.3%。相反，在容量最低的地區，滑鐵盧-惠靈頓的農村比例為8.7%，低於該省11.5%的平均水平，這表明靠近主要城市中心並不一定是增加容量的先決條件。
在我們的研究期間，盡管全省運力總體呈上升趨勢，但TAVR的中值等待時間不斷增加，值得進一步關注等待時間的驅動因素。雖然從理論上講，增加能力的資金將促進更多的程序，但這並不一定會加快TAVR檢查診斷測試，如冠狀動脈造影、超聲心動圖和CT。患者接受檢查的延遲可能導致TAVR團隊推遲決策日期，並延長總體等待時間。我們最近的研究支持了這一假設，研究表明患者需要等待54天才能進行冠狀動脈造影，63天才能進行超聲心動圖，63天才能進行CT掃描，而TAVR團隊隻需要28天就可以接受最後一次診斷測試後的患者。8診斷基礎設施的局限性也可以解釋TAVR時間的拐點，因為盡管增加了容量，但不能有效地管理大量增加的轉診。因此，對診斷基礎設施能力建設的研究可能在解釋我們數據中的這些趨勢方麵是富有成效的。
此外，我們還確定了在等待名單中與死亡率和住院率增加相關的一些臨床特征。這進一步說明，僅通過增加資金來增加能力是不足以管理準入的。相反，需要一個綜合的等待時間策略，根據惡化的風險對TAVR候選者進行分類。目前，在安大略，沒有公認的分診工具或緊急分級表，以適當分診TAVR患者，並有一個知情的排隊，以盡量減少等候名單的惡化。事實上，開發緊急評級/風險評分來幫助這種分類是我們小組正在進行的研究重點。
我們的發現必須在幾個值得討論的局限性的背景下加以解釋。首先，對於安大略主動脈狹窄的總患病率沒有可靠的估計。因此，在計算容量時，我們無法使用一個分母來代表那些有資格接受TAVR的嚴重主動脈狹窄的老年患者，這可能會提供一個更好的治療能力指標。其次，在研究期間，TAVR技術和護理提供有了顯著的發展，特別是考慮到省級資助從2012年才開始。最後，考慮到研究的觀察性質，在我們的分析中有一些混雜因素無法解釋。因此，我們的結論應該被認為是假設生成的，而不是結論性的。
總之，這項基於人群的研究揭示了TAVR容量和TAVR等待時間的顯著地理差異。我們的研究結果表明，TAVR能力較高的地區等待時間更短，等待名單結果也更好，包括死亡率和住院率。這項研究的結果表明，安大略的TAVR能力有改善的機會，以確保在全省有平等的TAVR獲取機會。
致謝
作者承認，本出版物中使用的臨床注冊數據來自安大略省CorHealth的參與醫院。CorHealth是安大略省衛生和長期照護部(MOHLTC)的谘詢機構，由MOHLTC資助，致力於提高加拿大安大略省成人心髒、血管和中風連續體服務的質量、效率、獲取和公平。他們感謝IMS Brogan使用他們的藥物信息數據庫。
參考文獻
腳注
貢獻者HCW作為擔保人負責整體內容。KH、MR、HCW參與研究構思。FQ執行了所有的分析。所有作者都參與了結果的解釋。KH和MR起草了手稿。HCW, FQ, NM, TS和PA對手稿進行了批判性的修改。通訊作者確認他列出了對這項工作作出重大貢獻的每一個人。作者有權訪問所有的研究數據，對分析的準確性負責，並有權編寫稿件和決定是否將稿件發表。通訊作者確認所有作者已閱讀並批準稿件。
資金這項研究是由加拿大心髒和中風基金會資助的。這項研究得到了國際衛生研究院的支持，該研究院的資金來自安大略省衛生和長期護理部的年度撥款。HCW由加拿大心髒和中風基金會安大略辦事處的二期臨床科學家獎支持。PA由心髒和中風基金會的職業中期研究者獎支持。
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相互競爭的利益NF是愛德華茲生命科學公司的顧問。
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