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客觀的檢查社會剝奪是否有獨立影響緊急心髒慢性心力衰竭(CHF)患者的住院治療上。
設計隊列研究的478瑞郎CHF患者住院前1993名,隨後在1993年和1994年。
設置在泰賽德區急性醫院緊急招生。
病人之前478瑞郎CHF患者心肌梗死,先前承認,瑞士法郎和利尿劑治療。
主要結果測量緊急住院分為各種原因和心髒的原因。
結果社會剝奪能顯著增加心髒病住院治療上的數量(p = 0.007)。這種效應主要是由於增加剝奪病人住院的比例在每個類別(26%剝奪類別1 - 2在剝奪類別5 - 6和40%,p = 0.03)。這種效應的剝奪是獨立的疾病的嚴重程度,根據規定的劑量的利尿劑,死亡率,和每個住院的時間。不與利尿劑治療並不能解釋這些發現。
結論瑞郎CHF患者的社會剝奪增加機會rehospitalised獨立疾病的嚴重性。可能的解釋是,醫生照顧社會剝奪了病人心髒住院的病人,一個較低的閾值,或者社會剝奪瑞郎CHF病人改變了方式訪問醫療在代謝失調。了解社會剝奪影響醫生和病人的行為在送往醫院之前的階段現在是至關重要的,以減少社會剝奪的放大效應似乎在心髒住院治療上。
- 慢性心髒衰竭
- 住院治療上
- 社會剝奪
來自Altmetric.com的統計
現在普遍認為,社會剝奪增加人口的疾病負擔,特別是冠狀動脈疾病。1社會剝奪也涉及增加急性緊急住院。2 - 4然而,使用衛生服務並不總是平行的臨床需要。的確,是一個巨大的未知的急性住院治療上社會剝奪了適合他們的疾病負擔的增加還是比預期更低或更高。換句話說,“需求”和“需要”匹配嗎?
清楚這個問題的答案可能會有所不同從一個疾病到另一個地方;因此我們選擇研究這個問題為慢性心力衰竭(CHF)。瑞士法郎是一個特別合適的疾病研究,因為它占了相當大比例的急性醫療緊急情況,這是昂貴的國家衛生服務(£3.6億/ 1993年),和大多數的成本來自瑞士法郎重複緊急住院治療上。5其他景點在這項研究中,疾病嚴重程度為瑞士法郎可以在大型數據庫估計相當客觀規定的劑量的利尿劑和死亡率。
我們的研究設計使我們在心力衰竭回答另一個關鍵問題。自社會剝奪了多餘的冠心病死亡率的一半是由於已知未修正的風險因素如吸煙,它被假定社會剝奪不健康意識。如果是這樣的話,也許有人會認為,遵守規定的藥物會減少社會剝奪了。因此我們著手研究是否缺乏依從性治療確實是大的社會剝奪了比其他社會群體。
方法
我們的研究進行了藥品的使用記錄鏈接係統監控單元,鄧迪大學。這個數據庫的收集方法進一步詳細地描述了其他地方。6
入選標準
患者納入研究必須滿足以下條件:(1)他們承認泰賽德區醫院與心肌梗死(國際疾病分類,第九次修訂(ICD-9)代碼410.9)1989年1月1日至1992年12月31日;(2)他們隨後承認泰賽德區醫院慢性心髒衰竭(ICD-9代碼428.0,428.1,429.3)1989年1月1日至1992年12月31日;(3)為了利尿劑堅持數據覆蓋一個合理的時間,三個或三個以上處方必須分發給病人在泰賽德區1993年1月和1994年1月之間。
住院數據
我們記錄了所有緊急招生信息,對於心髒緊急招生,並死於1993年1月1日到1994年12月31日,包容性。研究在一定期限內執行,利尿劑堅持可以計算的時間與住院數據。緊急招生記錄為各種原因和心髒原因如下所述。
分配剝奪類別
Carstairs分數被分配到每個人通過郵政編碼使用記錄鏈接數據庫。剝奪的分數從1 - 7被分配到郵編McLoone所描述的領域。7區域定義為剝奪類別1是最富裕的地區,這些定義為剝奪類別7是最貧困的地區。
計算利尿劑在研究期間的堅持
我們的通用方法測量堅持治療之前被描述。7的天數當藥物被用於計算每個個體,成為利尿劑依從性的分子。的時間長度,每個病人的依從性評估是由日期減去第一個處方在研究期間發表的日期的最後處方研究期間或死亡的日期,哪個是越早;因此分母考慮結束前死亡。防止藥物依從性的低估,總住院天數在研究期間從分母減去。利尿劑堅持被表示為時間的百分比在研究當個人有利尿藥物可以在他們的家。
統計方法
住院從標準化發病率得到的數據記錄1 (SMR1)給入學日期,入學(緊急)的類型,並根據ICD-9錄取的主要原因代碼。ICD-9代碼用於定義一個心髒錄取410人,411年,413年,414.0,414.1,414.8,414.9,425年,427年,428.0,428.1,428.9,429.1,429.2,429.3,429.4,429.5,429.6,429.8和429.9。每個記錄的完成顧問SMR1基於集,所以是不一樣的一個連續呆在醫院。如果病人是轉移到另一個顧問在同期住院這是算作一個插曲。
利尿劑dose-a測量獲得的嚴重性和速尿靈歸類為⩽39毫克當量,40 - 79毫克,80 - 119毫克,120 - 159毫克,或⩾160毫克。與利尿劑治療的依從性被定義為,為了演示分為類別⩽79%,80 - 124%和> 124%。受試者的數量和比例的兩種結果被利尿劑類別和合規類別列表。受試者的數量和比例有緊急心髒承認或任何緊急承認被剝奪的類別列表。剝奪被剝奪Carstairs測量代碼的值從1(富裕)到7(貧困)。7在這項研究中沒有對象剝奪類別7。為了製表類別1和2,3,4,5和6被合並成三個類別,而對於回歸分析所有剝奪類別是用來增加力量。測試使用Cochran-Armitage趨勢比例進行了測試。此外,招生數量的人均計算和退化剝奪剝奪分數測試趨勢類別。招生數量的對數變換用於回歸分析。
Cox比例風險模型被用來評估趨勢剝奪與時間第一個緊急入院(心髒和任何入學)。這樣的人死了兩年多跟進將審查在死亡時間。這些分析調整了年齡、性別、利尿劑類別,和遵從性範疇。結果表示為風險比率95%可信區間(CI)。所有分析都使用SAS 6.12版。
結果
隊列由478瑞郎CHF患者(52%的男性);年齡範圍從46 - 90年80% > 65歲了。患者分布在剝奪類別類別7中1 - 6但沒有病人。然而,剝奪類別不能被分配在16個病人。
表1和2表明,剝奪病人的可能性明顯增加心髒住院,但它沒有顯著影響病人的可能性為任何原因被送往醫院。這是盡管沒有剝奪和死亡率之間的聯係,在規定劑量的利尿劑,病人的依從性劑量的利尿劑,或住院期間(表1)。因此,社會剝奪是專門與心髒相關人住院,這是不太可能歸因於疾病嚴重程度根據死亡率,規定的劑量的利尿劑或住院的長度。
後我們發現社會剝奪與心髒的絕對數量大大提高住院治療上,然後檢查是否住院治療上的增加社會剝奪了是由更高比例的患者被承認或是否造成更頻繁的同樣比例的患者的住院治療上。表1顯示都是與增加雖然隻有在前,增加具有重要意義。有趣的是,相反的模式被視為總緊急認錯,緊急招生因為各種原因而言,社會剝奪與顯著增加重複錄取,而不是一個更高比例的病人被承認。Cox比例風險模型的也是為了執行檢查,我們的發現並不受任何剝奪微分時間在每個類別和調整年齡和性別。表3表明,在這個特殊的模型的時間第一次住院,社會剝奪是唯一重要的因素,對所有因素調整後。心髒的風險比住院治療上增加一個類別的社會剝奪為1.11 (95% CI 1.002 - 1.224)。
表4表明,隻有當速尿靈劑量> 160毫克/天,顯著增加發生在心髒住院或住院治療上對於任何原因。這個發現是可靠的和添加的信心數據。對心髒的影響從39毫克/天的住院治療上> 160毫克/天(38%至64%——68%的增長)是略微比從剝奪類別1 - 2到5 - 6(26%至40%,增加了54%)。然而,利尿劑堅持似乎沒有影響住院治療上對於任何原因。
圖1顯示了廣泛的值與利尿劑治療患者依從性。事實上,24%的患者出現攝取利尿劑方案< 80%的規定。一個合理比例的患者似乎是“附著”,大概是因為他們把他們的平板電腦,因為他們失去了以前的供應。無論是年齡還是絕對劑量的利尿劑規定與利尿劑治療依從性的影響,盡管男性患者依從性較低利率(表5)。
堅持在478年利尿劑治療CHF患者利尿藥。
討論
我們的主要發現是,社會剝奪是獨立與增加心髒住院治療上那些曾經得過心肌梗死和瑞士法郎。重要的是,這種效應是獨立的疾病嚴重程度,根據平均利尿劑劑量,死亡率,和每個住院的時間。也是獨立於不與利尿劑治療。平均處方劑量的利尿劑和死亡率是慢性疾病嚴重程度的客觀指標。第三個疾病嚴重程度的措施還包括住院的時間,這是一個粗糙的測量每個個體急性失代償的嚴重性。因此,三種不同措施的疾病嚴重程度不能占住院社會剝奪和心髒之間的聯係。
我們發現社會剝奪主要是與更高比例的患者的住院,這表明瑞郎CHF住院治療上可能的門檻低社會剝奪。先前的數據顯示相同的整體現象,社會剝奪增加兒童住院治療上,盡管他們使用全科醫生(GP)服務或門診服務是沒有改變。2可能的解釋我們的發現可能是疾病,獨自生活,或者家裏貧窮的社會支持。然而,這似乎不太可能,雖然不是不可能,因為每一個住院的時間不會受到社會剝奪,而希望並存狀況,獨自生活,貧窮的社會支持會延長住院時間。
相反,原因可能在於病人的行為,醫生的行為,或兩者的結合。關於病人的行為,可能是更大的需求單位疾病嚴重程度的社會剝奪的結果減少了一個應對壓力的能力。8或者,它可能僅僅是社會剝奪了病人訪問醫療,而不同的是,他們更有可能參加醫院急診科比打電話給醫生。9社會剝奪了病人不太可能要求醫生在每個瑞士法郎的後期呼吸困難,因為沒有社會剝奪對每個住院的長度。醫生的行為是另一個可能的解釋。例如,醫生可能會更容易使住院社會剝奪了病人因為醫生感知社會貧窮剝奪了病人的理解如何管理,克服不住院臨床惡化。另一個可能性是額外的疾病負擔在社會貧困地區導致GPs使用更少的預防措施(如流感疫苗)住院或降低閾值,因為他們有更少的時間反複家訪問題的病人。
堅持藥物治療是出了名的難以衡量。我們堅持評估病人是否有足夠的平板電腦在房子裏適當的時期。10通過這種方式,我們測量每個病人的最大可能adherence-that水平,如果病人隻有平板電腦可以覆蓋70%的時間,那麼這個最大可能的依從性為70%,但它可能會少,如果他們沒有吞下所有可用的平板電腦。出於同樣的原因,我們的24%的患者攝入< 80%的藥物真的意味著不可能是> 24%,但很可能這是< 24%。在我們的研究中,可憐的依從性與男性而不是女性,但不是隨著年齡的增長,社會剝奪或利尿劑劑量。因為這些數據具體處理利尿劑治療,利尿劑可能造成更多麻煩的尿症狀男性比女性因為前列腺病態,導致貧困的依從性。
利尿劑堅持似乎沒有影響住院。然而,橫截麵數據,如這些遠非理想來檢查這個問題,因為人們可能會憑直覺覺得住院治療可能會使病人隨後對他們的藥物比以前更加附著承認,至少一個臨時段。橫截麵數據等堅持隻會產生積極的結果如果缺乏依從性是一個很強的因素導致住院治療。我們的數據隻能被解釋為說利尿劑效果不住院不是壓倒性的原因,但它仍然可能是一個重要的因素。我們的結果離開開放的可能性沒有遵守飲食、液體限製,或鹽攝入量可能仍然貢獻。11
總之,社會剝奪與增加心髒瑞郎CHF患者的住院治療上。這種效應是獨立的疾病嚴重程度和缺乏依從性的治療。了解社會剝奪影響醫生和病人行為的重要送往醫院之前的階段是至關重要的,以減少放大效應,社會剝奪對心髒住院治療上。我們的數據也開放的可能性增加監視社會剝奪了瑞郎CHF患者的GPs,護士或門診部門可能會減少他們目前心髒住院率高。11
確認
我們感謝所有的醫生在泰賽德區多年導致SMR1數據庫。