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”測試的人太多,沒有足夠的照顧病人健康惡化的不平等和排水專業精神,傷害那些需要治療和那些不。”瑪格麗特·麥卡特尼。1
臨床醫學是越來越失望,我們現在很忙管理風險因素的擴散,“位”和擔心,我們缺少時間照顧對於那些身患重病。共同條件的定義如糖尿病和腎髒疾病和精神障礙的類別和邊界擴張發展,最令人擔憂的是生病的時間和注意力,幹擾,脆弱的病人已經縮減。太多醫學既傷害病人。
大部分的增長明顯疾病受到公眾的關注。一個突出的例子是三倍的甲狀腺癌的發病率在美國,澳大利亞,和其他地方的1975年到2012年之間,23在此期間死亡率沒有變化。這戲劇性的上升是最好的解釋為增加測試和改進的診斷工具,而不是一個真正的癌症發病率的變化。它被描述為一個流行的診斷,而不是一個真正的流行。類似的“流行病”發生在有活性篩選的條件,如乳腺癌和前列腺癌。45
但或許最重要的擴張在疾病在疾病的定義已經改變,正常和異常的分界線已經發生了變化。這發生高血壓、糖尿病、骨質疏鬆症、高膽固醇、肥胖症,和認知障礙。小變化的邊界可以大大擴大的人口比例貼上有疾病(盒)。6
過度診斷和問題的跡象
“紅旗”可能的過度診斷
發生率增加而死亡率保持不變
標簽的一個風險因素或聽起來像一種疾病生物標誌物
轉移診斷定義或閾值沒有明確的證據表明,好處是大於危害
我們可能會問一些問題
這是一個風險因素或病情症狀嗎?“標簽”反映的區別嗎?
誰有設置閾值?基於證據的好處和壞處嗎?
這種新的測試檢測更多的或更早的“疾病”?我們了解的自然病程在這些額外的情況下?
當然,有些新診斷和治療的患者將受益,但其他人會經曆不必要的副作用的治療和疾病造成的焦慮和恥辱的標簽。考慮到後果,醫療費用和對患者的影響,有太少利弊的討論和辯論我們如何發現和定義疾病。
為了進一步的爭論,這個問題的BMJ包括第一在一係列斷斷續續的分析文章看過度診斷的風險和危害範圍廣泛的共同條件。7本文由維納和他的同事在肺栓塞(doi:10.1136 / bmj.f3368)展示了如何引入一種新的診斷技術、ct肺動脈造影,已經上升80%的檢測肺栓塞,其中很多,作者認為,不需要被發現。係列,以及防止過度診斷會議(9月www.preventingoverdiagnosis.net)的一部分BMJ太多的醫學活動(www.bmj.com/too-much-medicine)。以後的文章將觀察慢性腎髒疾病、癡呆、注意力缺陷多動障礙、慢性阻塞性肺疾病,抑鬱,和甲狀腺癌,我們歡迎其他條件的建議。
這一係列旨在促進理解如何以及為什麼疾病的患病率明顯改變;結果對臨床醫師、病人和決策者;和我們如何更好地處理過度診斷的風險和危害。文章還將過度診斷的證據和研究的局限性和政策議程。
一個關鍵的問題是如何改變,由誰疾病定義。目前,沒有同意標準板的憲法審查或改變疾病的定義,包括專業知識表示和管理利益衝突的方法。時也沒有明確的標準,合理改變疾病定義。這些標準應該敏感需要平衡潛在的健康收益對標簽的潛在的負麵影響,測試和治療更多的人。最近的爭議的變化從dsm - iv(第四版診斷與統計手冊精神Disorders) dsm - 5說明了案例討論國際商定的流程。8
與此同時,醫生能做些什麼來減少過度診斷?除了維持健康水平的懷疑改變閾值定義疾病和“更敏感”的使用測試策略可能會有所幫助。
應該有選擇性的和有針對性的調查和篩選。指導方針不是命令,和醫生不應該測試如果他們不認為他們會幫助病人管理。績效獎勵肯定會鼓勵過度檢查和過度治療。9意想不到的異常發現的上下文中應該考慮完整的臨床情況,而且在大多數情況下重複或驗證診斷或治療之前考慮。方法所倡導的艾倫·弗朗西斯dsm - iv的前主席,走流程的問題公式化,觀察等待,最小幹預,谘詢,如果需要,最後,一個明確的診斷有其道理。10
不幸的是,診斷標簽有時需要報銷或轉診。如果這樣的一個標簽是必要的,它應該仔細選擇,以後再確認和審查。使用術語“高血壓”而不是“高血壓”“減骨厚度”不是“骨質疏鬆症”和“減少腎髒功能”而不是“慢性腎髒疾病”與病人交談時。
最後,我們需要更好地與病人和公眾分享不確定性關於疾病的定義和邊界,測試的風險和好處,不同的管理和治療方案,這樣的後果可以共享決策。躺在這個新版本的論文係列BMJ文章是由《消費者報告》來援助。
盡管我們希望這個新係列將刺激討論無益的診斷和不必要的治療的增長,更多的是需要的。在醫療技術與無情的擴張,包括成像,生物標誌物,基因組測序,和商業利益的“賣病”,11行動是需要在很多方麵,包括教育、培訓、研究、政策改革,倡導。的經濟危機和挑戰提供全民醫保,是時候尋找安全、相對風的傷害太多的藥。
筆記
引用這個:BMJ2013;346:f4247
腳注
利益衝突:我們已閱讀及明白BMJ利益集團政策聲明和聲明以下利益:PG和RM科學委員會的成員組織防止過度診斷的會議。
出處和同行評議:委托;沒有外部同行評議。