減少過度使用醫療:推進做出明智的選擇
BMJ2019年;367年doi:https://doi.org/10.1136/bmj.l6317(2019年11月5日發表)引用這個:BMJ2019;367:l6317的意見
教訓對病人和公眾參與選擇明智地運動
的意見
世界各地的明智的選擇:一個力減少不必要的治療
的意見
學習如何做出明智的選擇
- 1學院衛生政策、管理和評估,Dalla拉娜公共衛生學院,醫學院,多倫多大學,多倫多,加拿大M5T 3 m6
- 2內梅亨大學醫學中心,健康科學研究所內梅亨智商醫療、奈梅亨,荷蘭
- 3大學醫學係的多倫多,多倫多,加拿大
- 函授:K誕生了karen.born在{}utoronto.ca
過度醫療的威脅越來越多的特征,影響患者,提供者和衛生係統。1加拿大和美國的估計顯示,多達30%的醫療沒有增加價值和可能造成傷害。2抗菌素耐藥性的全球威脅從不必要的檢查或治療的副作用,危害與過度使用有很多種形式。問題的複雜性,結合的異質性和分散的研究支撐我們的理解,意味著過度使用醫療解決方案到目前為止難以捉摸。3
於2012年在美國,明智的選擇是為了激勵醫生領導在這個問題上通過建立專業具體建議在濫用測試,治療,和程序。七年以來,運動已經擴大到20多個國家。隨著運動的成熟,問題也開始產生的價值開發和傳播這樣的列表,這些努力是否足以應對過度使用取得進展,還有什麼可以做。
在許多國家明智地選擇的最初的目標是提高了人們對過度使用和關注解決的理由。意識是第一步,但影響醫生的慣例要求比專業社會的自願努力。過度使用是一個多因素的問題位於十字路口的醫生的習慣,行為,和培訓,加劇了公眾和患者的期望和要求。需要考慮和基於證據的方法。4
支持醫生減少過度使用
明智的選擇的關鍵部分已經專業社會推薦列表放在一起在同齡人中傳播。5社會自治獨立,導致相當大的異質性的範圍。一些名單已經被批評為缺乏野心,省略測試或過程,賺錢,和故意包括目標過度使用超出自己的專業建議。6然而,利用社會的信譽幫助提高醫生的過度使用的意識。但證據表明,釋放的建議和刺激意識本身不足以推動實踐的變化,迫使健壯的實現策略敏感,不同的實踐環境的複雜性。7
醫生不是唯一臨床醫師導致過度使用。大部分國家的明智地選擇運動與其他臨床醫生,如護士、牙醫、藥劑師、推薦列表。方法多個衛生專業人員參與的幹預措施,以減少過度使用新興的文學;例如,一個在加拿大醫院醫療指令讓護士去除不必要的尿導管在住院醫療單位導致導管持續減少使用每個病人一天(8.5%比14.8%),以及減少導尿管相關尿路感染每個病人(0.2和1.5天)。8成功地減少過度使用需要臨床醫師之間的協作。
改變做法
“de-implementation”一詞越來越多地用於描述一個遠離無效的或有害的醫療實踐。9旁邊的增長選擇明智,有風潮的創新de-implementation努力跨越廣泛的設置與不同運動(見補充表1)。有效的方法有多個組件針對醫生和病人司機的過度使用,包括醫生教育、審計和反饋,病人教育和常規係統的重新設計。10
大多數研究描述的幹預減少過度使用已經被建立在醫院,使臨床醫生能夠利用現有的支持質量改進和病人安全的努力,與臨床決策支持。簡單地要求醫生訂單測試吝嗇地將有限的影響給予行政壁壘的變化。11司機以外的醫生的控製可以嵌入過度使用常規護理;例如,每天站訂單或捆綁實驗室麵板可以開不必要的血液測試。De-implementation研究表明我們需要自上而下的變化與基層努力針對不同的群體和組織水平,與醫療實踐文化發揮了至關重要的作用。1213數據是一個強大的工具在這些幹預措施,促進審計的實踐模式和提供反饋激勵醫生和係統改變,但獲得及時的和有意義的措施的個人,組織和係統性能仍然是一個頑固的挑戰。14
實現明智的選擇在社區提供額外的挑戰,作為初級保健醫生往往缺乏可用的技術和數據支持在醫院設置。審核和反饋結合“學術詳細”——形式的宣傳教育,醫療專業人士取得成功在初級保健,特別是在澳大利亞。這些項目很難介紹因為資源密集型的組件,如一對一的同伴輔導。我們需要更多的創新和成本有效的方法來改變初級護理。
在全國範圍內選擇明智的努力也出現,在國家,如印度和荷蘭。大規模使用了作為運動的成熟,為實現係統級的變化。但這並改變選擇明智地放棄了草根的起源。係統級的變化可能導致臨床醫生之間的緊張關係和社會合作夥伴有關的專業自主權。他們也會質疑這些努力是否積極削減成本,而不是提高質量和安全。
教育和公眾參與
解決過度使用的核心是理解和整合病人和公眾的意見。明智的選擇的一個核心原則是鼓勵與病人交談是否測試或治療是必要的。運動在許多國家麵臨試圖提供一個關鍵的公共信息,即“並不總是更好。“一些國家海報臨床與這個信息空間,旨在影響公眾的態度和增加知識和理解(圖1)消費者組織,如Altroconsumo在意大利和美國消費者報告,與運動磨練或共同創造消息通過焦點小組和其他方法。
海報選擇明智地從巴西、新西蘭、瑞士和加拿大
明智地選擇禮物本身作為一項促進證據通知醫生和病人之間的對話。在某些情況下,這需要改變實踐和許多醫生認為這是不切實際的,因為臨床遇到如此短暫,認為這樣的對話是一個挑戰,對抗性和耗費時間。215醫生的調查顯示患者是否接受證據的知覺對不必要的檢查或治療,而不是病人需求,推動過度使用。16解決這種脫節,避免過度使用需要共享決策。17
鼓勵和刺激這些重要的討論,活動在世界各地已經開發出一套通用的對病人或看護者問醫生的問題。這個工具還沒有評估跨醫療generalisable設置和國家。病人的經驗這些問題沒有被國家之間的比較,但會產生價值的跨國見解工具推進討論過度使用(箱1)。
明智的選擇問題
明智地選擇運動在加拿大,新西蘭,英國,和澳大利亞也由《消費者報告》改編的一組問題,非營利組織在美國。這些問題是病人問醫生關於不必要的檢查和治療。問題5隻對美國。
1我真的需要這個測試或過程?
2有哪些風險?
3有更簡單、更安全的選擇嗎?
4如果我什麼都不做?
5要花多少錢?
De-implementation研究重點
明智地選擇的傳播活動跨不同衛生係統和國家環境提供了一個獨特的自然實驗。發行的建議僅僅是不足以改變實踐;實現證據付諸實踐的挑戰是眾所周知的。豐富的策略來填補knowledge-to-action差距存在,然而,大多數這些策略設計的實現,而不是de-implementation。18有什麼區別呢?心理偏差,如確認偏誤和損失厭惡,強烈影響醫護人員和病人,讓停止一個實踐的行動感到困難而實現新的實踐的相對輕鬆。19減輕和管理心理學和情緒有關病人的期望和醫生對這種預期的看法讓病人參與在減少過度使用一個有價值的工具。
盡管醫生領導努力減少過度使用同行的優點是可信的,醫生通常缺乏經驗評估的障礙改變。與研究人員提供了一個機會來研究de-implementation用嚴格的方法,這樣可以全麵學習。許多設置缺乏數據測量實踐和評估變化的基準利率。許多的選擇明智的建議臨床細致入微,和數據係統缺乏精密測量準確。其他研究挑戰包括缺乏指標持續減少過度使用,因為大多數幹預研究關注後的一個短暫時期變化,和一般供應商回複到舊的習慣和行為變化,在缺乏支持和參考資料。醫療實踐文化是公認的重要驅動力變化,但對最有效的策略來影響文化和改變病人的期望。
結論
的有效性和持久性明智地選擇顯示的快速傳播和激發創新能力,臨床醫生領導的方法來減少過度使用。下一個挑戰是一個微妙的平衡,表明該活動,乃至全球運動,可以激勵和維持變化在實踐的水平和衛生係統在維持醫生領導的醫療和公共文化的影響,更多的努力並不總是更好。
關鍵信息
明智地選擇起源於美國,現在是一個全球運動來減少過度醫療
活動提高醫生和公眾對過度使用,建議“醫生和病人應該問題”
複雜的文化、製度和結構性障礙阻止建議付諸實踐
努力實現衛生係統,醫生和病人的水平
研究和評估需要評估影響和定義未來的策略活動繼續推進他們的目標
確認
我們感謝托德•西科爾斯基馬和艾米病人和公眾顧問明智地選擇加拿大,他們的意見和建議在這個手稿。
腳注
托德•西科爾斯基馬和艾米病人參與:病人和公眾顧問明智地選擇加拿大,提供輸入在起草和本文的後續修訂。具體來說,建議添加更多數據來描述過度使用的危害,文章放到有關方麵的內容,並確保文本是一個外行讀者訪問。
利益衝突:我們已閱讀及明白BMJ宣言利益和政策有以下利益申報:KB支付作為知識翻譯在明智地選擇加拿大。王為她支付作為主席明智地選擇加拿大。KB和王曾收到來自英聯邦基金贈款資金支持選擇明智的國際合作。TK收到贈款資金來自荷蘭衛生研究與發展組織(ZonMw)組織和協調國家de-implementation規劃做還是不做?
出處和同行評審:不是委托;外部同行評議。