在初級保健Covid-19:遠程評估
BMJ2020年;368年doi:https://doi.org/10.1136/bmj.m1182(2020年3月25日)發表引用這個:BMJ2020;368:m1182閱讀我們的冠狀病毒疫情的最新報道
- 1納菲爾德初級保健健康科學部門,牛津大學,英國牛津OX2 6 gg
- 2看到瑞典當公共衛生學院的勇廁所林醫學院的新加坡國立大學
- 3人口健康科學中心李光前醫學院,南洋理工大學,新加坡
- 4初級保健和公共衛生、公共衛生學院,倫敦帝國理工學院,英國倫敦
- 函授:格林浩爾Ttrish.greenhalgh在{}phc.ox.ac.uk
你需要知道什麼
大多數患者covid-19可以遠程管理與建議症狀管理和自我孤立
雖然這些磋商在許多情況下,可以通過電話視頻提供了額外的視覺線索和治療存在
呼吸困難等症狀,雖然目前還沒有驗證遠程工具來評估它
安全網的建議是至關重要的,因為有些病人惡化在星期2中,最常見的肺炎
一個37歲的醫療助理發展咳嗽。第二天,她醒來發燒(她措施37.4°C)和氣短。她管理條件在家裏好幾天,經曆增加疲勞,食欲不振,持續幹咳。在她的病的第五天,她發展輕度腹瀉,而且她的胸部感覺非常緊。她需要她的體溫,漲到38.1°C。感覺不舒服,她接觸的醫生手術的建議。她希望有人聽她的胸部,但接待員告訴她不要去做手術,並提供她的電話或視頻谘詢的選擇。她以前很好除了輕微的哮喘(偶爾舒喘靈)。五年前,她把西酞普蘭治療焦慮。她是三個孩子的單身母親。
新型冠狀病毒疾病2019 (covid-19)迫切和傳播的威脅仍在記錄的臨床和流行病學特征。12與一個視圖包含covid-19,從現場轉移到遠程谘詢發生。因此臨床醫生麵臨著一種新的疾病和與病人互動的新方式。
本文將提出一些指導原則之間如何選擇電話和視頻約會,如何進行“查詢covid”遠程會診,當安排後續和後續步驟和注意事項。它不包括遠程診斷或如何設置視頻谘詢在你的實踐。本文的目的是作為一個廣泛的取向COVID-19磋商。它不包括所有臨床可能性,不應作為官方指南COVID-19病人的管理。國家和地方指導正在緊急生產,進一步的研究正在進行在特定使用抗生素等方麵的管理。
你應該支付
電話或視頻嗎?
電話是一個熟悉的和可靠的技術,對許多covid-19相關對話來說是足夠的。患者想一般信息關於covid-19應該指向一個電話留言或在線檢查症狀如NHS 111在線(https://111.nhs.uk/covid-19)或其他在線資源。那些溫和的和簡單的症狀和谘詢行政原因通常可以通過電話進行管理。在英國,疾病可以直接從111年NHS在線下載證書。然而,視頻可以提供額外的視覺信息、診斷線索,和治療的存在。345因此,視頻可能適合的患者,那些並發症,那些社會環境有影響的疾病,和那些非常焦慮。重聽的病人可能更喜歡視頻電話。
請注意,許多國家,包括美國,6正式放鬆隱私和數據保護法規為視頻和其他通訊技術在危機期間;一般的數據保護規定適用於英國和歐盟已經包含一個條款除了工作壓倒一切的公共利益。
在你連接
打開病人的醫療記錄,最好是第二個屏幕上如果使用視頻。檢查covid-19貧困的結果的風險因素,包括免疫功能不全的狀態(如脆弱、糖尿病、慢性腎髒或肝髒疾病,懷孕,或采取化療,類固醇,或其他免疫抑製劑),吸煙、心血管疾病、哮喘或慢性阻塞性肺疾病(COPD)。輸入一個代碼一個視頻或者電話谘詢,還“covid-19上下文中的大流行。“你當前的“呆在家裏”covid-19指導手。78
建立技術連接視頻谘詢
研究表明,如果技術連接高質量、臨床醫生和患者往往通過視頻溝通一樣在一個麵對麵的谘詢。3當你準備好連接,跟隨你的本地過程(在某些情況下,例如,鏈接將通過一個固定的URL和其他人,會產生一個新的URL為每個任命)。當連接,檢查視頻和音頻(“你能聽到或看到我嗎?”)和讓病人做同樣的事情。如果有必要,促使病人靜音狀態,調整麥克風(您可能需要調用在一個普通的電話解決這個)。確保你有一個記錄的電話號碼,以防你需要調用它們。
開始谘詢
檢查病人的身份(例如,如果他們不知道你,請他們確認他們的名字和出生日期)。跟病人說話如果可能的話而不是他們負責照顧的人或家庭成員。現在問他們在哪裏(大多數病人將在家裏,但是他們可能住在其他地方)。然後,開始一個大概的評估(非常生病或不舒服?)。他們現在在幹什麼(或起床走動)躺在床上?他們看上去好像很難過嗎?太令人窒息的說話?如果您正在使用視頻,他們看起來生病了嗎?如果病人似乎生病了,直接進入關鍵的臨床問題。否則,需要時間來建立為什麼現在病人選擇谘詢(例如,他們或他們的家庭成員非常焦慮,還是擔心疾病?)。 Find out what the patient wants out of the consultation (for example, clinical assessment, certification, referral, advice on self isolation, reassurance).
在曆史上
注意近似信息圖表中列出的主要症狀和體征的發生率(右列),但需要說明的是,這個列表生成在不同的人口,可能不反映自己的病例組合。信息指導應該靈活使用考慮到病人的病史,在交談中出現的問題。故事描述了一個典型的輕度至中度的疾病;更嚴重的情況下,通常開發呼吸道症狀惡化,可能表明肺炎。老年人和免疫功能低下的患者可能存在異乎尋常地。
注意第一個症狀的日期時間戳疾病的發作。許多但不是所有患者家裏將會有一個溫度計。問目前體溫多高,發熱持續了多長時間,以及迄今為止最高的閱讀。發燒在covid-19通常但不總是> 38.0°C和傾向於持續超過五天。注意,多達半數的患者covid-19沒有發燒在最初的陳述。
大多數但並非所有患者covid-19咳嗽。通常是幹燥的,雖然大部分患者痰液生產,通常持續超過五天。隻有不到一半的患者covid-19有氣短或呼吸困難,2但是如果他們這樣做往往表明更嚴重的疾病(尤其是肺炎)。因此,重要的是仔細評估呼吸道症狀,但如何做到這一點的證據基礎是軟弱和專家意見分歧(箱1)。如果病人有哮喘,問有多少泡芙的釋放他們目前每天服用,這是否最近增加了。係統性症狀包括疲勞和肌肉疼痛,盡管許多病人。
遠程評估呼吸困難
沒有驗證測試遠程評估急性呼吸困難的初級保健設置。快速的調查50臨床醫師定期評估病人的電話顯示一些意見的分歧。例如,大多數但不是全部拒絕了羅斯的分數(時間需要多長時間病人深呼吸而發言),因為它沒有在急性設置和驗證可能是誤導性的。
然而,受訪者約有共識以下建議:
讓病人描述的問題他們的呼吸用他們自己的話說,和評估他們演講的安逸和舒適。問開放性的問題,聽病人能否完成句子:
“今天你的呼吸?”
結合111年NHS症狀檢查,問三個問題(通過用戶測試但不評估在正式研究):
“你喘不過氣來,你不能說多幾句話嗎?”
“你比平常快呼吸困難或當什麼都不做嗎?”
“你病了,你停止做你所有的日常活動嗎?”
專注於改變。明顯惡化的故事比是否重要病人目前感覺呼吸短促。問這樣的問題
“你的呼吸快,慢,還是一樣正常?”
“昨天你能做什麼,今天你不能做什麼?”
“現在讓你喘不過氣來,昨天沒讓你喘不過氣來的?”
解釋呼吸困難的環境中更廣泛的曆史和體征。例如,一個新的聲音喘息和口頭報告的藍色的嘴唇喘不過氣來的病人有關。
沒有證據表明試圖衡量病人的呼吸速率在電話裏會給一個準確的閱讀,和專家不使用這種測試。這是有可能的,然而,通過良好的視頻連接測量呼吸速率。更普遍的是,視頻可能會允許一個更詳細的評估和預防需要麵對麵的訪問。
詢問接觸史的covid-19(實驗室確診或臨床懷疑),特別是曾小於1米30分鍾或更多。covid-19的潛伏期是2 - 14天,平均5 - 6天。問別人在直係親屬不適。其他高危人群包括醫護人員、其他工作在醫療環境中(如清潔工),和運輸工人。旅行到一個已知的熱點不那麼相關的病毒是現在普遍的(在穀歌中輸入“誰情況報告”最新的全球發病率)。
covid-19以外的特性,通常表示一個條件包括鼻塞(目前隻有5%的情況下),結膜充血(1%),和眼睛發癢等過敏症狀。初步報告顯示,盡管在covid-19結膜參與是罕見的,這是一個糟糕的預後如果存在跡象。9區分季節性流感和covid-19是困難的,但是,作為一個經驗法則,前者更有可能產生身體疼痛和後者氣短。胃腸道症狀如腹瀉在covid-19最初認為是罕見,但有新興的證據表明,他們可能比此前認為的平民。10許多患者出現食欲不振,有廣泛的軼事報道,嗅覺缺失症(喪失嗅覺)是一種常見的早期症狀。
紅旗
紅旗症狀表明,病人需要緊急評估(麵對麵或通過視頻鏈接,根據臨床情況下)包括嚴重的呼吸困難或呼吸困難、胸部疼痛或壓力,藍色的嘴唇或臉,和一個故事暗示衝擊(如寒冷、斑點皮膚濕冷、新困惑,變得很難喚醒,或者顯著減少尿量)。咯血發生在約1%的covid-19病人和似乎是預後不良的症狀。
遠程體檢
體檢將幾乎不可能通過電話和困難的通過視頻,所以你將不得不做出妥協。視頻谘詢,評估病人的行為,不管是躺在床上還是起床了,皮膚特性(如衝洗、蒼白,cyanosis-though注意,如果照明是次優可以很難評估),和口咽。擁堵的喉嚨和扁桃體腫脹都是罕見的(出現在covid-19病例的2%左右2)。做記錄時,注意你能不能看到。你可能會或可能不會得到病人的喉嚨,例如。最好你可以評估呼吸功能(箱1)。
可以讓病人從儀器讀數在方麵的例子,溫度、脈搏、血壓、血糖,呼氣流速峰值和血氧飽和度。如果您正在使用視頻,您可以使用他們的設備檢查病人是否正確(他們已經購買了最近才)。自己帶設備到相機視圖在必要時,向他們展示如何使用它。Fitbit-type設備和智能手機應用程序可以測量生物標誌物如脈衝(很少,氧飽和度),但也有許多這樣的產品及其準確性很難判斷。血氧計很少,病人可能有一個家。如果你記錄一個閱讀由這樣一個設備,患者還要注意你的信心在其準確性,特別是如果似乎符合你的更廣泛的評估。
評估現有的條件和藥物。哮喘和心血管疾病尤其相關,和重要的是確保這些控製和病人有足夠的藥物。參加心理健康。beplay体育相关新闻病人聲音或出現不安或不良嗎?正式的心理健康beplay体育相关新闻評估工具在此設置不太可能有用。有相關家庭問題(可能是伴著或相機視圖),如小孩的照顧會影響如果病人變得更加不舒服嗎?
你應該做的是
輕度或中度嚴重疾病管理
大多數基於社區covid-19患者可以通過遠程管理的建議(圖表)。Covid-19是一種可怕的疾病,即使病人隻有輕微的症狀。解釋管理狀況類似於流感和常常是類似的課程,雖然它可以惡化。大約4的5名患者將有一個相對溫和的形式的疾病。他們應該休息和液體和藥物撲熱息痛等症狀。這些人已經服用非甾體抗炎藥物應該繼續,但其他人應該避免藥物布洛芬等一些軼事報道在covid-19安全表示擔憂。常規藥物治療,包括血管緊張素轉換酶抑製劑和血管緊張素受體阻滯劑,11應該繼續。
調整你的建議根據臨床特征,並發症和社會支持。病人在裝飾圖案,例如,哮喘,所以需要建議加強治療如果她最大流量下降。患有慢性阻塞性肺病可能需要抗生素治療感染惡化。12將重要的社會安全網病人獨自生活。
解釋任何安排自我抽汲(目前還沒有提供在英國,但是這可能會改變),送標本,藥物治療。如果病人covid-19症狀,提醒他們找人沒有症狀,誰沒有參加醫藥代表他們密切接觸,在家門口,把藥物而不是進入房子。所有的文書工作,包括處方和生病的證書,應該發送電子。如果covid-19診斷,應該進行自我隔離七天,但所有家庭成員都應該自我隔離14天的指示病例生病的時候。如果情況允許,症狀的人也應該自我隔離在家裏呆盡可能從脆弱的家庭成員(見上圖)風險因素。所有的家庭成員都應該定期用肥皂和水洗手,並遵循指導建議呆在家裏清潔和處置廢物。7
病人不能自信地列為有輕微疾病的基礎上,遠程谘詢可能需要遠程隨訪或親自見過,和你應該遵循當地的協議為家庭治療和監測。並發症如哮喘或糖尿病可能需要積極管理,和嚴重的鑒別診斷,如細菌性肺炎,腦膜炎,應考慮或膿毒症。並不是所有covid-19敏銳地病人。
安全網的建議
Covid-19呼吸功能可以產生快速惡化,尤其是在第二周,所以安全網的建議對所有的病人很重要,即使他們目前(文檔,你這樣做了)。那些獨自生活應該確定有人在他們定期檢查。他們應該保持高液體攝入量(見圖表),如果他們惡化和尋求醫療幫助。特別是,如果他們有呼吸困難,感到頭暈,停止通過尿液,或無法控製液體,他們應該打電話給醫生或小時服務適當(或遵循當地的協議)。讓他們把這個建議寫下來或發送一個病人信息電子傳單。
的病人
病人非常不適,尤其是那些可能的肺炎,需要緊急評估通過視頻或人,根據臨床情況。住院的臨床標準covid-19其他肺炎肺炎是一樣的,但是在當前的危機可能會有額外的限製。最好的臨床體征預測成人社區獲得性肺炎的體溫高於38°C,呼吸速率高於20次/分鍾,心率100次/分鍾以上,新的困惑;低尿量也是一個有關症狀。13來自英國二級護理的軼事報道表明,缺氧是常用的作為錄取的截止。世界衛生組織和指導基於中國的經驗推薦截止為分類肺炎嚴重程度的93%。1415目前英國國民健康保險製度指導建議住院如果飽和空氣是低於94%。16附加功能包括兒童咕噥、中央黃萎病,無法進行母乳喂養。1415
我們建議,在患者預後很差的情況下(例如,multimorbidity和其他危險因素),被認為是一個“治療的天花板”對話。17如果病人病得很厲害,幾乎不可避免的死亡是否通風,有些人可能更喜歡呆在家裏和選擇姑息管理。許多這樣的病人已經有了一個推進護理計劃和DNACPR(不要嚐試心肺複蘇術)國旗,和那些不緊急的應該努力把這些來避免不必要的緊急幹預。
通知
在英國Covid-19是法定傳染病。實驗室確診病例應立即通知;目前專業的共識是臨床上疑似病例也應通知。
在撰寫本文時,情況正在迅速改變。隨著新證據的出現,本文將被更新。國家和地方的協議可能會出現對本文的主題在covid-19和其他方麵的護理。
這篇文章是怎麼形成的
這篇文章產生速度解決迫切需要指導。建議管理covid-19被捕實時發布12和未發表的研究成果(大部分來自中國)和官方指導。1415在缺乏直接的研究證據如何評估呼吸困難通過電話,我們也尋求通過一個簡短的民意測驗專家意見調查的50人(主要是醫生)在他們的工作。電話谘詢的建議是基於前一個BMJ審查18和一個快速灰色文獻的論文在covid-19電話谘詢。19視頻谘詢意見是基於研究TG集團和其他人(包括一個廣泛的敘事的文學、各種實證研究和數據目前正在編寫出版)34520.和指導由蘇格蘭政府和英國NHS信托TG的團隊貢獻。2122
教育付諸實踐
你感覺如何?如果你或近親與疑似covid-19不適,想去看醫生,但你是一個電話呢?
有許多可用的工具視頻谘詢,並不難以建立。你需要(硬件和軟件)來得到一個運行在你的手術嗎?
你知道你當地的協議安排緊急入院病人covid-19嗎?
患者如何參與創建本文的嗎
患者covid-19或可能covid-19沒有參與寫作本文的實際原因。
確認
我們感謝Fan-Shuen曾(醫科學生)輔助的搜索和數據提取,和埃莉諾·巴裏博士,博士米歇爾·Drage海倫·索爾茲伯裏博士和教授西蒙•德•Lusignan連同BMJ編輯(湯姆·諾蘭將Stahl-Timmins,安妮塔Jain)和三個同行評議者(約蒂Heaversedge,傑西卡·沃森,瑞秋霍普金斯)草稿早些時候有用的評論。TG謝謝威康信托基金會(批準號WT104830MA),國立衛生研究所(批準號碼brc - 1215 - 20008和HS&DR 13/59/26),健康基金會,蘇格蘭政府資助她視頻谘詢研究。
腳注
這是偶爾的一係列文章的一部分在初級保健常見問題。英國醫學雜誌歡迎來自全球定位係統(GPs)。
貢獻者:TG和GKCH構思文章和擔保人。GKCH產生一個初始輪廓的臨床谘詢協助下Fan-Shuen曾(醫科學生)。TG修改一般指導她先前生產視頻磋商解決可能covid-19案件的具體情況。TG本文起草,由GKCH修訂和JC,由所有作者同意。
利益衝突:我們已閱讀及明白BMJ政策聲明有關利益的利益,沒有要申報的東西。
出處和同行評議:委托;外部同行評議。
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