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摘要
目標第一個目標是估計社會護理、公共衛生和醫療保健支出對英格蘭死亡率的聯合影響。第二個目標是利用這些結果來估計2010/2011-2014/2015年支出限製對總死亡率的影響。
方法通過對2013/2014年地方當局數據應用兩階段最小二乘法，分析了社會護理、醫療保健和公共衛生支出對死亡率的影響。接下來，我們比較了2010年前後醫療保健和社會護理支出的增長情況。我們利用這些增長率與死亡率對2013/2014年橫斷麵分析中支出變化的響應性之間的差異來估計2010年後支出限製所產生的額外死亡率。
結果我們最保守的結果表明:(1)醫療支出每增加1%，死亡率就會降低0.532%;(2)社會保健支出每增加1%，死亡率降低0.336%;(3)地方公共衛生支出每增加1%，死亡率就降低0.019%。利用這些彈性中的前兩個以及2001/2002-2009/2010年和2010/2011-2014/2015年之間支出增長變化的數據，我們發現，如果這段時期的支出增長與2001/2002-2009/2010年相匹配，後一時期的死亡人數將增加57550人(CI 3075至111155人)。
結論所有三種形式的公共衛生保健相關支出都能挽救生命，有證據表明，額外的社會保健支出的效益是額外的衛生保健支出的兩倍以上。我們的結果與以下假設一致:自2010年以來，英格蘭和威爾士預期壽命改善速度的放緩可歸因於醫療保健和社會護理部門的支出限製。
- 衛生經濟學
- 衛生政策
- 統計與研究方法
數據可用性聲明
其中一些數據是公開的。其他數據可從第三方獲得，且不公開。
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
社會關懷、醫療保健和公共衛生支出對死亡率的因果影響的橫斷麵分析。
兩階段最小二乘回歸考慮到所有三種類型支出的內生性質。
還包括對保健相關支出需求的控製。
我們比較了2010年前後醫療保健和社會護理支出的增長情況。我們發現，如果這一時期的支出增長與前一時期相匹配，那麼後一時期的死亡人數將多出57 550人。
2013/2014年死亡率對健康相關支出變化的響應性在其他年份可能不成立，除了本研究所包括的因素外，可能還有其他因素影響死亡率。
簡介
自2010年以來，英格蘭和威爾士的預期壽命增長速度明顯放緩。1 - 3這種下降在85歲以上的婦女中最為明顯，這些人往往身體最虛弱和/或處於不利地位。4還有人指出，高齡老人往往最依賴運轉良好的公共資助的衛生和社會保健係統。5由於預期壽命增長放緩與政府支出限製同時發生，有人假設這些限製是預期壽命增長停滯的主要原因。6 7
最近的一項研究彙總了2001年至2014年英格蘭醫療保健和社會護理支出的年度數據，以估計英國政府支出限製對死亡率的影響。8使用時間趨勢分析比較了2011年至2014年期間的實際死亡率與基於2010年實施預算限製前趨勢的預期反事實死亡率。該研究發現，2010年至2014年期間的支出限製導致的死亡人數估計比2010年之前的趨勢預計的多4.5萬人。8
這一發現引起了相當大的爭議，值得進一步研究。我們處理同樣的問題，但從一個非常不同的角度。我們沒有在國家層麵上推斷曆史趨勢，而是使用兩階段最小二乘(工具變量)回歸來估計單個時間點(2013/2014)各地方當局(LAs)的支出和死亡率之間的因果關係。與時間趨勢研究一樣，我們考慮了醫療保健和社會保健支出對死亡率的影響，但我們也控製了公共衛生支出的影響。
關於醫療保健對死亡率影響的英文研究很少，關於醫療保健和公共衛生支出對死亡率的聯合影響的英文研究就更少了。9日10社會護理文獻集中於支出對生活質量的影響，而不是對死亡率的影響。11其他研究則側重於公共社會護理和保健部門之間的關係。他們發現了社會護理和醫療保健服務之間的替代效應，因此社會護理服務的增加可能會改善醫院的結果，例如通過減少延遲出院。12 - 15然而，我們不知道有任何關於社會護理、醫療保健和公共衛生支出對死亡率的聯合影響的英文研究，因此本研究提出了第一個這樣的估計。我們將這些估計與2010年後支出限製的規模信息結合起來，以提供2011年至2014年間此類限製導致多少人死亡的另一種估計。
美國最近的一項研究調查了2000-2009年各州醫療保健/社會服務支出與健康結果之間的關係。16結論是，關於應該在醫療保健上投資多少的辯論也應該考慮在社會服務上投資多少。我們以兩種方式建立這項工作，以便我們能夠為英國政策製定者提供更精確的指導。首先，美國的研究將社會服務支出定義為涉及健康的社會決定因素的所有服務(如教育、交通和公共安全)的公共支出。相反，我們關注醫療保健和成人社會護理支出的定義，因為它們反映了中央政府分配給英格蘭不同公共機構的不同預算。其次，通過采用這種方法，我們還能夠估計這種和其他類型的醫療保健相關支出對死亡率的因果影響的大小，而不是檢查觀察到的相關性。這種因果估計可以開始為公共機構和中央政府就公共支出的規模和分配作出的一係列決定提供信息。
本文的計劃如下。第二節介紹了與本研究的重點三類與衛生有關的支出有關的體製安排。第三節描述了要估計的健康結果方程，以及我們如何處理反向因果關係問題(即死亡率可能影響支出，反之亦然)。第四節描述了我們的估計方法，第五節介紹了數據集的簡要細節。第六節介紹了我們的結果，並在最後一節對其進行了討論。
2013/2014年英格蘭衛生保健支出的機構安排
社會關懷
有身體殘疾、學習障礙或身體或精神疾病的成年人通常在日常活動方麵有困難，如洗衣、穿衣、做飯和購物。這些人通常通過兩種主要方式得到支持:一種是通過他們或他們的洛杉磯支付的正式服務;和/或非正式地被家人、朋友或鄰居。17在英格蘭，社會護理支出用於安置居民和養老院，社區社會護理以幫助日常生活，短期護理(例如視力康複和其他重新調整服務以提高獨立性)，設備和家庭適應，以及信息提供。用於解決健康的社會決定因素的其他服務的公共支出(如住房、收入支助、衛生設施、交通等)不包括在我們的社會關懷支出衡量中。
LAs的資金主要來自三個方麵:地方議會稅、中央政府撥款和地方商業稅率。中央政府撥款的數額，將反映該區的相對開支需要和增收能力。自治政府在成人社會照料方麵負有廣泛的法定責任，它們采用國家標準來評估人們的需要是否符合自治政府資助的社會照料的條件。這些國家標準是由《護理法案》(2014)引入的，減少了地方之間洛杉磯資助的社會護理資格的差異。在《護理法》出台之前，各聯盟能夠根據《公平獲得護理服務框架》中規定的標準，為社會護理需求設定自己的門檻。18即使有資格獲得洛杉磯資助的社會護理，提供這種資金也要經過經濟狀況調查，因此，根據個人的經濟狀況，他們可能會被要求繳納部分或全部社會護理費用。17
護理需求往往是多方麵的，並與其他需求相互關聯。因此，成人社會關懷是相關公共服務和支持形式的複雜係統的一部分。自2010年以來，中央政府施加的支出限製可能對相關公共服務產生了一些不幸的影響。例如，長期以來有一種觀點認為，社會護理不足可能是老年患者延遲出院的原因，社區護理不足可能是急診住院人數增加的原因。19日20此外，不充分的社會護理可能與死亡率的增加有關。雖然社會護理主要涉及提高生活質量，但完全有可能的是，在社會護理提供更慷慨的國家聯盟中，社會護理延長了生命，有護理需求的人享有較低的死亡率和較高的生活質量。
公共衛生
孤立地考慮社會保健支出有點問題，因為自2013年4月以來，地方自治政府還負責地方公共衛生服務。每個“單一”或更高一級的洛杉磯都有固定的年度預算，用於公共衛生活動。21對於一些服務，既可以使用社會保健預算，也可以使用公共衛生預算，因此，在研究社會保健支出的影響時，控製地方公共衛生服務的支出可能是明智的。當然，公共衛生支出也會對死亡率產生直接影響。2013/2014年，地方公共衛生活動的支出超過25億英鎊，其中包括與藥物濫用有關的服務(約占支出的四分之一)、性健康(約占支出的三分之一)、兒童健康(約10%)和煙草控製(約5%)。國家公共衛生方案的支出被排除在分析之外，因為沒有按地方分列的這種支出細目。22
英格蘭的醫療保健
2013/2014年，英國國家衛生服務(NHS)醫療保健支出由212個臨床調試小組(CCGs)管理。23這些地方衛生當局都有固定的年度預算，這是由中央決定的，類似於每個地方衛生部門為地方公共衛生責任分配預算的方式。這些預算被國別協調小組用於資助各種類型的護理支出，包括住院、門診和社區護理以及藥物處方。值得注意的是，CCGs在研究年度(2013/2014)沒有初級保健或專業調試的責任。這些項目是由中央管理的，由於沒有按地方分列的數據，這些項目的支出已被排除在本研究之外。
方法:支出估算方程和支出工具的選擇
估計健康結果方程
我們采用通常的健康結果方程來估計2013/2014年英國LAs中社會護理、公共衛生和醫療支出對死亡率的聯合影響。
我們估計
(1）
控製變量反映了當局保健支出的需要我， e反映了規範中其他地方沒有包含的所有內容。9量化這些類別的支出對死亡率的影響具有挑戰性，原因有二:第一，曆史結果(如死亡率)影響當前的預算/支出水平，可能存在某種反向因果關係;其次，可能有一些未被觀察到的因素在推動支出和死亡率。
為了說明反向因果關係問題，請考慮圖1．方框定義了死亡率取決於社會保健支出和需求控製的結構模型(為簡單起見，我們在圖中省略了保健和公共衛生支出，但同樣的圖示也可用於這兩種其他類型的保健支出)。在圖1一個，社會護理支出既影響死亡率，又受(曆史)死亡率的影響。這種反向因果關係將支出和誤差項聯係起來，這使得普通最小二乘(OLS)估計量既有偏又不一致。
反向因果關係問題的說明及其解決方案(由作者創建)。
解決這個問題的方法是找到一些變量(稱為“工具”)，這些變量可以很好地預測支出，但對死亡率沒有直接影響，並且不受未觀察到的因素的影響。這些儀器放在箱子外麵圖1 b因為它們不屬於結構模型。它們被用於一個回歸模型，以預測不受曆史死亡率或未觀察到的因素影響的支出水平(這是兩階段最小二乘方法的第一階段)。在切斷了與未觀察到的因素和死亡率的聯係後，預測的支出水平隨後被用於另一個回歸模型，以檢驗(預測的)支出對死亡率的因果影響(這是兩階段最小二乘方法(2SLS)的第二階段)。
最近一項關於保健支出影響的研究建議，使用用於在各衛生當局分配資金的公式的組成部分作為保健支出的工具。24我們在這裏采用這種方法進行識別，因為所有三類與健康有關的支出的資金分配是由各種中央確定的資源分配公式決定的。
社會關懷支出工具
在本研究年度(2013/2014)，每個縣均獲中央政府撥款，以反映其負責的各項服務的相對開支需求。每個服務領域都有自己的相對需求公式(RNF)，這有助於其總體相對需求，但各服務聯盟可自由決定在每個服務領域的支出(以履行其法定義務為限)。成人社會護理有兩個RNFs:一個針對18-64歲的人，另一個針對65歲以上的人。老年人社會護理的RNF包括每個客戶的基本金額，加上年齡、貧困、低收入、低人口密度(因為這會增加服務提供成本)和當地投入價格(在一些地區，如倫敦，勞動力成本將高於其他地方)。25由於任何工具都應該與支出密切相關，但與死亡率不直接相關，因此我們使用老年人RNF中的稀疏性和投入價格調整變量作為社會護理支出(預測指標)的工具。
一項關於洛杉磯支出對家庭護理服務影響的研究從不同的角度探討了儀器問題。26它聲稱，社會護理支出將反映不同聯盟所采用的服務資格政策，並且“理事會固有的文化和觀點……將推動政策的慷慨程度，而不是人口健康方麵的微小差異”。研究人員建議使用一組反映LA類型(夏爾、單一、大都會、倫敦)的虛擬變量作為工具，假設“相似”的LA將具有“相似”的資格政策和支出水平。26
最後，我們注意到洛杉磯資助的社會護理是經過經濟狀況調查的，例如，入住養老院的自住業主預計將出售他們的房屋來資助他們的護理，但那些住在出租住房的人的護理費用由洛杉磯支付。這表明，在某一地區擁有住房的家庭比例可作為洛杉磯社會保健支出的一個工具(如果對與健康有關的需要進行適當控製)。
總之，籌資規則、LA類型和自有住房家庭變量為社會護理支出提供了七個潛在工具。
醫療保健支出工具
在我們的研究年度(2013/2014)，每個地方衛生當局(212個CCGs)都被衛生部分配了國家預算(650億英鎊)的固定份額，在此範圍內，他們應該滿足除初級保健、專業委托和公共衛生之外的大多數類型的醫療保健支出。稍微簡化一下，每個CCG可用的預算可以表示為
（2）
其中(1)年齡指數反映本地人口的人口結構;(2)額外需求指數反映了當地貧困狀況和可能影響醫療保健需求的其他因素，並包括曆史死亡率的衡量指標;(3)投入價格指數(市場力量因子(MFF))反映當地衛生經濟中的價格;(4)目標距離指數(DFT)反映了各衛生部門的實際預算撥款與其目標撥款之間的差距。24
因為額外需求指數包含了曆史死亡率，很明顯，反向因果關係是一個問題，而且這個(額外需求)指數不能構成一個合理的支出工具。但是，其他指數提供了計算國別方案支出的適當工具。關於這些工具的進一步細節已經發布在線補充附錄A1但總的來說，這些撥款規則變量如下:(1)總撥款的DFT指數;(2)在撥款總額中，醫院及社區衛生服務的最低津貼部分;以及(3)年齡指數從處方費用占總分配的比重。
公共衛生支出工具
我們對公共衛生支出變量采用了與醫療保健和社會護理支出類似的方法。向阿拉伯國家聯盟提供的公共衛生補助金的資源分配公式與CCG補助金的結構類似(如公式(2)所述)，我們使用公共衛生補助金的四個本地調整因素中的兩個(MFF和DFT)作為公共衛生支出的工具。關於這些工具的進一步細節已經發布在線補充附錄A2．
所選擇的工具是否合理且有力?
為了使2SLS對支出對死亡率的影響產生一致的估計，必須滿足某些假設。首先，這些工具應該是支出變量的良好預測指標。對於良好(“強”)工具的通常檢驗是，在第一階段回歸中與工具相關的F統計量應約為10或更好，因此，我們報告了所有第一階段估計的Sanderson-Windmeijer F檢驗統計量。27第二個假設是，任何支出工具除了通過其對支出的影響對死亡率沒有直接影響，而且該工具應該與未觀察到的支出和死亡率的決定因素無關(這是有效性假設)。
使用工具變量回歸的研究通常包含一個關於為什麼研究人員認為這種工具可能是有效的討論。關於本研究的討論可以在在線補充附錄A3．此外，儀器效度假設可以進行經驗檢驗，因此，在可能的情況下，我們報告了第二階段方程的儀器效度的Hansen-Sargan檢驗統計量。28
方法:估算法
公式(1)的估計是複雜的，因為理論提供了很少的指導來確定需要的適當控製。因此，根據先前的研究，我們確定了十幾個社會經濟變量，如從事管理/專業職業的適齡工作人口的比例，作為醫療保健/公共衛生/社會護理支出需求的潛在控製因素。9日10
我們還有十幾種樂器。有四個“LA類型”虛擬變量，兩個來自RNF的社會護理變量，以及一個衡量社會護理支出的當地所有者占用率的指標。根據其資源配置公式，我們還有兩個潛在的公共衛生支出工具(DFT指數和投入價格指數)。最後，從醫療預算的資源配置公式中，我們有三個潛在的醫療支出工具(DFT指數、投入價格指數和年齡指數)。
理想情況下，我們希望有一組更精簡的控製(以減少多重共線性問題)和一組更精簡的工具(以盡量減少弱工具的問題)。為了實現這些目標，我們首先使用OLS估算一個健康結果方程，其中包括所有控製和所有三種類型的支出。從規範中刪除最不重要的控製，並重新估計方程。這個過程——刪除最不顯著的回歸量並重新估計——一直持續到隻剩下重要的控製(支出變量被迫一直存在)。在確定了潛在相關的協變量後，這些控製被包括在兩階段最小二乘規範中，並使用類似於逆向選擇的過程來消除有問題的(無效和/或弱)工具。
作為靈敏度分析，我們重複上述分析，但使用前向選擇而不是後向選擇來識別一個吝嗇的控製集。
在估計回歸時，所有變量的值都被記錄下來，以便回歸係數可以解釋為彈性(例如，支出變量的係數反映了支出變量值1%的變化對死亡率的影響)。所有的觀察結果都以洛杉磯的人口規模為權重。估算是使用占據ivreg2程序。28除了上麵提到的弱工具和工具有效性檢驗之外，我們還報告了支出變量是否內生的檢驗和模型錯誤規範的重置檢驗(Pesaran-Taylor)。29
患者和公眾參與
患者和公眾都沒有參與我們研究的設計、實施、報道或傳播。
數據
我們以2013/2014年度各縣用於成人社會服務的經常性開支總額作為社會服務開支的衡量標準。22這一措施不包括資本費用，為了避免任何重複計算問題，它也不包括來自聯合委托安排的收入和來自NHS的收入。然而，它包括來自當地確定(和經濟狀況調查)的客戶對洛杉磯護理包的貢獻的收入。這個支出數字除以洛杉磯的人口規模，就得到了人均支出數字。作為表1據統計，洛杉磯的人均支出為307英鎊，盡管全國各地的支出差異很大:例如，社會服務支出從巴恩斯利的人均209英鎊到卡姆登的404英鎊，以及倫敦金融城的660英鎊不等。
醫療保健支出數據可從每個國別戰略集團的方案預算報表中獲得。30.使用將2012年年中的人口水平從(部分)ccg轉換為LAs的地圖，將這些數據轉換為LA基礎。2013/2014年，洛杉磯人均醫療支出為1152英鎊。公共衛生支出數據可從2013/2014年洛杉磯收入支出和融資文件中獲得。22今年的人均公共衛生支出為53英鎊。醫療保健總支出(650億英鎊)大約是社會服務支出(170億英鎊)的四倍，後者是公共衛生支出(25億英鎊)的六倍。
在研究中使用的所有變量的描述性統計數據都在表1．死亡率指標是75歲以下死亡的每10萬人損失的壽命年數。所有地區的平均壽命為443年，但差異很大，從268年(倫敦金融城)到776年(布萊克浦)不等。社會經濟控製變量也有相當大的變化(主要使用2011年人口普查數據構建)。例如，平均而言，84%的人口是白人，但平均掩蓋了相當大的差異，從紐漢(倫敦)的29%到坎布裏亞郡、雷德卡和克利夫蘭以及錫利群島的99%。
最後，每種支出工具的描述性統計數字列在底部表1．一些研究揭示了全國範圍內的巨大差異(例如，老年人社會服務的投入價格指數)，但另一些則沒有(例如，人口稀疏對成本衡量的影響)。
結果
逆向選擇
我們首先估計一項OLS規範，其中包括所有14項與健康相關的支出需求控製。在14個對照中，隻有5個在5%的水平上顯著，這個結果在第1列表2．上麵描述的逆向選擇過程的應用揭示了一個更吝嗇的控製集(列2)。如果這些包含在所有12個潛在儀器的IV規範中，我們得到的結果如列3所示。統計測試報告在腳下表2表明與第3列結果相關的工具集既無效(Hansen-Sargan檢驗統計量顯著)，又弱(隻有一個Sanderson-Windmeijer檢驗統計量(用於公共衛生支出)約為10或更好)。用於預測保健、社會護理和公共衛生支出的三個第一階段方程分別列於表A1的第1-3欄在線補充附錄A4．
為了試圖確定哪些儀器是無效的(因此不應該使用)，我們重新估計了第3列所示的規格表2，一次增加一個儀器到第二階段的控製。這個過程表明三個工具(兩個MFF指數和倫敦LA虛擬)是無效的，沒有這些重新估計產生的結果如第4列所示表2．正如預期的那樣，Hansen-Sargan檢驗統計量有了很大的改善，但在社會服務支出方麵仍然存在薄弱的工具問題(Sanderson-Windmeijer f統計量僅為4.875)。用於預測社會服務支出的方程載於附表A1的第5欄在線補充附錄A4其中有三個無關緊要的工具(單位權力虛擬，區域成本調整變量和稀疏測度)。如果我們在沒有這些儀器的情況下進行重新評估，我們將獲得的第二階段結果如第5列所示表2．Sanderson-Windmeijer檢驗統計量有所改善，但Pesaran-Taylor重置檢驗統計量表明存在一些錯誤的規範。多重剝奪指數(Index of Multiple Deprivation 2010)的平方值的相加解決了重置測試問題，並生成了列6所示的結果。
最後，如果從規範中刪除該變量的最不顯著的工具(自住家庭的家庭比例)，社會護理支出工具的Sanderson-Windmeijer檢驗統計量將超過“經驗法則”臨界值10。的第7欄是這個結果表2(相應的第一階段結果載於附表A1的第13-15列在線補充附錄A4)．
提出了選擇
使用正向選擇來識別相關的控製變量揭示了與向後選擇過程相似但略有不同的控製變量集。如果這組不同的控製包含在IV規範中，並包含所有潛在的儀器，則我們獲得的結果如第1列所示表3(相應的第一階段結果在表A2的第1-3列在線補充附錄A4)．這有三個協變量，它們在統計上都是顯著的，在三個支出變量上都是負係數。這個規範的問題是儀器集是無效的，但是如果我們去掉四個最有問題的儀器並重新估計，我們就會得到的第2列中的結果表3(見中表A2列4-6在線補充附錄A4對於第一階段的結果)。雖然在5%水平(Hansen-Sargan檢驗統計量)，儀器仍然無效，但已經有了相當大的改善。然而，失去這四種工具並沒有克服與保健和社會服務支出工具相關的薄弱問題(Sanderson-Windmeijer f -統計數字遠低於10)。
如果我們去掉兩個最不重要的工具，我們會得到第三列的結果表3．這套工具現在沒有顯示出無效的證據，但仍有一些薄弱的證據。我們沒有進一步的工具可以添加，但是，如果我們檢查當前省略的協變量是否屬於規範，我們發現“老年人對社會服務護理的需求”這一措施的添加具有顯著的正係數(結果未顯示)。這一變量的加入在社會服務支出的“業主占有”工具上產生了一個不顯著的係數，如果我們在沒有這一變量的情況下重新估計，我們將得到的結果如第4列所示表3．在本規範中，支出變量是內生的，工具集是有效的，每個支出變量的工具都沒有顯示出弱點。也沒有錯誤規範的證據。
將估計彈性應用於支出限製
在最近的一篇論文中，研究人員利用2001年至2014年英格蘭醫療保健和社會護理支出的年度數據，估算了英國政府緊縮計劃對死亡率的影響。8使用時間趨勢分析比較了2011-2014年的實際死亡率與根據實施緊縮政策之前的趨勢預期的反事實死亡率。這些作者發現，2010年至2014年期間的支出限製導致的死亡人數比基於2010年前趨勢的預期人數多45368人。
我們可以使用上麵報告的結果彈性來提供一些可替代的但具有可比性的估計，這些估計總結在表4．超額死亡計算中不包括公共衛生彈性，因為2013/2014年之前沒有公共衛生支出的時間序列數據，這可能是時間趨勢分析沒有考慮公共衛生支出影響的原因。8我們將這一變量包括在這裏估計的死亡率結果方程中，因為我們的研究年度(2013/2014)是公共衛生支出數據報告的第一年，其遺漏可能會使其他兩種醫療保健相關支出類型的估計係數產生偏差。此外，最近的一篇論文表明，公共衛生支出對死亡率有顯著影響。10
與醫療保健和社會護理支出相關的結果彈性在第1欄(向後選擇)和第2欄(向前選擇)中表4．時間趨勢研究報告顯示，在2001/2002年至2009/2010年期間，人均實際社會關懷支出增加了2.20%，但在2010/2011年至2014/2015年期間下降了1.57%。如果這一年度差異(3.77%)適用於後4年的每一年，那麼總支出缺口為15.08%(第3欄)。2012年，英格蘭有46.7萬人死亡。兩種社會保障彈性估計中較為保守的一種認為，支出增加1%將挽救1569人的生命(= 46.7萬人中的0.336%)。因此，2010/2011年至2014/2015年期間15.08%的社會保健支出“損失”與23662例額外死亡有關。
醫療保健支出也可以進行類似的計算。時間趨勢研究報告顯示，在2001/2002年至2009/2010年期間，實際人均醫療保健支出增長了3.82%，而在2010/2011年至2014/2015年期間增長了0.41%。如果這一年度差異(3.41%)適用於後4年的每一年，那麼可歸因於緊縮的總支出缺口為13.64%。我們的醫療彈性表明，支出增加1%將挽救2484人的生命(= 46.7萬人的0.532%)。因此，2010/2011年至2014/2015年期間13.64%的醫療支出“損失”與33 888例額外死亡有關。
我們兩組結果中較為保守的一組表明，在這一“緊縮”時期，醫療保健和社會護理支出增長受到的限製，與支出增長遵循2010年前趨勢所觀察到的死亡人數相比，增加了57550人(= 23662 + 33888人)。兩組結果中保守性較低的一組表明死亡人數更多(見第5欄)表4)，兩個估計值均可與時間趨勢研究的結果進行比較(見第6欄)表4)．8
討論
雖然我們的研究對時間趨勢研究采用了完全不同的方法，但它揭示了一個大致相似的情況:與“緊縮”相關的醫療保健和社會護理支出增長的減少，與持續緊縮支出趨勢的預期死亡人數相關。
在向後選擇規範和正向選擇規範中，醫療保健和社會護理支出變量對死亡率都有顯著的負向影響，在正向選擇規範中，公共衛生對死亡率的影響也具有統計學顯著性。如果我們關注更保守的估計(來自逆向選擇規範)，我們注意到社會保健支出的係數為−0.336。這表明，支出每增加1%，死亡率就會降低0.336%。醫療保健支出的係數(絕對)更大，為−0.532，但應該指出的是，醫療保健預算增加1%的成本大約是社會保健支出增加1%的四倍。
醫療保健支出的係數為−0.532(逆向選擇)或−0.693(正向選擇)，可以與最近一項研究報告的結果進行比較，該研究對2013/2014年的英國數據進行了類似的分析，但將社會保健支出排除在估計方程之外。在該研究中，醫療支出的係數為−0.672。10這些估計之間的差異相對較小。澳大利亞、英國、西班牙和瑞典最近進行了幾項研究，試圖確定死亡率對醫療支出變化的響應程度。31-34這些研究通常忽略了其他類型的與健康相關的支出，但我們的研究結果表明，這些其他類型的支出的增加對死亡率對醫療保健支出的響應性幾乎沒有影響。
由於社會護理支出主要是為了提高受贈人的生活質量，因此社會護理的係數大到−0.336有點令人驚訝，特別是當與醫療保健支出相關的彈性為−0.532時(這兩個數字都是逆向選擇估計)。為了理解這一相對較大的死亡率對社會護理支出的響應，我們需要區分直接而且間接保健和社會護理支出的影響。醫療保健支出有一個主要方麵直接對死亡率的影響;我們預計醫療保健服務較好的地區死亡率較低，因為更多的支出將購買更多的醫療人員和設施，而這些投入直接負責挽救生命的醫療保健。
另一方麵，社會關懷可能會產生這兩者直接而且間接對死亡率的影響，以及每種影響的相對大小尚不清楚。這將通過預防危及生命的疾病產生直接影響(例如，更好的社會護理可能意味著弱勢群體不太可能發生危及生命的摔倒)，但也會產生間接影響，即更好的社會護理有助於其他人獲得醫療保健服務。例如，如果病人由於缺乏社會護理而不能出院(例如，由於社區或住宅床位缺乏護理)，他/她的病床就不能供其他可能受益的人使用。這樣，社會關懷的間接影響有助於降低死亡率，不僅有利於那些接受社會關懷的人，而且有利於那些能夠比不接受社會關懷更早獲得醫療保健的人。
研究的局限性
這項研究受到死亡率數據和衛生相關支出數據的可用性的限製，以及對所有三種類型的支出執行帶有外生因素的中央政府資助公式的限製。我們的研究年度(2013/2014年)是醫療保健和公共衛生支出的資源分配公式的第一年，RNF告知了中央政府對社會保健LAs的資金分配。因此，數據不允許對麵板數據規格進行估計，2013/2014年的估計彈性可能不適用於其他年份。
估計死亡率方程不包含動態，並隱含地假設所有健康效益與支出同時發生。然而，由於我們的健康結果指標反映了支出當年和隨後兩年的死亡率，我們確實捕捉到了一些滯後效應。盡管如此，我們欣然承認，與當前支出有關的某些健康效益可能在許多年後才會出現。然而，與此同時，我們也承認，目前的死亡率可能反映了許多年前與保健有關的支出。我們隱含的假設是，這兩種影響大致上相互抵消，因此，通過將當前支出與當前結果聯係起來，我們可以得到支出對死亡率的總影響的合理估計。
我們還應該注意到，初級保健和專業委托不包括在這裏使用的醫療支出措施中。這是因為在2012年《衛生和社會保健法》相關改革之後，2013年4月，這類支出的責任重新歸中央管理人員。因此，如果，例如，專家委托的集中化導致全國提供此類服務的不平等，這可能會對地方支出和死亡率之間的關係產生未知的影響。與此相關，也有可能我們從回歸規範中遺漏了一個相關的混雜因素(例如，一個同時影響死亡率和支出的混雜因素)，這樣的遺漏可能會影響死亡率對支出的響應的大小。
結束語
我們的結果——使用完全不同的估計方法——證實了先前報道的結果:在“緊縮”期間，對衛生和社會保健支出增長的限製與數萬人的死亡有關，這比在緊縮支出持續增長之前觀察到的死亡人數要多。8
雖然先前的研究發現醫療保健和公共衛生支出對死亡率有顯著的負麵影響，但本研究通過額外估計社會保健支出的影響做出了重大貢獻。有證據表明，所有三種與健康有關的支出都對死亡率有重大的負麵影響。還有證據表明，額外的社會護理支出的生產力是額外的醫療保健支出的兩倍多，而且在健康結果方程中增加社會護理支出對醫療保健支出變化引起的死亡率反應的大小幾乎沒有影響。
數據可用性聲明
其中一些數據是公開的。其他數據可從第三方獲得，且不公開。
倫理語句
患者發表同意書
倫理批準
由於這項研究既沒有人類參與者也沒有動物參與，因此不需要倫理批準。
致謝
我們要感謝NHS Digital提供的死亡率數據。我們還要感謝衛生和社會保障部的邁克爾·卓別林等各界人士提供的幫助。此外，我們要感謝從衛生和社會保障部和英格蘭國民保健製度收到的關於本文早期版本的各種個人的意見。他們的建議大大改進了最終版本。
參考文獻
補充材料
腳注
貢獻者所有作者(SM, FL, JL和KC)都對本文的概念和設計做出了貢獻。SM領導了分析和起草工作，最終的論文由四位作者編輯和批準。通訊作者證明所有列出的作者都符合作者標準，並且沒有其他符合這些標準的作者被遺漏。SM是這張紙的擔保人。
資金本文報告了由國家衛生研究政策研究計劃研究所(NIHR PRP)通過其衛生和護理幹預經濟評估政策研究單位(EEPRU，授權參考PR-PRU-1217-20401)資助的獨立研究。
相互競爭的利益所有作者都宣布，國家衛生研究所政策研究方案為其提交的工作提供了財政支持;在過去三年內，與任何可能與所提交作品有利益關係的組織沒有財務關係;沒有其他關係或活動似乎影響了提交的工作。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
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