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摘要
目標腰椎管狹窄症(LSS)引起的神經源性跛行是老年人日益嚴重的健康問題。我們更新了之前的Cochrane綜述(2013)，以確定伴有神經源性跛行的LSS非手術治療的有效性。
設計係統回顧。
數據源檢索並更新了截至2020年7月22日的CENTRAL、MEDLINE、EMBASE、CINAHL和捏脊學文獻索引數據庫。
合格標準我們隻納入了英文發表的隨機對照試驗，其中至少有一個組提供了非手術治療的數據，並包括診斷為神經源性跛行並影像學證實為LSS的參與者。
數據提取與綜合兩名獨立審稿人提取數據並使用Cochrane偏倚風險工具1評估偏倚風險。建議分級評估、發展和評價用於證據綜合。
結果在篩選的15200個引用中，評估了156個，確定了23個新試驗。來自三個試驗的中等質量證據表明:與醫療護理或基於社區的群體鍛煉相比，手工治療和運動在症狀和功能方麵提供了優越的和臨床重要的短期改善;使用認知-行為方法進行的手工治療、教育和運動表明，與自我指導的家庭運動相比，從短期到長期，在步行距離方麵有更好的和臨床重要的改善，糖皮質激素加利多卡因注射在改善統計學方麵比單獨利多卡因更有效，但在短期內對疼痛和功能的改善在臨床上不重要。其餘20項新試驗的所有比較和結果都顯示出低質量或非常低質量的證據，與我們最初的綜述結果相同。
結論有中等質量的證據表明，包括手工治療和運動在內的多模式方法是一種有效的治療方法，無論是否進行教育，硬膜外類固醇對伴有神經源性跛行的LSS治療無效。所有其他非手術幹預措施的質量證據不足，無法對其有效性做出結論。
PROSPERO注冊號CRD42020191860。
- 臨床試驗
- 流行病學
- 神經疼痛
- 背部疼痛
- 脊柱
- 疼痛管理
數據可用性聲明
所有與研究相關的數據都包含在文章中或作為補充信息上傳。
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
這項係統綜述包括了廣泛的臨床實踐中常用的非手術幹預。
這篇綜述對神經源性跛行采用了一致的納入和排除標準，其中包括通過影像學證實腰椎管狹窄症的診斷。
本綜述采用了Cochrane頸背部疼痛審查小組推薦的嚴格方法，包括使用建議分級、評估、發展和評估來綜合和總結證據的質量。
本綜述僅包括英語研究。
大多數研究樣本量小，被測幹預措施具有異質性，限製了收集數據的能力。
簡介
腰椎管狹窄症(LSS)引起的神經源性跛行是老年人中非常普遍和迅速增長的公共衛生問題。1它的特征是雙側或單側臀部疼痛和/或下肢不適、疼痛、無力或沉重，由行走和長時間站立引起，通過前屈和坐姿緩解。2 3其潛在病因通常是腰椎間盤、關節麵和韌帶的年齡相關骨關節炎改變，導致中央和/或外側椎管狹窄以及脊神經壓迫和/或缺血。2 4
行走能力受限是神經源性跛行的主要障礙，也是尋求治療的最常見原因。5LSS導致的行走能力受限與該人群功能狀態、生活質量和獨立性的顯著下降有關。2個5
雖然LSS是老年人脊柱手術最常見的原因，但大多數神經源性跛行患者接受非手術治療。6在接受手術幹預之前，也建議進行一個療程的非手術護理。7然而，什麼構成有效的非手術護理仍然未知。2013年，我們發表了一篇Cochrane綜述，評估非手術治療引起神經源性跛行的LSS。8 9本綜述確定了21項評估各種非手術治療的隨機對照試驗(rct)。然而，證據的質量被認為是低或非常低，因此不能就非手術治療神經源性跛行的有效性得出結論。本研究的目的是更新這一係統綜述和非手術治療神經源性跛行的證據。我們的具體研究問題是:哪些非手術幹預措施可以有效改善LSS引起的神經源性跛行患者的預後?
方法
本係統評價是根據係統評價和元分析的首選報告項目指南進行和報告的。10我們使用了Cochrane Back Review Group推薦的方法。11
患者和公眾參與聲明
患者或公眾沒有參與這項係統評價的進行。
人口、幹預、比較和結果標準
感興趣的人群是成像證實的LSS(中央或椎間孔，伴有或不伴有脊椎滑脫)和神經源性跛行的個體。神經源性跛行是一種臨床診斷，定義為因站立或行走引起的臀部或腿部疼痛和/或疼痛、麻木、刺痛、無力或疲勞伴或不伴背部疼痛。沒有年齡限製。我們感興趣的幹預包括所有非手術治療，而比較包括手術在內的任何治療。結果包括以下至少一項指標:行走能力、疼痛強度、身體功能、生活質量或整體改善。
搜索和學習選擇
我們複製並更新了到2020年7月22日的原始電子數據庫搜索(從1966年到2011年1月)。由一名經驗豐富的圖書館員在CENTRAL (Cochrane Library 2011年第1期)、MEDLINE、EMBASE、CINAHL和脊椎指壓學文獻索引數據庫中進行檢索。術語“椎管狹窄”、“腰椎管狹窄”、“神經源性跛行”、“腰神經根性疼痛”、“馬尾神經”和“頸椎病”與高靈敏度搜索策略相結合以確定rct。還檢索了所選研究的參考文獻列表和以前的綜述，以確定其他文章。在線補充文件1提供用於所有數據庫的完整搜索策略的詳細信息。
如果是發表在同行評審的英文期刊上的隨機對照試驗，則納入研究，至少有一個試驗部門提供了非手術治療有效性的數據，至少80%的受試者患有神經源性跛行，影像學證實為LSS。評估由椎間盤突出引起的神經根病而無神經源性跛行的研究被排除在外。
隻有在提供了LSS引起的神經源性跛行受試者的單獨數據時，才納入混合人群的研究。
由兩組審稿人獨立篩選搜索策略識別的所有標題和摘要。被認為可能相關的文章全文由兩名審稿人獨立評估，他們做出了最終的收錄決定。如果沒有達成一致意見，將谘詢第三個審稿人。
風險偏倚評估和數據分析
兩名審稿人獨立評估了偏倚的方法學風險並進行了數據提取。收集可用的安全性數據(幹預副作用和/或並發症)。使用Cochrane偏倚風險工具1，其中包括Cochrane Back Review Group推薦的12項標準。11通過討論解決偏倚評分和數據提取的風險差異，如有必要，與第三名審稿人進行討論，直到達成共識。任何納入研究的作者都被避免進行偏倚風險評估、數據提取、數據分析或自身研究的綜合。
低偏倚風險定義為滿足12項標準中的6項或6項以上，包括清楚描述和適當的隨機化(項目A)和分配隱藏(項目B)，並且沒有嚴重缺陷。嚴重缺陷被先天定義為12項標準未發現的嚴重方法缺陷，顯著增加偏倚風險，如非常高的退出率或交叉率以及每個治療組的樣本量少於30名受試者。
對於每個比較，根據這些隨訪時間段分析結果:立即(幹預後1周);短期(1周至3個月);中期(3個月至1年)和長期(1年或更長)。彙總結果數據，當臨床和統計學上判斷試驗足夠均勻時，進行薈萃分析。
康複治療被定義為使用教育、運動指導、手工治療、冷熱應用、電療、其他物理治療方式、矯形器和其他輔助設備的任何組合的治療。多模式治療包括各種康複治療、口服和其他藥物以及脊柱注射的組合，但不包括手術。
數據合成
使用建議、評估、發展和評價分級(GRADE)對每個結果和每個比較的證據質量進行評估。12日13證據的總體質量基於對五個領域的表現:(1)偏倚風險;(2)調查結果的一致性;(3)比較的直接性;(4)估算精度;(5)選擇性報告等其他考慮因素。
當至少75%的隨機對照試驗中有一致的結果、低偏倚風險、數據一致、直接和精確且無已知或懷疑的發表偏倚時，證據質量開始為高。它為每個未滿足的域降級一個級別。比較組之間的治療效果(更有效、更不有效或無差異)基於結果的統計學顯著性和臨床重要差異。
高質量的證據
所有五個領域都滿足;進一步的研究不太可能改變對效應估計的信心。
Moderate-quality證據
其中一個域不滿足;進一步的研究很可能對效果估計的置信度產生重要影響，並可能改變估計。
低質量證據
兩個域不滿足;進一步的研究很可能對效果估計的置信度產生重要影響，並有可能改變估計。
證據質量很低
不滿足三個或三個以上的域;對效果的估計有很大的不確定性。
單個小型試驗提供的證據被認為是不一致和不精確的，因此提供了“低”或“極低”質量的證據，這取決於它分別被評估為具有低或高偏倚風險，並且沒有其他限製。低偏倚風險和不恰當或不清楚的隨機化和/或治療分配技術的研究在“偏倚風險”領域被降級兩個級別。
下麵的結果是根據作者報告的數據在比較國之間的統計顯著差異報告的。當證據質量中等或更高時，臨床上認為重要的差異將被指定。所使用的最小臨床重要差異(mcid)列於在線補充表2．新研究的不良事件在作者報告時被詳細描述。
結果
入選試驗的選擇和描述
我們篩選了15 200個標題和摘要，並評估了156篇全文文章。結果有44項rct符合納入標準，包括23項新試驗。圖1總結原始和更新的篩查結果。在線補充表1描述所有納入試驗的特征。共有3792名參與者(1765名男性，1836名女性和191名性別未公開的參與者)14日15被隨機分為60個對照組。總共有17項研究評估了康複療法或多模式護理，14 16-3111例經評估的硬膜外注射32-427個評估口服藥物，15 43-486評估降鈣素，49-542評價針灸55 56其中1例評估脊柱操作。5738項試驗在三級保健或大學附屬中心進行，6項試驗在醫療/康複診所進行。18 24 35-38參與者的平均年齡為63.3歲。在這些研究中，症狀持續時間差異很大，平均從12周到15年不等。隨訪時間也有顯著差異，從幹預後立即到幹預後10年。
研究流程圖。
納入研究的偏倚風險
符合標準的中位數和平均值為12項中的7項(範圍2-11)，見表1．
盡管31項研究符合6項或6項以上標準，但隻有9項研究被認為具有低偏倚風險。19 20 24 27 28 31 37 42 43 56在其餘22項符合6項或更多標準的研究中，13項未能明確描述和/或使用適當的隨機化程序、分配隱藏或兩者兼有16-18 30 32-34 39 41 48 52 54 57；由於交叉率高，3個存在嚴重缺陷，21 22 25這使得意向治療分析無法解釋，6有其他嚴重缺陷，包括過早停止試驗，47大量參與者失去隨訪40樣本量小(每組少於30人)。26 29 46 55
幹預效果的證據
總的來說，60個比較中有53個是在一次試驗中進行的，大多數樣本量都很小。在一項薈萃分析中，隻有可能將兩項試驗(評估手術與多模式治療)的數據結合起來用於一種結果。19日22其他五項研究(均評估降鈣素)49-52 54定性結合。這些綜合分析的結果發表在我們以前的綜述中。8 9源人群、幹預和結果工具的異質性排除了其他試驗的數據彙集。在線補充表2， GRADE評估和結果總結，總結每個比較結果的證據質量。
降鈣素
沒有新的研究評估降鈣素。我們先前綜述的結論是，來自6個試驗的證據質量非常低(N=231)。49-54降鈣素並不比安慰劑或撲熱息痛好，無論給藥方式或評估結果如何。
口服藥物治療
我們確定了四項評估五種口服藥物的新研究。基於一項小型交叉試驗的低質量證據(N=29)46與安慰劑相比，普瑞巴林在幹預後不能立即改善疼痛、行走距離、功能或整體健康狀況。普瑞巴林組報告了64%的不良事件，最常見的是頭暈，而安慰劑組為35%。
評價加巴噴丁加保守治療的小型試驗(N=45)48提供非常低質量的證據，表明與保守護理加肉毒毒素注射相比，短期內背部/腿部疼痛、殘疾評分或整體健康沒有顯著改善。5例患者(20.8%)在注射肉毒杆菌毒素後幾天出現注射部位輕度至中度疼痛。
一個小型試驗(N=24)的證據質量非常低。47鹽酸羥嗎啡酮或丙氧酚和對乙酰氨基酚在評估所有結果的短期內並不比安慰劑更好。
單一的小型試驗提供了非常低質量的證據(N=61)15與安慰劑相比，口服皮質激素並不能在短期內改善結果。
最初的綜述確定了三項評估口服藥物的研究，並得出結論，與依托度酸(一種非甾體抗炎藥)相比，前列腺素在短期內改善步行距離和腿部疼痛的證據質量較低;43有非常低質量的證據表明加巴噴丁與安慰劑相比在中期和長期可以改善步行距離和疼痛45甲基鈷胺素(維生素b12)加保守治療與單獨保守治療相比，在中期和長期可以改善步行距離。44
康複治療和多模式治療
我們確定了8項新的研究，評估了13種康複療法和/或多模式治療方法，其中一項研究與手術進行了比較。
一項試驗有中等質量的證據(N=259)31與醫療護理或以社區為基礎的團體運動相比，手工治療和運動在症狀和功能方麵提供了優越的和臨床重要的短期改善，與醫療護理相比，以社區為基礎的團體運動在短期內改善了身體活動。各組均無嚴重不良事件報告。與以社區為基礎的運動組(31%)和醫療護理組(6%)相比，手動治療和運動組(49%)的短暫性關節疼痛率明顯更高。
另一項試驗提供了中等質量的證據(N=104)27綜合護理(使用認知-行為方法提供的手工治療、教育和鍛煉)表明，與自我指導的家庭鍛煉相比，在近期、短期、中期和長期的步行距離方麵都有優越的和臨床重要的改善。這項研究還提供了低質量的證據，證明與自我指導的家庭鍛煉相比，綜合護理可以長期改善整體疼痛和功能。12個月時，綜合組的43名參與者和自我導向組的46名參與者中沒有2人發生不良事件。這些不良事件主要歸因於腰痛和/或腿痛的暫時性增加。
一項試驗的證據質量較低(N=34)28與口服乙酰氯芬酸、硬膜外類固醇和物理療法(熱療法和TENS療法)相比，一種形式的手工療法(Mokuri Chuna)、針灸和內科護理，加上或不加草藥(剛骨湯)，在中期改善下腰痛。
一項評估監督物理治療(手動治療、運動和體重支撐跑步機)的單一研究(N=86)30.與在家鍛煉相比，在短期內改善症狀、功能和步行距離方麵提供低質量的證據。
一項研究的證據質量很低(N=120)14熱量、經皮神經電刺激(TENS)和家庭運動指導在近期、短期和中期的所有結果都不優於等速運動，在近期和短期的效果都不如無負荷運動。研究還發現，在短期和短期內，無負荷運動優於等速運動。
一項小型單一研究(N=47)26提供了非常低質量的證據，證明水上運動比物理治療(運動、超聲、熱和TENS)在短期內改善疼痛和步行距離方麵更有效。
另一個小型單次試驗(N=40)29提供了非常低質量的證據，表明術前鍛煉計劃可以立即改善術後結果，但不能在短期或中期改善。
一項研究的證據質量較低(N=169)25結構化的物理治療方案(教育和鍛煉)在長期(2年隨訪)提供類似減壓手術的結果。總體而言，82名接受物理治療的參與者中有9人報告了包括症狀惡化在內的不良事件，而87名參與者中有33人報告了手術相關並發症，主要歸因於再次手術、傷口愈合延遲和手術部位感染。
我們最初的綜述確定了9項康複治療/多模式試驗，其中5項與手術幹預進行了比較。對其中兩項手術試驗進行了薈萃分析。其中兩個最初的手術試驗已經發表了8年的隨訪結果(見下文)。所有研究都提供了低質量或極低質量的證據。
一個薈萃分析8 9包括兩次試驗22,19與保守治療相比，椎板切除術僅在2年隨訪時改善預後。其中一項研究顯示，在8年的隨訪後，結果沒有差異。58
脊柱間外科植入物17 59 60發現其優於多模式治療(硬膜外注射、止痛藥、教育、運動、背部支撐、熱/冰和按摩)。另一項試驗16在比較椎板切除術合並或不融合與腰椎矯形器和教育時，提供不確定的證據。
在退行性脊椎滑脫患者中，一項研究21與保守治療相比，椎板切除術的結果無差異，包括8年隨訪後。61
一項研究表明，運動加超聲並不比運動加假超聲好，但比不治療好，運動加假超聲比不治療好。24其他研究表明，住院物理治療(超聲、熱和TENS)比家庭運動加口服雙氯芬酸更有效，23在跑步機上無負重行走加鍛煉並不比騎自行車加鍛煉更好20.手工療法、運動和無重量跑步機比屈曲練習、步行和假超聲更有效。18
硬膜外注射
我們確定了6項評估硬膜外注射的新研究。一項研究提供了中等質量的證據(N=400)62年37糖皮質激素聯合利多卡因注射液在改善3周(短期)疼痛和功能方麵優於單獨利多卡因，但在改善6周(短期)、12周(中期)或12個月(長期)疼痛和功能方麵則無效。3周時改善的結果有統計學意義，但不被認為具有臨床重要性。63後續亞組分析64使用患者優先的羅蘭-莫裏斯殘疾問卷項目並沒有改變結果。糖皮質激素-利多卡因組中21.5%的患者和利多卡因單獨組中15.5%的患者報告了一次或多次不良事件(p=0.08)。不良事件包括頭痛、發燒、感染、頭暈、心血管/肺部問題、腿部腫脹和硬腦膜穿刺。
一項小型研究(N=29)36提供了非常低質量的證據，在短期內，注射利多卡因並不比注射生理鹽水更好。
一項研究的證據質量很低(N=57)38在狹窄程度最大的地方注射類固醇，與在頭側兩個地方注射類固醇相比，可以在短期和短期內改善疼痛和功能。
小型試驗(N=54)40提供了非常低質量的證據，證明類固醇注射在短期內改善疼痛或功能方麵並不比類固醇注射結合物理治療(手工治療和運動)更好，但在中期和長期改善疼痛方麵更有效。
一項研究的證據質量很低(N=67)41與椎間孔類固醇注射相比，椎間孔類固醇注射在中期改善疼痛和步行距離，但在短期內沒有效果。
三組試驗(N=30)42提供了低質量的證據，與類固醇或利多卡因注射相比，腫瘤壞死因子(TNF) α抑製劑(依那西普)注射在近期、短期和中期改善了疼痛和功能，並且類固醇注射在所有結果和隨訪期間並不比利多卡因好。
一項小型試驗的證據質量非常低(N=38)35在短期內，微創腰椎減壓手術的效果並不比硬膜外類固醇注射好。
一個小型試驗(N=44)39提供了非常低質量的證據，表明硬膜外氣囊導管(ZiNeu)與無氣囊導管(Racz)相比，在中期改善疼痛和功能，但在短期內沒有改善。輕微和短暫不良事件在兩組中均有報道(未提供數據)，主要是注射部位疼痛和感覺異常。
我們最初的綜述確定了4項試驗，評估了7種硬膜外注射方法，所有結果的證據質量都非常低。兩項試驗證明了跨層流32或尾33類固醇注射並不比安慰劑好。另外兩項試驗表明，層間硬膜外類固醇加阻滯比安慰劑或單獨硬膜外阻滯更好，34經層膜硬膜外阻滯優於安慰劑34膜間硬膜外類固醇加阻滯比家庭運動加雙氯芬酸或住院物理治療(超聲、熱和TENS)更好。23
針灸
我們確定了兩項評估針灸的新研究。一項試驗的證據質量較低(N=80)56與假針灸相比，針灸在近期、短期和中期都能改善背部和腿部疼痛、症狀和功能。總的來說，針灸組的40名參與者中有3名報告了插入部位的短期疼痛(其中一名還有血腫)，假手術組的40名參與者中有5名報告了非嚴重的背部疼痛或疲勞。來自一個小型試驗的證據質量非常低(N=50)55在短期內，針灸加常規治療並不比單獨的常規治療更好。
脊髓操縱
我們確定了一項評估脊椎操縱的研究。在一個非常小的試驗中有非常低質量的證據(N=14)57在所有結果的短期內，單獨的脊柱操縱並不比等待名單控製更好。
討論
我們更新了關於LSS引起神經源性跛行非手術治療的係統綜述，並確定了23項新試驗，這些試驗添加到之前的21項研究中。數量最多的研究(17/44)評估了康複治療/多模式治療，11項評估了硬膜外幹預，7項評估了口服藥物，6項評估了降鈣素，2項評估了針灸，1項評估了脊柱操作。在評估的60個比較中，5個比較來自3個試驗27 31 37提供中等質量的證據。其餘的比較提供了低質量或非常低質量的證據。在我們最初的綜述中，評估的所有幹預措施的所有比較都是低質量或極低質量的證據。缺乏中等質量或高質量的證據限製了我們對大多數非手術治療的有效性得出結論的能力。
現在有適度的證據表明，由手工治療和運動組成的多模式結構化6周計劃是一種有效的治療方法，有或沒有教育27日31日對於神經源性跛行和硬膜外類固醇注射與硬膜外利多卡因注射相比，在短期或長期療效方麵並不能提供臨床重要的改善。然而，鑒於這些各自的發現都來自單一的研究，這些證據缺乏一致性，因此未來重複這些試驗可能會得出截然不同的結論。然而，最近的一項臨床實踐指南對導致神經源性跛行的LSS的管理與我們的發現一致，並建議基於中等質量的證據，由家庭練習和手工治療組成的多模式護理。65根據高質量的證據，這些指南還建議反對使用硬膜外類固醇注射。最近一項評估退行性LSS保守性非藥物療法的隨機對照試驗的係統綜述和薈萃分析也基於低至中度證據得出結論，與自我指導或小組鍛煉相比，手動治療和監督鍛煉顯著改善結果。66最近的臨床更新發表在英國醫學雜誌推薦有監督的運動和手動治療作為LSS的一線治療，並建議反對使用硬膜外類固醇注射。67更過時的係統綜述不建議將教育、運動和手工療法相結合作為LSS的有效治療方法。7 68 69然而，這些綜述不包括最近的高質量試驗27日31日評估這種多模式方法。
考慮到神經源性跛行的複雜性以及潛在的身體、功能和心理社會因素對恢複的影響，治療LSS的多模式方法似乎是一種合理的方法。70硬膜外類固醇注射對神經源性跛行缺乏有效性也有一個合理的理由，因為主要的潛在病理生理機製似乎是神經缺血而不是神經炎症。4
雖然我們不能就非手術治療對神經源性跛行的有效性得出確切的結論，但這篇綜述很重要，因為它提供了關於目前非手術治療的證據狀態的重要信息。這可用於告知臨床實踐指南，並幫助臨床醫生和患者做出有關治療方案的臨床決策。對於硬膜外注射和手術等風險和成本較高的幹預措施，這一點尤其重要。大約25%的硬膜外注射用於LSS71 72然而，我們目前的審查和其他審查的證據73 - 75不支持使用。退行性LSS手術的數量和相關費用正在增長，特別是複雜融合的減壓手術。76 77LSS仍然是老年人脊柱手術最常見的原因。76年6基於我們目前的綜述和其他係統綜述的結果，也缺乏高質量的手術有效性證據。78 79由於招募和致盲(患者和醫生)方麵的挑戰以及高昂的成本，評估LSS手術的臨床試驗很難進行。80一項正在進行的臨床試驗正在比較減壓手術和假手術，這應該有助於評估LSS手術安慰劑效應的潛在作用。81
在LSS的初級保健管理中，口服藥物通常是一線治療。5普瑞巴林和加巴撒丁是治療LSS的常用處方藥，盡管越來越多的證據表明，這些藥物對與背部相關的腿部症狀無效，而且可能弊大於利。82 - 84
這篇最新綜述的新內容是針灸和脊柱操縱的臨床試驗;然而，證據的質量不足以對其有效性作出結論。一項針對中國發表的隨機對照試驗和對照臨床試驗的係統綜述和薈萃分析發現，沒有確鑿的證據證明針灸治療LSS的有效性和安全性。85被動的單模式治療，如針灸和脊椎操縱，不太可能提供長期的益處，但當與管理LSS的綜合方法相結合時，更有可能提供益處，27就像治療慢性腰痛的建議一樣。86
這篇綜述也很重要，因為它提供了該領域重大知識缺口的全麵評估和識別，以指導未來的研究。這包括需要更高質量的研究來評估常用的非手術治療，特別是在動力充足、偏倚風險低和長期隨訪的初級保健環境中。未來的隨機對照試驗應遵循試驗報告綜合標準指南87在計劃試驗和報告研究結果以提高透明度和減少偏見時。
本綜述的優勢包括對廣泛的非手術幹預的評估，以及對神經源性跛行一致的納入和排除標準的使用，其中包括用影像學證實LSS的診斷。使用這些標準來定義研究人群，增加了納入研究的參與者因中央管或外側孔狹窄而診斷為神經源性跛行的可能性。88 - 90本綜述的其他優點包括采用了Cochrane協作網、世界衛生組織和Cochrane頸背部疼痛審查小組推薦的嚴格方法。13這包括使用GRADE方法來綜合和總結證據的質量。
本綜述的局限性包括可能存在語言偏見，因為隻接受英文文章。我們還納入了樣本量較小的研究，這些研究更容易出現高偏倚風險。91在納入的研究中，超過一半的研究在基線時每組少於30名受試者，由於研究間的高異質性，這些研究都不能合並。然而，在本綜述中排除小樣本量的研究不會改變我們的結論。嚴重缺陷的定義和區分低偏倚風險與高偏倚風險的分割點為6或6以上是任意的，因此其他定義和分割點或其他偏倚風險工具的使用可能會影響本綜述的發現和結論。本綜述中使用的mcid的有效性尚不清楚。盡管大多數來自神經源性跛行研究，63 92 93其他的則是基於至少30%的任意改進。94在LSS中沒有一致的MCIDs，因此不同的MCIDs閾值可能會潛在地改變我們的結論。在這篇綜述中，影像學上狹窄的位置和嚴重程度並不重要。影像學表現通常與患者症狀或嚴重程度無關，因此影像學本身在這一人群中是不可靠的診斷工具。67 95 96神經源性跛行是本綜述中感興趣的臨床實體，盡管通常由LSS引起，但臨床診斷無需影像學。97根據定義，神經源性跛行症狀隨屈曲而改善，這是由於受累神經根周圍的體積增加，而與狹窄位於何處無關(例如，中央或側隱窩)。然而，目前尚不確定某些幹預措施的有效性，如硬膜外類固醇注射，是否依賴於椎管狹窄的位置。這是一個不同的研究問題，需要未來的研究。
結論
有中等質量的證據表明，包括手工治療和運動在內的多模式方法是一種安全有效的治療方法，無論是否進行教育，硬膜外類固醇對導致神經源性跛行的LSS治療無效。所有其他評估非手術幹預的研究提供了質量證據不足，限製了對其有效性做出結論的能力。隨著LSS的日益流行和嚴重的個人、社會和經濟負擔，迫切需要更多高質量的非手術幹預證據來指導臨床實踐。
數據可用性聲明
所有與研究相關的數據都包含在文章中或作為補充信息上傳。
倫理語句
患者發表同意書
倫理批準
這項研究不涉及人類參與者。
致謝
作者要感謝工作與健康研究所的圖書館員Maggie Tiong在製定搜索策略和檢索相關文章方麵的幫助，以及Carly Coelho在篩選標題和摘要方麵的幫助。
參考文獻
腳注
推特@adfurlan
貢獻者CA作為研究擔保人，參與了研究的構思和設計、文章篩選、偏倚風險評估、推薦分級、評估、發展和評價(GRADE)分析、撰寫初稿、修改手稿和行政支持。AB、MJS、ADF、CC和JO參與了文章篩選、偏倚風險評估、GRADE分析和稿件批判性修訂。CH、JP、AAhmed、KS、JY和AAdeboyejo參與了文章篩選、偏倚風險評估、數據提取和稿件批判性修訂。
資金作者沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構宣布對這項研究的具體資助。
相互競爭的利益CA獲加拿大捏脊研究基金會及關節炎學會資助研究。健永獲得丹麥脊椎療法研究及研究生教育基金會、安大略脊椎療法協會、加拿大紀念脊椎療法學院、國家脊椎療法互助保險公司基金會及南丹麥大學的資助。CC在安大略理工大學健康科學學院擔任知識翻譯研究主席，由加拿大捏脊研究基金會資助。
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