在2013年8月1日的回信中，作者將2012年的一項薈萃分析(1)的結論描述為誤解，該分析使用了許多相同的數據庫，並與即時研究的一位共同作者進行了研究，即隻有非常規的床上共享與SIDS風險增加有關。這樣一來，他們就忽略了自己研究的一個關鍵限製，這個限製從根本上質疑了醫學界“應該采取更明確的立場反對共用床位”這一建議的合理性。事實上，目前還沒有證據反對這種可能性，即最初的同床睡，也就是嬰兒每天晚上大部分時間都睡在父母的床上，可能是最安全的睡眠安排。在缺乏這樣的證據的情況下，警告不吸煙的父母不要從孩子出生起就和他們一起睡一張床，這是一種可怕的傷害。

2012年的薈萃分析引用了兩篇論文——一篇是1993年基於新西蘭數據的文章(2)，另一篇是2009年基於德國1998-2001年小島嶼發展中國家研究(3)的文章(3)——來證明“常規的同床共枕不會增加小島嶼發展中國家的風險”。作者現在說，這兩項研究實際上證明了相反的事實，即無論是否常規，最後一晚同床是一個風險因素。

新西蘭的這項研究發現，對於不吸煙的母親來說，“最後一晚睡在一起的次數並沒有增加風險”，所以它很難支持目前的說法。至於2009年德國的那篇論文，仔細研究就會發現，在常規與非常規合睡的問題上，方法上存在嚴重的局限性。這些限製解釋了後來的兩種解釋如何在這一要點上得出相反的結論。他們進一步戲劇性地說明了這樣一個事實，即迄今為止反對初級同床者的警告缺乏證據基礎。

這個問題是由家庭的分類引起的，父母偶爾會把嬰兒當作“平常”的同床共枕。在以這種方式靈活安排睡眠的父母中，把嬰兒帶到父母床上的一個原因肯定是在出現“錯誤”時安慰或解決問題。人們可能會看到，在父母的床上發生小島嶼發展中國家的病例增加，不是因為睡眠位置是一個致病因素，而是因為某些“錯誤”的東西增加了嬰兒被帶到父母的床上的可能性和小島嶼發展中國家的風險。

避免這一方法論問題的唯一辦法是把那些實行“初級”同床的家庭分開，也就是說，那些嬰兒每晚大部分時間都和父母同床的家庭。

根據2009年關於德國小島嶼發展中國家研究數據集的論文，在333個案例中，當被問及孩子在過去4周內通常使用哪張床時，隻有26個家庭回答“父母床”。但研究人員又將家庭分成了兩組，一組說他們的嬰兒從來沒有和父母睡過，另一組說他們“有時”或“每天晚上”都和父母睡過。小島嶼發展中國家有146個家庭的病例被列為後一類。(在“有時/每天晚上”的對照家庭中，隻有不到四分之一的家庭在參考睡眠時讓嬰兒睡在父母的床上，這強調了這樣一個事實，即這一組絕不是由主要的床合用者組成的。)

這是一個更大的群體，有146個家庭，他們選擇在最後一晚把嬰兒帶進父母的床上，可能是受到了錯誤感覺的影響，在最後一晚與父母同床的嬰兒比例上，這一群體在某種程度上超過了對照組，從而產生了“通常與父母同床和在最後一晚與父母同床”的風險增加的發現。在報告父母的床是孩子主要睡覺的地方的26個家庭中，沒有發現小島嶼發展中國家的風險增加。

後一個結果似乎與“常規”同床共枕的問題更為相關。至少，我們在警告父母不要與家人同床的道路上走了很長一段路，但卻沒有解決一個最根本的問題。目前的研究延續了這種不幸的模式。

伊麗莎白S.Bernstein

美國亞利桑那州比斯比

參考文獻

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2.Scragg R, Mitchell EA, Taylor BJ, Stewart AW, Ford RP, Thompson JM等。嬰兒猝死綜合症中的同床共枕、吸煙和飲酒新西蘭嬰兒猝死研究小組。BMJ 1993; 307:1312-8。

3.陳曉明，陳曉明，陳曉明。睡眠環境對嬰兒猝死綜合征的影響:德國嬰兒猝死綜合征研究。兒科2009;123:1162 - 70。

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我對Callander等人最近發表的題為《慢性健康狀況與貧困:使用多維貧困指標的橫斷麵研究》的文章很感興趣。雖然這項研究的質量很高，但我認為，作者們忽視了這樣一種可能性，即貧困也可能影響健康，而不僅僅是健康狀況不佳導致貧困加劇。鑒於殘疾、老齡化和照顧者調查是橫斷麵性質的，因此不可能區分經濟環境與健康之間關係的時間性質。不同的學科可以從不同的角度研究健康和(社會)經濟環境之間的關係問題。例如，作為一名健康不平等研究人員，我通常會把健康作為結果來關注，但在使用橫截麵數據時，重要的是要承認，“健康選擇”是一種有效的替代解釋，或者更可能是對貧困-健康關聯的補充解釋。認識到這一限製是很重要的，尤其是在建議政策措施時。

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在他們提出的關於埃塞俄比亞西北部HIV陽性患者堅持抗逆轉錄病毒藥物治療的研究方案中，Bezabhe等人恰當地指出了埃塞俄比亞情況下長期堅持抗逆轉錄病毒藥物治療的決定因素的信息缺乏。鑒於堅持長期治療結果的重要性，了解其決定因素有助於提高向患者提供的醫療保健質量，並將治療成本降至最低。不久前，我們在埃塞俄比亞南部和中部的艾滋病毒/艾滋病患者中研究了這種行為

與本協議作者的建議類似，我們采用多種方法調查抗逆轉錄病毒治療依從性的決定因素和患病率。然而，我們發現使用一些方法是具有挑戰性的。如果研究者提出他們的詳細計劃，說明如何處理每一種測量依從性的技術的缺點，那將是很有趣的。例如，該方案對擬議的藥片計數技術缺乏明確的規定。有兩種不同的藥片計數技術，即宣布和不宣布的藥片計數。然而，作者沒有具體說明在這項研究中使用哪種藥片計數技術。根據我們的經驗，在資源有限的情況下，使用公布的藥片數量(即，告知患者在預約日期攜帶藥物容器)可能具有挑戰性。其中一個挑戰是，該技術無法識別患者之間共用的藥物。在衛生保健可及性較好的發達國家進行的研究報告稱，家庭成員、朋友或熟人之間共用處方藥的流行率較高2-4;特別是對於使用同一類型藥物的艾滋病毒陽性伴侶來說，這可能是一個問題。 I could imagine that sharing medicine may be a common practice in Ethiopia where most of HIV patients are from lower socioeconomic background and might have difficulty to pay for transportation to collect their medicines from health care facilities.

藥丸計數技術的另一個挑戰是藥丸傾倒，這對擬議的研究特別重要，從作者給出的解釋來看，似乎將使用藥劑師作為數據收集者;這讓我有點擔心。研究參與者可能會覺得他們的醫療服務提供者在監視他們的藥物使用行為，他們可能會在醫療預約日期之前扔掉一些沒有用過的藥片。因此，我建議作者使用中立的數據收集者(最好是那些沒有參與研究隊列的醫療保健提供的人)。在我們過去的研究中，我們試圖通過使用不公開的藥片計數技術來處理這種情況;然而，這是昂貴的，因為它需要我們去病人家裏，征得他們的同意，清點他們未使用的藥片。

參考文獻

1.Beyene KA, Gedif T, Gebre-Mariam T，等。埃塞俄比亞南部和中部選定醫院的高效抗逆轉錄病毒治療依從性及其決定因素。流行病學雜誌，2009;18:1007-15。

2.李建軍，李建軍，李建軍，等。育齡婦女處方藥的借用與分享。婦女保健雜誌;2008;17(7):1073-80。

3.李建軍，李建軍，李建軍，等。藥物濫用與暴露:處方藥物共享的影響框架。中華衛生雜誌;2008;38 (6):1115- 1121

4.Goulding E, Murphy M, Di Blasi Z.處方藥的分享與借用:對愛爾蘭大學生的調查。中華醫學雜誌;2011;18(3):687-90。

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致編輯，我們饒有興趣地閱讀了題為“心房顫動患者口服抗凝劑預防卒中患者的患者安全性和腎功能評估:(1)盡管這篇文章很好地展示了醫生在給老年人和/或腎功能下降的患者開新的口服抗凝劑達比加群和利伐沙班時遇到的困難，但我們想討論這些有問題的方法和對結果的解釋。首先，作者比較了用Cockcroft and Gault (CG)(2)公式計算的患者肌酐清除率(CrCl)與用縮寫或4變量MDRD方程(腎髒疾病飲食改變研究方程)計算的腎小球濾過率(eGFR)。然而，使用CG公式估算的CrCl以mL/min表示，而aMDRD公式計算的eGFR以mL/min/1.73 m2表示(3)。因此，計算的原始結果不能直接進行比較。這種比較需要轉換成相同的單位。如果患者的體表麵積(BSA)與1.73 m2沒有顯著差異，則後果有限。然而，沒有數據可以回答這個關鍵問題。其次，作者根據需要在aMDRD公式中使用了種族校正。然而，aMDRD方程中的校正因子已經在非裔美國人身上得到了驗證。其他研究表明，非裔歐洲人不需要相同的校正因子，甚至可能根本不需要校正因子(4)。在倫敦地區進行的研究中，患者最有可能是非裔歐洲人，而不是非裔美國人。 This point is of importance since it results in an overestimation of the eGFR of around 20% for Afro-Europeans. Thirdly, it is recommended that drug dosage adjustment must be performed according to the actual renal function of the patients, according to their actual BSA, thus in mL/min and not in mL/min/1.73 m2 (5). Indeed, in the study of MacCallum et al., the results obtained by the MDRD formula expressed in mL/min/1.73 m2 should thus not be used to determine the appropriate dosage adjustment of dabigatran and rivaroxaban. Finally, in the present study, 0.9% of the patients receiving dabigatran are considered misclassified by the aMDRD formula. Besides, the proportions of patients receiving rivaroxaban and considered misclassified or requiring a reduced dose according to the use of the MDRD formula were 0.1% and 4.5% respectively. How can the authors claim that the use of the MDRD formula gives a wrong classification? The authors outlined the fact that all biochemistry laboratories in UK provide an MDRD-derived eGFR (mL/min/1.73 m2) in keeping with national guidance. Indeed, the United- States National Kidney Foundation's Kidney Disease Outcomes Quality Initiative and the international group Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDOQI-KDIGO) emphasized that the CG formula was developed before the standardization of creatinine assays and cannot be re-expressed for use with standardized creatinine assays. Besides, they also reminded that the MDRD Study equation was developed in 1999 and is currently recommended for eGFR reporting in adults by the National Kidney Disease Education Program (NKDEP) and by the Department of Health in the United Kingdom (6). Therefore, considering the CG formula as a reference is not acceptable in 2013. Besides, it has been shown that, especially in the elderly (age over 65), the MDRD formula had a better accuracy and a better performance than the CG formula (7-9). In fact, 74% of the patients included in this study were older than 65, and thus the results of CG calculations are simply false. We agree however on the fact that dosing guidelines for these drugs are expressed according to the CG formula, as specified in the drugs' Summary of Product Characteristics (SmPC). It is of a major importance to keep in mind that drug dosage adjustment must be performed according to the patients' renal function, and that this latter must be estimated, if not measured, using the most appropriate method depending on the patient. In this study, given the age of the patients, the aMDRD equation is the method of choice to calculate the eGFR of the patients. Dosage adjustment must be determined according to the result of this calculation, once the result has been converted into ml/min, using the actual BSA of the patient. This is the official international recommendation from the KDIGO, publicly released 2 years ago (10). This study thus presents with several serious limitations and bias. We strongly disagree with its methodology and conclusions. It is of an utmost importance that the readers be aware of these limitations and do not take into account the conclusions of the authors, which lack robustness.

參考文獻:(1)MacCallum PK, Mathur R, Hull SA, Saja K, Green L, Morris JK, Ashman N.服用新型口服抗凝劑預防房顫卒中患者的患者安全性和腎功能評估:一項斷麵研究。beplay体育官方手机版2013年BMJ公開賽;3 (9): e003343。(2) Cockcroft DW, Gault MH.血清肌酐清除率預測。腎元。1976;16(1):31-41。(3)李建軍，李建軍，李建軍，李建軍。基於血清肌酐的腎小球濾過率預測方法研究進展。腎病研究組飲食的改變。Ann Intern Med 1999;130(6): 461 - 470。(4)王曉明，王曉明，王曉明，等。血漿肌酐、Cockcroft和MDRD在慢性腎病患者腎功能評估中的應用[j]。 Presse Med 2010; 39(3): 303-11. (5) Stevens LA, Levey AS. Use of the MDRD study equation to estimate kidney function for drug dosing. Clin Pharmacol Ther 2009; 86(5): 465-7. (6) Stevens PE, Levin A; Kidney Disease: Improving Global Outcomes Chronic Kidney Disease Guideline Development Work Group Members. Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline. Ann Intern Med 2013; 158(11): 825-30. (7) Cirillo M, Anastasio P, De Santo NG. Relationship of gender, age, and body mass index to errors in predicted kidney function. Nephrol Dial Transplant 2005; 20(9): 1791-8. (8) Michels WM, Grootendorst DC, Verduijn M, Elliott EG, Dekker FW, Krediet RT. Performance of the Cockcroft-Gault, MDRD, and new CKD-EPI formulas in relation to GFR, age, and body size. Clin J Am Soc Nephrol. 2010; 5(6): 1003-9. (9) Froissart M, Rossert J, Jacquot C, Paillard M, Houillier P. Predictive performance of the modification of diet in renal disease and Cockcroft- Gault equations for estimating renal function. J Am Soc Nephrol 2005; 16(3): 763-73. (10) Matzke GR, Aronoff GR, Atkinson AJ Jr, Bennett WM, Decker BS, Eckardt KU, Golper T, Grabe DW, Kasiske B, Keller F, Kielstein JT, Mehta R, Mueller BA, Pasko DA, Schaefer F, Sica DA, Inker LA, Umans JG, Murray P. Drug dosing consideration in patients with acute and chronic kidney disease-a clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2011; 80(11): 1122-37.

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