條文本
PDF
文摘
背景正式的項目評估是一個重要的學習麵臨的挑戰在醫療保健和提高質量如何得到解決。作者旨在整合評估健康基金會的教訓與相關文獻的改良計劃。
方法作者分析評估報告涉及五個健康基金會改良計劃使用“最適合”合成的一種形式,在一個已有的框架用於初始編碼,然後更新以響應新興分析。快速複習相關文獻也進行。
結果作者找出了十個關鍵挑戰:說服人們,與他們有關的問題;說服他們所選擇的解決方案是正確的;正確數據收集和監測係統;過度的野心和“projectness”;組織文化、能力和背景;部落主義和缺乏員工參與;領導力;開始鼓勵參與和“硬邊”;確保可持續性;和風險的意想不到的後果。 The authors identified a range of tactics that may be used to respond to these challenges.
討論確保改善可能艱難和緩慢,麵臨著許多挑戰。正式評估協助識別這些挑戰的本質,幫助解決這些問題。
- 不良事件
- 流行病學和檢測
- 定性研究
- 文化
- 護理質量
- 醫療錯誤
這是一個開放分布式根據條創作共用署名非商業性的許可證,允許使用,分布,在任何介質,和繁殖提供了最初的工作是正確地引用,使用非商業,否則按照許可證。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/和http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/legalcode
來自Altmetric.com的統計
介紹
盡管持續的患者安全問題的證據和之間的差距病人接收和證據關心他們應該得到什麼,努力提高醫療保健的質量大多不一致和不完整的結果。1 - 3有一個解釋為什麼越來越濃的興趣,特別是在確定改進的壁壘和推動者。4,5學習的一個潛在的有價值的來源是在正式的評估項目,提高醫療質量。
一個大的這樣的項目組合(表1)裝配了健康基金會,一個獨立的慈善機構在英國努力提高醫療質量。項目有不同的範圍和職權範圍,但都是曼聯的專注於技術技能,領導力發展,臨床訂婚,能力,知識和將會改變。也許在一個獨特的貢獻,健康基金會委托他們每個人的獨立評估。評估報告6 - 18代表一個資源可以提供generalisable見解麵臨的挑戰在試圖提高醫療保健的質量和如何優化改進流程。
在本文中,我們提供了一個審查這些報告的結果和特別關注的挑戰實現改進的努力。畫出更廣泛的教訓,我們將學習相關文獻的報道中。
方法
我們回顧了相關評估報告五個健康基金會項目(表1)。進一步的細節,每一個報告,提供了一個更長的版本的綜述健康基金會的網站(www.health.org.uk overcoming-challenges)。
我們開始仔細閱讀每個報告。報告質量參差不齊、長度、目標讀者和水平的細節,但我們沒有做出任何決策基於這些特征包含或排除的證據。我們因此沒有評論的力量我們提出證據,盡管我們試圖確保所有索賠都支持的結果的分析報告和相應的研究基礎。
進行分析和綜合,我們最初設定成NVivo主題框架基於Damschroder編碼et al。實現科學的整合框架(參見總結在線補充附錄A)。19這個框架被選中啟用快速初步分類的材料,因此我們的方法有很多相似之處的“最適合”的證據合成、基於框架分析技術。20.,21我們還進行了一次快速複習的組織因素可能阻礙進步的努力,與照明的主要目的和深化理解結果的評估報告,通過鏈接到相關的學術文獻。我們建立在相關領域的文獻綜述22結合專業知識,23參考鏈接和專家建議。我們
對待評審問題作為一個指南針,不是一個錨,這問題是開放被提煉為審查進展情況;
使用迭代的、直觀的搜索文獻的結合更正式的係統的搜索技術;
從事選擇性,明智的抽樣的相關文獻;
試圖整合各種文獻通過敘事的論點。
文學的領域我們搜索包括:組織研究;醫療、經濟和製度社會學;社會和社區心理學;關鍵的發展研究;社會運動和創新擴散研究。我們檢查了原始的實證研究,理論和概念和評論(敘事)和係統的工作。我們討論在每一個主題,有一個廣泛的相關文獻,我們不全麵性。鑒於潛在的巨大和壓倒性的演講,和關注使這對非學術觀眾審查訪問,我們審查必然是有選擇性的,隻有足夠的文獻支持點引用。
初步框架被大幅修改為我們提煉分析,討論了項目團隊內的緊急調查結果和綜合相關文獻。最後的框架是由本文的主題標題和副標題。還有其他方式相同的材料可以是有組織的,和我們這裏選擇演講並不代表任何企圖強加於人的層次結構在特定主題的重要性,而是努力清晰。
發現
健康基金會項目,全麵,在很多不同程度的幹預,從個人到團隊和組織係統。所有包含不同程度和類型的支持和促進健康的基礎。然而,大多數的學習計劃評估及相關文學既適用於外部和內部發起的改進工作。我們的研究結果反映,都受製於規劃及其幹預措施的性質和本質和報告的評估。然而,許多重要的主題出現在報道,可能是有用的對於大多數改進工作。我們確定了10個關鍵挑戰(箱1)獲得改善,覆蓋三大主題:挑戰1 - 4與改善幹預措施的設計和規劃;5 - 8描述組織和製度背景下,職業和領導;9日和10日指的可持續性和超出最初的幹預期和意想不到的後果。
如何解決十挑戰改進嗎
設計和規劃改善的幹預措施
挑戰1:說服人們,有一個問題
使用硬數據和安全使用病人的故事和情感投入的聲音。
挑戰2:如果你這樣做,它會工作嗎?說服人們的解決方案。
準備與清晰的事實和數字,有令人信服的措施影響,能夠證明您的解決方案的優勢。
挑戰3:數據采集和監控係統
這總是比任何人預期更多的時間和精力。值得大力投資數據從一開始。評估本地係統,培訓人們,質量保證。
挑戰四:“Projectness”和野心
過於野心勃勃的目標和過多的談論“轉換”會疏遠員工如果他們覺得改變是不可能的。而不是匹配的目標和野心什麼是現實可行的,帶大家一起來關注你。避免給人留下這樣的印象,提高活動不太可能生存項目的時間間隔。
組織和製度背景下,職業和領導能力
挑戰5:組織環境、文化和能力
員工可能不理解的全部要求改進注冊時,可以非常破壞性和團隊不穩定。要求人們解釋,然後提供持續的支持。確定改進目標與組織的更廣泛的目標,所以人們不感到了太多的方向。
挑戰6:部落主義和缺乏員工參與
克服缺乏所有權和專業或學科界限可以是非常困難的。澄清誰擁有問題和解決方案,同意在開始時的角色和職責、工作共同目標和使用共同的語言。
問題7:領導
正確領導對質量的提高需要一個微妙的組合的製定遠景和對他人的觀點。“安靜”的領導下,麵向包容、解釋和溫和的勸說,可能更有效。
挑戰8:開始鼓勵參與和“硬邊”
依靠員工的內在動機對於質量改進可以帶你很長一段路,尤其是“胡蘿卜”的形式激勵但是它們可能並不總是足夠的。是重要的“困難邊緣”棍棒——鼓勵改變,但是這些必須明智地使用。
超出了幹預:可持續發展,傳播和意想不到的後果
挑戰9:確保可持續性
可持續性可以脆弱時努力被視為“項目”或當他們依賴特定的個人。
挑戰10:變化的副作用
也不是什麼罕見的成功目標一個問題同時也造成新的問題。這可能會導致人們對這個項目失去信心。警惕檢測不必要的後果,願意學習和適應。
設計和規劃改善的幹預措施
挑戰1:令人信服的人,有一個問題
一個根本的,但往往不滿足,改進工作是令人信服的醫務工作者麵臨的挑戰,有一個需要解決的實際問題。臨床醫生和其他人可能認為這個問題被改善幹預目標並不是一個問題;它不是一個問題“在這裏”;或者有更重要的問題需要解決在這一個。6,15臨床團隊試圖說服那些認為他們已經做得很好改變可能是徒勞的,除非他們可以表明,行動是真正需要的。
這些幹預措施的設計和規劃應該注意目標的問題,可能會被接受為真實的。可能的策略來建立問題作為一個問題包括硬數據來證明它的存在,病人的故事來安全的情感投入,24臨床醫生參與定義想要改善他們的服務和顯示,有一個“相對優勢”在實施幹預。25
挑戰2:讓人們相信選擇的解決方案是正確的
改善幹預往往是本質上是有爭議的:每個人都可能會同意需要質量好但不是什麼定義好的質量或應該如何實現。臨床醫生和其他人可能會抵製改變為由幹預與首選的方法不一致時缺乏足夠的證據或練習已經出現提供良好的結果。8,26確保有高質量的科學證據支持幹預,實現者是了解和能夠處理的挑戰,因此是至關重要的。6,27一個策略,以確保可接受性的幹預措施包括使用設施齊全論壇討論和辯論的證據和公開挑戰,而不是希望將“不言而喻”證據。28,29日它也可能幫助改善努力支撐一個清晰和明確的“課程理論”8- - - - - -承擔一個帳戶的活動,這些活動和結果之間的因果關係。30.除此之外,一項理論使明確為什麼幹預可能會工作,並幫助澄清重點和戰略方向。相當大的努力需要投資在最初的規劃理論,但它不應被視為固定不變的;它將可能發展隨著時間的推移那些從事項目實施從他們的經驗中有所學習。24
挑戰3:獲取數據采集和監控係統
數據收集和反饋是提高質量不可或缺的。數據幫助證明質量問題的規模和顯示發生了什麼在回應一個幹預。但數據采集、監控和反饋係統是非常難以得到正確的:他們往往知之甚少,不合理的設計和實施。15當地團隊可能缺乏專業知識和經驗收集和解釋數據或者鬥爭與係統設計用於收集監控行政和臨床數據而不是質量。8措施過於繁重的,或者不被視為可靠的目標社區,疏遠的風險,而不是參與,臨床醫生和生產混亂多大變化是真實的。6,9選擇錯誤的措施也可以引起遊戲參與者的激勵,產生所需的數字在實踐中沒有預期的變化。31日測量係統設計需要顯式地為改進活動從一開始,他們需要充分的資源。32,33係統需要適合的目的,避免施加過度的負擔或其他意想不到的後果,和員工需要培訓如何收集和解釋數據。
挑戰四:多餘的野心和“projectness”
對提高質量是很自然的,但很容易淹沒可用資源。雄心勃勃的“拉伸目標”和“轉換”可能會疏遠的人交談,後來導致幻滅如果目標沒有實現。資源支持改進所需的規模常常被低估,6,11但是沒有足夠的金融支持、基礎設施、管理技能和專門的時間,努力提高質量很快就陷入了困境。34困難時可以加劇新舉措並非診斷階段或者足夠的時間“床上”。25活動,如團隊建立關係是很耗時的,特別是當他們開始基數較低,很難維持長期的熱情和努力,保持專注當利益和優先級移動到其他地方。15的規模和要求改進幹預因此需要謹慎評估一開始和參與的影響需要解釋。17
改進工作也容易獲得一個“項目”狀態,可以帶來機會的同時也造成了威脅。雖然項目可以介紹小說的關鍵工具的工作實踐,35他們提供好處,包括獨特的焦點,身份和驅動器,興奮和興趣。如果項目缺乏持續的高級管理支持,他們可能在主流的邊緣活動,和很難從項目過渡到製度化的更廣泛的組織政策、程序和規範。也許最腐蝕地,活動看作是有時間限製的風險僅僅是容忍或忽略,直到他們消失即將結束。需要之間找到一個折衷點利用項目作為改變工具的特殊性,並確保這些項目也與更廣泛的旅行方向的組織。
組織和製度背景下,職業和領導能力
挑戰5:組織文化、能力和上下文
試圖獲得改進組織能力不足的情況下,和文化是不利的,會導致情感疲憊和蒸發的支持。36士氣的差異,領導和管理在組織設置可能導致變化的結果。15,37,38支持個人和職業發展的組織文化,並致力於改進作為組織的優先級,39意料之中的是,更有可能提供一個愉快的改進工作環境。12然而,一些臨床工作人員可能積極敵視改進工作,或隻是沒有盡力去他們的支持。40一些經理太忙,可以改進項目感興趣或甚至可能感覺受到了威脅。12試圖獲取資源,如預算和釋放時間支持改進,有時是被管理者視為非法的或政治行為臨床人員,並相應處理。36許多幹預措施的複雜性也可以給組織帶來嚴峻挑戰。缺乏足夠的結構來支持改進活動通常意味著從頭開始創建新的係統和流程。6,9團隊動蕩,例如,從缺乏繼任計劃,旋轉員工,轉變模式和使用機構員工可以導致停滯進度或很難維持集體知識和熱情。6外部環境,包括轉移的政策議程和監管要求,可以是一個主要的障礙,11,12因為他們的組織動蕩的影響和員工分心、不穩定的結構和團隊。問題可能發生在改進工作違背中央推動國家推動和壓力或引入環境已經遭受組織壓力從授權需求。在高級管理水平,幹預措施符合戰略目標和組織的願望更有可能會見了積極熱情。41服務用戶參與組織變革可能會增加其合法性和成功的機會,確保改進關注病人的優先事項,並協助推廣活動。15然而,證據表明,用戶參與改善質量和結果仍然有限42,43和仍然麵臨許多挑戰。44外部支持從專業協會或顧問可能也很重要在克服當地的專業知識和能力的局限性。然而,外部支持的程度可以彌補主要結構和資源赤字或不良組織文化尚不清楚。
挑戰6:部落主義和缺乏員工參與
參與人員和克服缺乏所有權是改進工作最大的挑戰之一。45專業之間的界限,紀律和管理組織改變目前重要的障礙,在一個行業和共識並不總是由他人共享。15中層管理人員和一線員工能參與改善,尤其困難,因為他們已經麵臨眾多,複雜,臨床和組織競爭的要求,經常與人員配備不足,有限的資源和設備短缺。6改進工作阻力也可以從試圖保護專業自主權和結果懷疑外部領導改變。46然而專業規範、價值觀和網絡也提供了一個重要的資源尋求改善護理7;職業往往可以獲得合格的成員更有效地規範和標準比管理領導工作。47,48避免情況的改進是簡單地視為管理侵入專業問題是重要的。25,49然而,這是很危險的,過於順從現有規範、價值觀和行為可能導致低質量的實踐失敗的挑戰。Norm-disrupting策略可能需要麵對製度化自滿。24利用profession-specific網絡、規範和價值觀可以幫助更有效地動員承諾和熱情比強製策略。25,50,51例如,同伴審計可以實現高參與和可信的結果。15同行的支持,雖然資源密集型的,也可以產生高度重視互動,幫助維持動力,樹立信心,通過共享通用提供鼓勵和動力的來源問題。11,14,15然而,組織可能需要專家的幫助在團隊合作和關係管理實現他們的潛能。11
超出了幹預:可持續發展,傳播和意想不到的後果
結論
健康基金會的評估報告提供豐富的學習資源,為那些在醫療工作進行改進。加上從更廣泛的文學見解改進和組織變革,它們提供了一些重要的信息可能工作在提高衛生服務的質量和缺陷的預測。或許最引人注目的消息的評論,盡管是沒有神奇的子彈在提高醫療質量。相反,改進需要多種方法,通常明顯矛盾的:強有力的領導和一個參與式文化;方向和控製並實現根據當地需要的靈活性和批判性反饋性能沒有責怪的附件。
一個挑戰是包含的衝動行為,而不是“裂紋”太快,然而同時產生令人鼓舞的結果,保持熱情和承諾。廣泛發展時期需要指定項目投資理論、谘詢、設計和選擇適當的措施,建立數據收集係統,贏得了信任和支持和評估組織的能力,但同時需要避免誘導令人疲倦失去勢頭。緊張局勢可能出現如果項目領導人被熱情衝昏頭腦和設定目標過於雄心勃勃,加劇了組織不耐煩快速贏得和初步結果。
進一步的挑戰需要訴諸多個觀眾;獲得一個涉眾組的支持可能意味著疏遠。努力去“格格不入”的廣泛的專業,組織和政策目標可能麵臨重大困難實現他們的野心,而幹預尋求改變行為如果沒有某種形式的專業支持通常是在隱藏什麼。55-57改善幹預時更可能成功發達,而不是對醫療保健行業。在前線,培養歸屬感是至關重要的。給那些實踐將會直接影響一個機會參與煉油幹預的流行元素,58和剩餘清楚哪些元素應該保持不變的,可能是非常有用的。參與許多選區需要時間和精力,但改進工作與多個利益團體和紮成持久的政策焦點有更好的機會獲得更廣泛的影響。
明確的評估所需的努力不同黨派需要在早期階段,參與者需要做出明確的承諾兌現。高級管理層的大力支持,改進工作需要支持積極支持,雙向溝通和戰略對齊和合適的資源的任務。正式協議可能是適當的,以確保組織支持不消退。適當的準備需要仔細地評估需要解決的問題,招聘的關鍵人物,設置適當的測量係統和考慮可能遇到的障礙以及如何克服它們。持續改進工作也至關重要的評論:新的挑戰將會出現,有些方法會比其他人更好的工作,和可能會出現意想不到的不良後果,所有涉及到的需要保持警覺。
正式的價值評估改善的努力從這些報告是清楚的。這樣的評價使收益和損失的改進被視為學習機會和貢獻改進科學。與其他評估建議,59健康基金會的報告顯示,改變是困難的,緩慢的,但並非不可能。許多挑戰正深陷在本質上和結構,但無論他們的形式,承認他們的個性有助於解決這些問題。更明確的承認那些麵臨的挑戰的複雜性提高質量可能有助於避免失望,最大化學習和加速未來的進步。
確認
健康基金會資助的審查和提供有用的評論全部項目報告和草案的這篇文章。賈斯汀華林,黛安娜Ketley、彼得·普羅諾沃斯特Huw戴維斯和格倫·羅伯特也回顧和對整個項目報告給予寶貴的意見。完整的項目報告可用健康基金會的網站(www.health.org.uk overcoming-challenges)。
引用
補充材料
-
補充數據
僅這個web文件已經由英國醫學雜誌出版集團從一個電子文件提供的作者(年代)和沒有對內容進行編輯。
在這個數據補充文件:
- 補充數據下載(PDF)-手稿文件格式的pdf
腳注
資金這個評估健康基金會資助。
相互競爭的利益一個也沒有。
病人的同意不適用。
出處和同行評議不是委托;內部同行評議。