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背景大多數的癡呆症患者有其他長期疾病,的存在可能影響癡呆的發展和管理。本研究旨在確定子組較高的醫療保健需求,通過分析如何初級保健谘詢、癡呆症患者的處方和住院人數隨有額外的長期疾病(疾病)。
方法基於健康數據的回顧性隊列研究臨床實踐研究數據鏈接(CPRD)。今年事件癡呆診斷病例開始1/3/2008選擇跟從了5年。並發症的數量從一組34慢性疾病。服務使用(初級保健谘詢、人住院,處方)和time-to-death隨訪期間確定。多級負二項回歸和Cox回歸,調整年齡和性別,模型被用來服務使用和死亡之間的差異不同數量的並發症。
結果數據從4999人(866人年隨訪14日)進行分析。總體而言,91.7%的人有1或更多額外的並發症。與那些有2或3並存病相比,≥6並發症患者有較高的初級保健谘詢(率比(RR) 1.31, 95%可信區間1.25到1.36),處方(相對危險度1.68,95%可信區間1.57到1.81),和住院(相對危險度1.62,95%可信區間1.44到1.83),和更高的死亡風險(HR 1.56, 95%可信區間1.37到1.78)。
討論在英國,癡呆症患者的並發症的早死,有相當高的健康服務使用的初級保健谘詢、住院和處方。這項研究提供了強有力的證據表明,疾病是一個關鍵因素,在分配資源時應該考慮和計劃照顧癡呆症患者。
- 初級護理
- 伴隨疾病
- multimorbidity
- 衛生服務管理和管理
- 服務使用
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本研究的優點和局限性
這是第一個研究檢查並發症之間的關係和服務使用在英國人口老年癡呆症。
相對較大,代表數量的事件癡呆病例樣本與洞察初級和二級保健服務使用。
提供證據的重要性考慮並發症在規劃癡呆護理和醫療資源分配在英國。
沒有標準的碼來標識並存病誤分類的風險增加。
結果措施很簡單,不捕獲完整的護理的本質。
介紹
提供保健,越來越多的人患老年癡呆症對全球衛生係統仍然是一個公共衛生挑戰。在英國,有850∼000人目前患老年癡呆症1與估計保健費用相當於每人每年£32 250。2那些被診斷為老年癡呆症有明顯高於以社區為基礎的初級護理醫師(全科醫生(GP)協商利率相比,那些沒有癡呆。3然而,有很大的不同,可以解釋為疾病的模式。4 - 6癡呆可以並存狀況複雜的管理7和並發症或癡呆的治療會加速發展。8,9識別組織最需要的醫療保健計劃有效的癡呆護理至關重要。10
Multimorbidity-the存在兩個或兩個以上的慢性健康情況非常普遍的人口患有癡呆症。據估計,95%的癡呆症有另一個慢性疾病在蘇格蘭人口。11在美國,衛生保健中心的策略發現異構住院率和保健費用(不包括長期護理)疾病模式的基礎上,更高的利率在癡呆以外的那些額外的精神疾病。12在英國,一個強大的協會之間被觀察到multimorbidity初級保健谘詢和意外住院一般人群。13然而,它是不確定在多大程度上這些發現可以外推到癡呆的人口。
了解衛生服務使用率有必要通知癡呆人群的保健需求。並發症的數量可能會被用來通知的類型和地點癡呆護理需要和指導醫療資源分配。使用電子健康記錄,本研究旨在描述疾病的分布和估計其影響初級保健谘詢、處方和住院治療上在英國癡呆事件。作為次要目標,並發症的數量的影響在死亡的風險和特定的並發症的作用也得到了評估。
方法
研究設計和設置
以人群為基礎的回顧性隊列研究使用臨床實踐研究數據鏈接(CPRD)。14CPRD提供匿名電子健康記錄的數據在英國674年的初級護理實踐。在2013年,它包括440萬名活躍的參與者占英國總人口的6.9%。15這個數據集包含定期收集統計信息,診斷,藥物和測試,可以追溯到1987年。14識別的CPRD慢性病的有效性已被描述為高,15,16癡呆的陽性預測值範圍在80%和90%之間。17絕大多數的英國人是注冊醫生,CPRD數據通常代表的人口作為一個整體。初級保健數據與管理醫院集統計(他)數據確定二級護理招生。
參與者、曝光、成果和協變量
事件癡呆診斷病例2008年3月1日至2009年2月28日至少有3個月的隨訪是包括在這項研究中。病例使用65讀代碼描述未指明的癡呆或任何癡呆亞型被用來確定情況下(見在線補充附錄1)。讀碼是標準的臨床使用的術語CPRD和英國初級保健更一般的,和更廣泛的比國際疾病分類(ICD) -10係統覆蓋額外的行政程序等領域。我們的代碼是基於兩個癡呆發布列表,18,19增加一個手動搜索適當的有經驗的臨床醫生的所有閱讀條款內CPRD識別任何額外代碼安裝這樣的定義。最低3個月隨訪期間旨在減少混淆的風險由於個體在生命的最後幾周;在此期間,谘詢率是非常高的,依賴於其他變量不可靠地計量在這項研究中(例如,訪問姑息治療)。20.
我們定義疾病的存在一個或多個慢性疾病,除了癡呆本身指數條件下,基於長期的列表條件Barnett在英國發布的初級保健等。11五的臨床相關性和適當的並發症在這個列表被質疑在當前的上下文中工作,因此決定放棄或合並,導致最終名單的34個慢性疾病包括老年癡呆症本身(見在線補充附錄2)。相應的閱讀代碼(包括診斷或行政法規,相關的,藥物編碼)發布的每個條件都是從現有的代碼清單從文獻綜述和代碼庫(clinicalcodes.org和caliberresearch.org)和手動搜索所有可能的CPRD代碼。兩名有經驗的臨床醫生回顧了每一組代碼,通過討論解決的分歧與另外兩年臨床醫生。長期的流行條件基於所選擇的代碼在一個單獨的檢查,隨機CPRD樣本的300 000名成年人,綜述了代碼,必要時修訂患病率的差異觀察而建立的數字出版。
信息服務使用(項初級保健谘詢、住院和數字開出的藥品)和time-to-death隨訪期間獲得的。初級護理實踐協商指的是麵對麵的和電話谘詢,包括計劃外的護理,與多個遇到一天隻算一次;是詳細的在網上使用的準確分類補充附錄3。醫院住院病人遇到測定使用CPRD綜合他的數據,基於日期的放電所有常規和意外住院,無論診斷。處方是基於一個簡單的計數在隨訪期間發行的所有處方;治療期間被忽視和多個處方為同一個項目隻被計算一次。此外,time-to-death從CPRD獲得數據分析作為一個次要結果告知死亡風險暴露組之間的差異。
最後,信息在年齡、性別、社會經濟地位(多個剝奪指數),初級護理實踐和癡呆藥物(乙酰膽堿酯酶抑製劑和美金剛胺)得到調整。
樣本大小
最小樣本量的至少有1260人被要求檢測臨床相關的增長15%在初級保健谘詢、權力和1%的顯著性水平為90%。假設一個基線每人每年16磋商3平均隨訪2.5年,20.我們需要至少77個參與者的樣本。占參與者聚集在初級護理實踐,樣本量是充氣使用公式設計的影響21一個星團內相關係數為0.068。21先前的研究表明,當癡呆患者分為組並發症的數量(沒有,一個,兩個,三個或三個以上並發症),該集團沒有並發症是患者最普遍的和預期的研究人群的5%左右。11我們進一步膨脹的樣本量,以確保足夠的這個小群體的代表。
統計分析
參與者之後第一次約會的癡呆診斷長達5年,或更早的時候CPRD發生死亡或轉移出去。轉移出去的CPRD(後續的損失)被認為是欠事件和參與者審查當這發生了。參與者被分為接觸類基於並發症的數量:低(癡呆單獨或隻有1額外的並發症),中等(2 - 3個額外的並發症),高(4 - 5個額外的並發症)或非常高(6或更多額外的並發症)。進行臨床有意義的分析,該集團與患病率最高(溫和,2 - 3額外的並發症)被選為參考。
描述性統計包括流行、中位數和位差是用來描述疾病分布的研究。使用占據V.13.1,多級占不同隨訪時間負二項回歸模型擬合獲得率比率(RR)暴露組之間的三個服務使用的結果。采用多元回歸方法調整關鍵混雜因素,和潛在的聚類結果的初級護理實踐占了模型中包含一個隨機攔截(二級)。調整RRs CIs報告連同他們的95%。沒有明顯的年齡或性別的風險被發現之間的相互作用,因此non-stratified協會給出的估計。
二級目標之間的RRs並發症10%或更高的患病率和服務使用結果使用類似的多變量負二項回歸計算,調整了年齡、性別和計數的並發症發生率< 10%。此外,多變量Cox回歸模型擬合評估之間的聯係time-to-death從診斷和並發症的數量。比例風險評估使用雙對數圖和Schoenfeld殘差測試。小時CIs報告連同他們的95%,結果以圖形方式描述使用kaplan meier陰謀。
連杆剝奪和住院數據不可用CPRD約2/5的患者,由於數據共享限製在一些初級護理實踐。鑒於這種高度missingness,歸責不承擔,對這些數據進行了一個完整的案例分析。
結果
總共有4999人患有癡呆症從581年實踐納入本研究(圖1)。平均隨訪時間2.97年提供總共14 866人每年麵臨風險。總共有1665(33.3%)參與者被轉移出CPRD在隨訪期間,最常見的原因是轉移到另一個練習(73.8%)。那些被轉移出老(83 vs 79年)和有較高的並發症(3.6 vs 3.1)沒有性別的差異。平均年齡為81.4歲(SD 8.1)和女性的比例為65.0%。年齡的增長和社會經濟剝奪觀察了那些高數量的並發症(表1)。與住院數據隻能在2853例;沒有臨床顯著差異在年齡和性別分布較小的子集的病人。
通過研究流程的參與者。Datalink CPRD,臨床實踐研究。
中等數量的並發症是3(差2 - 5)和91.8%的人包括在研究分為共病(老年癡呆症和至少一個其他慢性疾病)。十大最常見的並發症包括6心血管類條件,加上慢性疼痛(33.5%)、抑鬱(23.5%)、聽力損失(22.3%)和便秘(14.2%;表2)。
在隨訪期間,參與者平均46名初級保健谘詢(IQR 23 - 79), 2人住院(差1 - 3)和162年處方(IQR 65 - 344)。數量的磋商、住院和處方按年齡,性別和伴隨疾病數所示表3。有強有力的證據(p < 0.001),年齡和性別進行調整後,那些非常高(≥6)的並發症有明顯高於初級保健谘詢率(相對危險度1.31,95%可信區間1.25到1.36),住院率(相對危險度1.62,95%可信區間1.44到1.83)和處方率(相對危險度1.68,95%可信區間1.57到1.81)相比,參與者的參照群體與兩個或三個並存病(表3)。進一步調整癡呆藥物和社會經濟剝奪沒有產生臨床相關估計的變化。
特定服務使用頻繁的並發症和協會所示表4。積極的協會之間的觀察大多數個人並發症和服務使用,與最強大的協會觀察藥物的處方。一般來說,效果估計是溫和的,沒有一個特定的疾病似乎主宰的協會與三個衛生服務使用的結果,盡管有一個傾向於藥物使用略高,平均而言,有慢性疼痛(相對危險度1.51,95%可信區間1.44到1.59),抑鬱(相對危險度1.40,95%可信區間1.32到1.47)和糖尿病(相對危險度1.39,95%可信區間1.30到1.49)。
在隨訪期間1850名參與者(37.0%)死亡。整體死亡率為12.7每100人每年。在控製了年齡和性別,有強有力的證據(p < 0.001),高(4 - 5)或非常高(≥6)數量的條件有更高的死亡風險(HR 1.18, 95%可信區間1.06到1.32;分別為1.56,1.37,1.78)與參照組(圖2)。再次,進一步調整癡呆藥物和剝奪並不影響這些估計。
隨著時間的推移生存概率繪製每個共病組。
討論
我們所知,這是第一個研究量化並發症的數量之間的關係和健康服務使用在英國人最近診斷為癡呆。那些擁有最多的並發症(≥6)更高的初級保健谘詢率31%,住院率較高的處方率高出68%和62%,相比之下,那些最大的參與者與兩個或三個並發症。這些服務使用率的差異產生重大影響的衛生服務資金,特別是考慮到增加癡呆的患病率,這是死亡的第二大原因在英國,在2014年占死亡人數的10.3%。22例如,在80 - 85歲女性,有至少六個額外的並發症,平均18.8更主要磋商,134.9住院處方和2.1更多的3年期間比兩個或三個額外的並發症。基於2013年平均成本為全科醫生谘詢(£45),23non-elective住院(£1489)24和淨成分每處方項目成本(£8.37),25這個服務使用過量會代表估計人均成本差異£5100 / 3年。
並發症的數量之間的關係和健康服務的使用可能會依賴於特定的並發症的存在。不過,當最常見的並發症是評估的影響,沒有明確的證據表明一個特定條件主駕駛的衛生服務使用。這可能反映了缺乏臨床細節分離條件,如疾病嚴重程度,但不過表明,使用常規數據評估特定的並發症的存在提供了一些額外的洞察整體衛生服務負擔除此之外獲得的隻是看數量的條件。
盡管初級保健已經準備好支持multimorbidity患者一般來說,仍然是一個需要探索是否有選項來提高它如何回應那些癡呆的需要,為了減少高水平的醫療服務在這些患者使用。這也是值得考慮的服務用在這些患者是否可以由非保健需求因素決定的,如醫療服務組織或尋求衛生保健行為。然而,並發症的數量與死亡的風險也顯著相關,這表明最共病的人還從根本上增加醫療需求必須滿足。
與其他研究相比
我們的研究結果很相似,博伊德和他的同事報道在美國,也報道相當大的服務使用率的變化程度的發病率。盡管美國研究不同評估特定模式,而不是數量的條件下,12都認為疾病是推動這種變化的關鍵因素。關於特定的並發症的影響,大多數的我們作為臨床預期的結果。特別注意,與住院抑鬱症的缺乏協會是與我們的一些以前的工作,13雖然本研究的事實,所有的參與者都有一個神經條件(癡呆)可能會導致低估了進一步的精神疾病的效果。初級保健聯係我們觀察到更高的利率所發現的英國其它工作,3可能解釋的差異服務使用定義和平均疾病嚴重程度推斷從更高的死亡率。
疾病的患病率在本研究發現(91.7%)同意94.7%的癡呆的患病率在普遍情況下描述由巴內特在蘇格蘭等。11符合其他幾個研究描述multimorbidity模式,高血壓是最常見的合並症。26高血壓的患病率(53.4%)低於估計的60 - 80歲的人群在最近的英國國家健康調查(63.7%),27但痛苦的疾病的患病率(33.5%)高相比,觀察人群與心髒病、糖尿病和癌症(12 - 32%)。11
這項研究的優勢和劣勢
通過使用電子健康記錄,我們可以樣品相對大量的事件癡呆的情況下,提供一個良好的表現的英國人,因此良好的外部generalisability。我們還研究了一係列的成果,為我們提供了解中小學衛生服務使用,包括與所提供的服務和待遇。然而,還需要考慮一些重要的局限性。與大多數研究采用初級護理記錄,沒有標準的代碼用於識別條件,數據質量實踐而異15和缺失的數據往往是禮物。誤分類的並發症可能是也可能不是相關程度的衛生服務接觸(例如,機會性疾病編碼在協商),從而增加或減少,分別明顯觀察到協會的力量。進一步限製是住院數據丟失40.1%的情況下,由於缺乏治理權限數據鏈接,盡管我們不認為有任何理由聯係利率可能相關的住院率。另一個限製是我們醫院和處方的選擇結果的措施。選擇性住院可能反映了相應的臨床護理,不一定是計劃外招生的情況。然而,我們無法區分的緊迫性承認使用可用的數據。我們也無法判斷招生很可能是可以避免的。此外,原油的藥物無法捕獲治療的適當性。然而,這些措施簡單性和透明度的好處,而且還提供有用的見解總體服務使用。額外的結果也將提供更詳細的了解服務使用包括生活質量和服務提供的質量,但遺憾的是這不是現成的在我們的數據集。進一步限製是潛在的暴露組之間差異追蹤損失導致選擇性偏差。 The main reason for loss to follow-up was transfer to another practice, although the reason for transfer was unknown. Importantly, those who were transferred out were older and with more comorbidities. If differences reflected individuals with poorer health being admitted to long-term nursing or residential care facilities, we might expect the true strength of the association between comorbidities and service usage to be even greater than that we observed. Our use of incident as opposed to prevalent cases may result in apparently lower rates of service use, due to patients having milder dementia, although this could be offset by a tendency for increased diagnostic recording prompted by greater contact with health services in patients with more advanced disease; the lack of data on dementia severity makes this issue hard to resolve. We have also not accounted for any potential variations in service use over time within individuals, such as increases leading up to death. Finally, our study only examines primary and secondary healthcare provision, as data were not available to allow us to quantify long-term social care needs.
結論和政策含義
我們的研究結果強調,疾病是常見的和相關的人口大大增加癡呆的服務使用。雖然這種聯係的本質遵循臨床預期是什麼,它的量化提供了有價值的證據支持健康和保健服務的設計變化。有證據表明,綜合保健規劃基於強大的初級保健服務可以改善共病人群的衛生係統的可持續性。28然而,流行病學證據的影響患者並發症流行疾病和高醫療成本是稀缺。基於這項研究,並發症的數量可能用於指導醫療資源分配。這包括確保最multimorbid dementia-management的目標政策解決問題,如避免住院,長期的社區醫療和藥物優化。疾病負擔也可以用來通知相關決策的類型(例如,姑息治療或常規護理)和照顧癡呆症患者。因此,這項研究的結果應該被用來增加癡呆疾病的保健意識,鼓勵適應相應的服務。進一步的工作評估並發症和不同維度的健康模式,如生活質量,還需要實現更好的理解對癡呆症患者並發症的影響。
確認
作者感謝Carol Brayne一般指導和建議癡呆研究和卡羅爾·威爾遜幫助診斷代碼的選擇。
引用
腳注
推特遵循豪爾赫·布朗@jorgebrowne
合作者Carol Brayne教授卡羅爾·威爾遜。
貢獻者所有作者完成作者ICMJE建議的標準。簡森-巴頓設計方法,清理數據,造成了在代碼中選擇,實現了分析和起草。他是擔保人。DAE協同設計方法組織和貢獻代碼中選擇、起草和修訂。KMR協同設計和修改後的統計分析。DJB選擇的代碼和數據庫管理。說唱協同設計的方法,造成了在代碼中選擇、起草和修訂。
資金這項研究沒有得到具體撥款資助機構在公眾,商業或非營利部門。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準這項研究是CPRD批準的獨立的科學谘詢委員會(直接督導下的協議數量15 _106r)。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明額外的數據可通過電子郵件jabrowne@uc.cl。