文摘
目的之前的研究已經評估因素預測不適當的抗生素處方上呼吸道感染(uri)。社會因素,然而,沒有檢查。本研究的目的是評估病人的角色,臨床醫生和社區因素在預測兒童uri的適當的管理。
方法我們使用新的數據庫交換,連接與社區電子健康記錄數據統計,確定所有的病人在URI是3個月到18歲被診斷出從2007年到2012年。我們跟著醫療數據和信息有效性設置(海迪)質量測量題為“適當治療上呼吸道感染患兒”來確定適當的管理的uri。然後我們在個人和社會分層數據特點和使用多個邏輯回歸模型來識別變量獨立預測抗生素處方。
結果20581名患者,URI的適當管理的總體率為93.5%。家庭醫學臨床醫生(AOR = 1.5;95% CI 1.31, 1.71;參考=兒科醫生),急診醫生(優勢比= 2.23;95% CI 1.93, 2.57;參考=兒科醫生),患者12到18歲(優勢比= 1.44;95% CI 1.25, 1.67;參考= 3個月到4歲),和病人的白人種族/民族(優勢比= 1.83;95% CI 1.41, 2.37;參考=非西班牙裔黑人)抗生素處方的獨立預測因素。 No community factors were independently predictive of antibiotic prescription.
結論結果與之前的研究non-pediatric臨床醫生和白人種族/民族是預測的抗生素處方,而與患者年齡老以前沒有報道。結果說明連接電子健康記錄的承諾與社區的數據來評估醫療差距。
介紹
上呼吸道感染(uri)是兒童最常見的急性原因之一尋求醫療關注,每年有5億例占10%以上的回廊和應急部門的邂逅。1因為絕大多數的感冒是由於病毒過程中,使用抗生素治療不推薦uri。盡管抗生素處方uri的頻率似乎已經減少自1990年代初以來,2研究表明,抗生素處方感冒高達20%的時間。3與抗生素的濫用相關的問題在治療兒童uri4,包括耐藥生物的發展,5潛在的副作用或毒性沒有臨床效益,和貢獻日益增長的醫療保健成本。6
質量保證全國委員會(NCQA),通過其醫療有效性數據和信息集合(海迪),已經開發出“適當治療上呼吸道感染患兒”措施,估計我們的年度百分比的孩子被診斷出患有一個URI,並沒有規定一種抗生素。7海迪措施有助於給廣泛的國家抗生素過度使用快照,但其效用是有限的。個人特征,如性別、年齡、種族、家庭位置,和社會經濟狀況是影響健康的重要因素,但不包括在海迪數據。8
之前的研究已經檢查了病人和臨床因素與兒童不適當的抗生素處方的uri。獨立預測因子包括年齡5 - 11年,9,10被診斷為支氣管炎,9- - - - - -12和被non-pediatrician看到。9,10,13,14當采用相同的臨床醫生,黑人孩子不太可能接受抗生素。15急診醫學的醫生更有可能給抗生素比初級護理醫師URI。13臨床醫生也更有可能給所有兒童抗生素不當的低社會經濟地位16和那些與私人保險。17臨床醫師進一步從醫學院給抗生素更頻繁。18,19是抗生素為uri時經常被臨床醫生所期望的是父母。20.,21臨床醫生和患者之間的社會和諧/家庭是一個重要因素在預測不適當的處方抗生素。22一些研究依賴於信息收集通過國家(醫院)眼科醫療調查,4,9,10,12而其他人則聲稱使用數據,19,23或調查。24
生態衛生係統模型描述,不僅是個體生物因素和行為很重要,但更大的社會結構,如家庭,環境,和社會特征,也是健康的主要決定因素。25例如,病人的家庭社區的城市化現狀,26社會經濟地位的社區診所所在地,27和臨床醫生的病人教育水平的看法28會影響醫生的管理幾個醫療條件。這些社區特征都被國家海迪措施。
據我們所知,沒有先前的研究已經使用電子健康記錄(EHR)數據來評估兒童抗生素處方uri。同時,社區特征預測管理的影響小兒uri尚不清楚。這兩個問題代表差距對我們理解兒科uri的管理。
我們的這項研究的目標是雙重的。首先,我們旨在將海迪協議應用到電子健康檔案數據估計的頻率適當的管理孩子的URI和比較這些結果與國家數據。第二,我們試圖確定之前從未描述病人,臨床醫生,尤其是社區特征可以預測抗生素處方URI。
方法
威斯康辛大學的電子健康記錄——公共衛生信息交換(威斯康辛大學電子健康與數據集被用來識別合格的兒科患者。建立與臨床數據交換是一個大型的華盛頓大學健康(威斯康辛大學家庭醫學、內科、兒科)和威斯康辛州公共衛生部門。患者通過這些初級保健部門也有他們的數據包括從所有其他華盛頓大學健康的護理,如住院、急診,急診。專門設計用於統計代表生態衛生係統模型,與檢查健康和疾病在病人的生物,psychosocioeconomic,環境和社會背景。29日合並EHR數據與公共數據庫的地理、環境、社會經濟、和人口概要文件創建一個全麵的感染源進行調查,急性、慢性、傷害有關,職業和環境健康結果和風險因素。beplay体育相关新闻然後采用多變量分析和數據挖掘工具模型變量,可以預測疾病和健康質量普查塊組級別。
研究人群
提取包含數據從2007年到2012年從42威斯康星大學診所在整個國家,與180多名教師和100居民醫生(圖1)。與樣本人口的人口學特征相似的威斯康辛州。29日2100萬多接觸,包括等臨床醫生,護士,實驗室和放射學參觀,大約有500000個人。與能夠提取所有臨床醫生訂單沒有依賴藥店數據,所以可用的信息是關於所有處方要求,不僅這些充滿了藥店。大約6000個變量可以在人口普查塊組級別,包括社區人口,街道數據、社會經濟分割,和社區教育。29日
的數據交換和研究都是威斯康辛大學的機構審查委員會批準。所有數據是消除識別信息和符合HIPAA隱私規則。
措施
本研究的第一階段,海迪2011中定義的協議標準,“適當治療上呼吸道感染患兒”是重複使用與數據。30.這產生了一個人口年齡在3個月到18歲的人出現在一個門診部,被診斷為唯一的URI。急診被排除在外,因為沒有可用的信息。遵守海迪協議,我們確定了訪問兒童鼻咽炎的診斷或URI就記載;也就是說,國際疾病分類,9日修訂,臨床修改代碼(ICD-9厘米)460年或465年,分別。所有接觸抗生素規定(海迪表CWP-C)所定義的30.在前30天被排除在外,遇到超過1診斷和遇到的任何一組定義的診斷是在競爭或後3天內發作。30.因為海迪協議使用的術語“適當治療”指那些孩子沒有抗生素,將使用這個術語在整個文本。協議不給感冒藥等其他管理模式的信息。與測量與國家海迪數據。
第二階段,感興趣的變量包括臨床專業,病人年齡、病人性別、患者種族/民族(EHR)提供的,並存病,醫療保險類型、社區經濟困難,城市化水平的位置,和社區教育水平。並存狀況包括腫瘤、哮喘、影響人口的3.1%和16%,分別。其他共病的條件被認為是包括慢性肺部疾病,先天性心髒病,免疫缺陷,囊性纖維化,和糖尿病;這些被排除在外,因為每個疾病發生在不到2%的人口。六個指標,包括擁擠的住房、貧困、失業、教育、依賴,和收入水平,被用來描述一個人的社會和經濟條件的社區條件普查塊組級別;在一起,他們被稱為經濟困難指數。30.- - - - - -32位置的病人的家被歸類為農村、郊區,或城市,來自人口密度分割方法和信息,城市的大小,位置相對於市區。33,34
統計分析
第一階段,所有6年累計數據(2007年至2012年)。比較與國家海迪數據與數據,原油的比例每年適當使用抗生素進行了計算。在第二階段,我們計算原油優勢比為每個變量。然後自動步進式邏輯回歸選擇開發一個模型能夠預測執行獨立因素參與的抗生素處方URI。35這個模型是用來計算優勢比,95%置信區間(CIs),P這些獨立預測變量的值。被定義為水平的意義P值小於0。和CI不包括1。
結果
總之,20581例患者符合入選標準。大約60%年齡在3月和4歲,幾乎一半是在兒科診所,一半是男性,80%是白人,絕大多數沒有並發症,大多數商業健康保險(表1)。大多數患者是來自郊區社區水平適度的經濟困難和高社區教育水平(表1)。從2007年到2012年,兒童的比例沒有處方的抗生素治療URI與數據範圍從92.9%到93.9% (圖2)。與比國家始終有更高的分數海迪每年數據和保險類型(圖2)。
單變量分析表明,抗生素處方率URI最高遇到緊急護理設置和對病人的白色種族/民族(表2)。原油優勢比證明患者超過1.5倍接受抗生素在家庭醫療診所和超過2倍時出現在急診時在兒科診所(表2);絕對差異分別為2.5%和5.1%,(表1)。年齡稍大的兒童更有可能獲得比3個月到4歲兒童抗生素(表2)。其他因素與抗生素處方相關URI的單變量模型包括疾病的存在,種族/民族,缺乏醫療保險,農村或郊區的起始位置以及社區教育水平較低(表2)。醫療保險狀況與抗生素處方URI少於商業保險(表2)。
多個邏輯回歸確定3獨立預測URI-clinician專業處方的抗生素,病人年齡、種族/民族和4的影響這些變量達到統計學意義(圖3)。患者在家庭醫學和緊急護理診所分別為1.5和2.23倍可能抗生素與兒科診所,分別。在控製了其他因素,青少年和白色(非西班牙裔)患者可能抗生素的1.4和1.8倍,分別。
討論
兒童URI的總體利率適當的管理與數據集的範圍從92.9%(2011)(2010)的93.9%。這些利率高於全國海迪率,從2007年的83.5%到2010年的87.2%。2考慮到我們沒有直接觀察到編碼的行為,很難確定這種差異的原因。促成因素,然而,可能包括事實,大多數患者在兒科診所,研究發生後不久,一個廣泛的行動教育臨床醫生對抗生素的管理工作。36
本研究未發現任何社區因素的獨立預測不適當的抗生素處方URI。可能有幾種解釋。首先,社區因素可能不是獨立與抗生素處方uri相關聯。第二,社區因素評價這項研究可能整體與其他特征,如種族或保險狀態,稀釋他們的整體效果。第三,盡管人口代表威斯康辛州人口有限的樣本包括種族、民族和經濟多元化。第四,所有患者治療診所屬於一個大的大學網絡,從而減少診所水平上差異的程度和患者的立場可能變量。這凸顯了需要繼續學習差異,以便社區因素對衛生保健質量和公平性可以更徹底地理解。
在單變量分析中,臨床醫生專業,病人的年齡、病人種族/民族,出現並發症,健康保險的地位,農村房屋位置,社區教育水平低都發現統計預測的處方抗生素。隻有醫生專業,病人的年齡,和病人的種族/民族,然而,獨立預測抗生素處方在多變量模型中。這可能是因為這些不同的預測是高度共線的還是因為協會是困惑中的其他重要預測因子模型或兩者兼而有之。不過,2基層factors-urbanization和社區教育水平至少在最初預測的處方抗生素。也許在其他人群,這些變量將顯示一個更強大的協會。
說明了多變量分析,不同的抗生素處方根據人口統計。臨床醫師專業、患者年齡、和病人的種族/民族3抗生素處方URI的獨立預測指標,證實了之前的研究。9,10,13,14,16,37考慮到這似乎是第一次兒童電子健康檔案數據URI被用來評估管理,確認之前研究結果強烈支持使用電子醫療紀錄的有效性評價小兒URI。
臨床醫師專業顯示最強協會non-pediatric臨床醫生處方抗生素更頻繁。這似乎僅僅是一個臨床問題,作為臨床醫生最終決定給予抗生素。然而,這可能過於簡化的複雜本質這些遭遇。有更多的病人/家庭醫生交互不僅僅是臨床醫生檢查病人提供治療。20.- - - - - -22,28研究結果表明,病人的更廣泛的問題/家庭自我效能和有效堅持衛生保健係統的交互。
青少年的年齡是一個獨立的預測的抗生素處方。從我們的文學,這不是以前了。也許年齡較大的青少年可以用言語表達他們的症狀和偏好比年輕的孩子,更有效地傳達一個期望的抗生素。另外,臨床醫生可能認為青少年不太可能跟進如果症狀惡化,可能over-treat個人在這個年齡段。協會還建議感知成本的機會(如學生時代失去了)這可能是更重要的是一個青少年人口比年輕的孩子。
這些研究結果與發現的差異對於其他的結果。通常,衛生保健差距與次優照顧種族或公共保險。然而,在這個例子中,白人孩子被治療不當URI幾乎兩倍於黑人孩子。這些數據表明,黑人兒童和兒童在non-pediatric診所,而適當的治療,可能會接受不同的治療。
臨床醫生可以給抗生素uri出於多種原因。首先,盡管廣泛的教育計劃,一些臨床醫生可能不知道更好。其次,他們可能會認為更重要的是,以適應病人的抗生素的或家庭的直接請求希望建立長期連續性比風險出現冷酷無情的剝奪家庭從進一步的醫療護理。第三,醫生可能不願或不能充分律師家庭問題給予抗生素的uri。最後,研究證實的急性中耳炎,這種差異可能源於種族不同的實踐模式。38,39
連接電子醫療紀錄與社區和公共衛生數據可能為這些問題提供了新的見解。提供更廣泛的臨床醫生關於合理使用抗生素應該繼續教育。其他操作可能包括連接還款利率更緊密地與分層海迪措施和繼續發展多樣化的臨床醫師可以有效地提供多樣化的人口的需要。但首先,識別並減少醫療差距,流行病學數據和海迪措施需要分層人口特征。
限製
本研究也有一些局限性。首先,所有遇到學術診所,急診被排除在外。因為與僅占1衛生係統,可能個人不得在外部機構得到有效的治療,不會被捕獲在這個數據集。該研究人口有限的種族/民族多樣性,因此目前尚不清楚如何發現可能與其他設置。超過80%的患者分類水平適度的經濟困難,可能使它更難檢測經濟困難指數預測。同時,因為我們複製海迪協議,隻對URI使用診斷代碼,我們並沒有直接觀察代碼的行為。其他傳染病和呼吸道的利率過程如急性中耳炎、急性鼻竇炎在這個人口尚不清楚。臨床醫生可能會轉移他們的診斷證明提供抗生素,不同影響的結果。未來的研究應該探索這個問題。
結論
這是第一個研究同時使用EHR和社區數據來評估病人,臨床醫生和社區的管理影響因素兒科uri。白人兒童、青少年和兒童在non-pediatric診所接受抗生素治療的風險增加URI,強調在人口學特征分層數據的重要性。複製先前的研究結果支持使用和電子健康檔案數據的有效性與公共衛生信息來評估兒童抗生素處方。青少年年齡應該在其他人群研究來證實我們的發現。而社區特征沒有獨立預測在我們的研究中,他們可能在其他人群或條件是重要的。
在未來,與數據可以用來評估其他特征可能與抗生素管理相關uri的兒童,包括多長時間畢業實習培訓,臨床醫生和患者之間社會和諧,遇到的時間的一天。連接EHR數據與公共衛生信息可能影響在解決醫療差距her日益廣泛使用的其他結果。進一步的研究應該擴大這個數據交換更多元化的人口和比較各個社區通過地理空間技術來確定當地衛生保健提供和結果的差異。
確認
作者要感謝Aman Tandias,女士,他的專業知識在數據挖掘和統計建模工具在執行這項研究。他的貢獻沒有收到額外的補償。
腳注
利益衝突:作者報告沒有。
資金支持:這裏介紹的工作進行時Yaeger博士是一個初級保健研究員所支持的國家研究服務獎(T32HP10010)從衛生資源和服務管理局到威斯康辛大學家庭醫學。
之前的報告:本研究的數據提出了抽象的兒科學術協會會議上;2014年5月3 - 6日;溫哥華,不列顛哥倫比亞省。
- 收到出版2015年3月27日。
- 修訂了2015年7月15日。
- 發表2015年8月3日。
- ©2015家庭醫學年報,公司。