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背景流行病通常沉澱在基本衛生服務利用率下降,最終會殺死更多的人比疾病暴發本身。然而,有證據表明,充分支持社區衛生工作者的存在(CHWs),也就是說,經濟獲得酬金的,訓練,提供和監督與指導方針,可以衝衛生係統衝擊的影響。然而,足夠支持各國CHWs常常缺失或不均勻。本研究評估是否充分支持CHWs可以保持必要的社區衛生服務提供的連續性在COVID-19大流行。
方法打斷了時間序列分析。月度常規數據來自27個地區四個國家在撒哈拉以南非洲地區從化學加工和設備報告中提取了2018年1月- 2021年6月。描述性分析,零假設測試和分段回歸分析被用來評估的存在和大小可能中斷治療後利用COVID-19最早的報告病例。
結果CHWs所有網站都支持符合世衛組織準則和接收COVID-19適應協議、培訓和個人防護裝備後45天內第一個案例在每個國家。我們發現沒有中斷的報道積極的家庭訪問或綜合社區案例管理(iCCM)評估提供的這些準備和社區衛生工作者實施保護,以及沒有中斷的速度iCCM收到,懷孕或產後護理收到注冊。
結論CHWs裝備和大流行的準備能夠保持速度和community-delivered護理在流感大流行期間的報道。鑒於全球大多數CHWs仍無薪,很大程度上不受支持的,這篇文章表明,沒有專業化的機會成本CHWs可能比此前估計,特別是在未來的必然性的流行病。
- COVID-19
- 衛生政策
- 社區兒童健康
數據可用性聲明
沒有數據是可用的。的數據支持本研究的發現可以從衛生部在肯尼亞、馬拉維、馬裏和烏幹達。適用於這些數據的可用性的限製,在許可證用於這項研究。
這是一個開放的分布式條依照創作共用署名非商業性(4.0 CC通過數控)許可證,允許別人分發,混音,適應,建立這個工作非商業化,和許可他們的衍生產品在不同的協議,提供了最初的工作是正確地引用,給出合適的信用,任何更改表示,非商業使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/。
來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
本研究直接評估的存在和大小可能中斷醫療利用在社區層麵爆發以來COVID-19在27個地區四個國家在撒哈拉以南非洲地區采用常規的月度數據的內在優勢:高覆蓋率和頻繁的觀察長期(2018年1月- 2021年6月)。
這項研究是一個中斷時間序列分析、最強大、最普遍采用準實驗設計在隨機的情況下是不可行的。
鑒於分析從衛生設施不包括詳盡的數據,隻有整體的部分圖片更改服務交付。
同樣,盡管這種分析提供關鍵洞察社區衛生工作者的角色(CHWs)在持續的基本服務和支持他們的社區的健康在大流行期間,單是這些服務並不能說明的全麵影響所有社區幹部所做的功。
鑒於持續COVID-19大流行,未來流行病的必然性,與現實,全球大多數CHWs仍無薪,很大程度上不受支持的,這一分析的結果是及時的。
背景
流行病通常沉澱在基本衛生服務利用率下降,最終會殺死更多的人比疾病暴發本身。薈萃分析表明,在2013 - 2016年西非埃博拉病毒疫情,醫療利用率下降了18%。1觀察到類似的結果在2003年嚴重急性呼吸道綜合征疫情:門診在台灣下降了23.9%。2中斷醫療利用和兒童福利COVID-19期間已經被抓獲。3 - 5下降的基本衛生服務威脅全球可持續發展目標方麵取得的進展,以減少發病率和死亡率。6
在大流行的背景下,獲得基本衛生服務的變化可能由幾個部隊。在供應方麵:減少衛生人力,7大流行應對資源重新分配8或緊張的供應鏈9;在需求方麵:鎖定或其他移動限製,10金融壓力/損失的保險11和恐懼。12
社區衛生工作者(CHWs)長期以來被譽為不可或缺的一部分的主要醫療(PHC)策略和衛生係統。13有證據表明,存在的充分支持CHWs-lay工人培訓提供獎勵的,預防和治療醫療鄰國或許衝衛生係統衝擊的影響。14然而,足夠的支持他們的工作(如化學加工中概述的指導原則:金融薪酬與工作相稱的要求,正在進行培訓,定期績效評估,充足的供應,等等)往往是各國缺失或不均勻。15本研究評估是否充分支持CHWs可以支持基本衛生服務的連續性在COVID-19大流行。
方法
斷斷續續的社區調查繼續評估衛生服務利用的“黃金標準”,盡管他們的高成本和低頻率。常規收集的數據作為規劃的一部分保健往往被忽視的衛生規劃評估因果的影響由於擔心“完整性、時效性、代表性和準確性”特別是CHWs收集的。16日17
在這種情況下,數據通過強大的數據管理和質量保證(例如,使用電子數據係統和質量控製措施),然而,常規數據的內在特性(高覆蓋率,頻繁的長期觀測)允許健壯的評價衛生服務。18
我們使用質量有保證的常規數據分析社區衛生保健利用率在27個地區四個國家在撒哈拉以南非洲26個月和15個月之前COVID-19大流行。數據被報道後,框架,增強報道的中斷時間序列(FERITS)中斷時間序列研究報告指南。19
研究人群
常規化學加工計劃定期數據池作為質量改進項目的一部分,由社區衛生影響聯盟的成員,一個多國的衛生工作者網絡加速高影響力的吸收存在社區衛生係統設計。20.我們集中彙總月度數據提取化學加工和設備報告從2018年1月至2021年6月(即完整的時間序列)。
參與質量改進項目的所有網站都有資格列入研究;網站基於帶寬self-excluded參與研究(即non-probability-based抽樣)。數據收集略有不同的收集方法和範圍跨地區和總結表1。
措施
連續性的服務
本研究旨在建立是否充分支持化學加工項目支持的連續性COVID-19大流行期間基本衛生服務。被選出的多個指標的服務利用率(1)獲得平衡速度和覆蓋和(2)顯示廣泛的化學加工PHC活動跨站點(即孕產婦、新生兒和兒童健康)。鑒於追趕活動是不可能的對於這些孕產婦和兒童衛生幹預措施,指標捕捉交付這些服務的重點是為我們分析(表2)。
分析
描述性分析,零假設測試和分段線性回歸分析被用來評估的存在和大小可能中斷治療後利用COVID-19最早的報告病例。
描述性分析
月度報告PHC數據第一次畫每個指標在所有網站。所有指標都是按照比例計算為了避免混淆與項目規模。在5歲以下兒童的數量評估最初報道數,研究團隊轉換度量使用注冊家庭比例分母的排水區。22這一趨勢在2018年的指標數據,2019年,2020年和2021年,包括任何可能的季節性模式,描述了使用描述性統計和有限的每個月2018年1月以來報道數據或數據報告的開始。
測試零假設
研究小組打算比較數據從26個月期間在2020年3月和2020年3月後15個月。這些時間段選擇,因為3月恰逢第一COVID-19大流行的情況下,大部分地區以及封鎖的開始,2018年1月- 2021年7月的月數據是可用的。不同的大小和方向進行評估使用Wilcoxon符號秩檢驗。
模擬中斷
時間序列的特定特征data-non-stationarity、季節性和auto-correlation-mean比較是不充分的平均利用率數據之前,在大流行期間。23這些特定屬性的風險占用分段回歸分析。24
每月PHC數據從2018年1月至2020年2月被用作一個新的基線,比較2021年4 - 6月利用率。分段線性回歸模型是:
在哪裏歐美是結果變量在時間嗎t;時間(幾個月)是一個連續變量表示的時間從2018年1月到2021年6月,觀察期間的結束。大流行(即COVID-19流行)編碼0未予注意時間點和1流行後時間點,2020年3月為零,而postslope編碼0大流行階段前的最後一點,之後按順序編碼。β0結果0時刻捕捉基線水平(2018年1月,周期的開始);β1估計的結構性趨勢或增長速度利用率,獨立於大流行;β2估計直接影響的流行病或水平的變化後的結果感興趣的大流行的開始;和β3反映的變化趨勢或結果,增長率開始後的大流行。24地區是一個啞變量的五個地區。分析依賴於假設靈活模擬趨勢觀察到2020年3月前將堅持大流行的缺失。
自相關是由執行Durbin-Watson控製測試測試的存在一階自相關,因為自相關檢測,使用Prais-Winsten普遍估計回歸係數最小二乘估計量。
考慮到世衛組織宣布3月中旬COVID-19全球大流行(2020年3月11日),進行了靈敏度分析的月2020年3月被編碼為,而不是null。
數據管理和保密
數據分析使用R V.4.0.3 RStudio V.1.3.1093。沒有個體層麵的或可識別的患者數據。盡管如此,一個健康保險流通與責任法案(HIPAA)兼容的數據庫和基於雲的數據傳輸過程。
病人和公眾參與
患者或公眾沒有參與設計,或行為,或報告,或傳播我們的研究計劃。
結果
樣本特征
27網站在四個國家在撒哈拉以南非洲地區參與了這項研究。數據收集從5在肯尼亞西部和中部地區,1在肯尼亞南部地區,19個地區說烏幹達首都地區的1區馬裏和馬拉維的1區(表4)。網站有一個總流域人口> 520萬到7845年CHWs服役。每個網站不同的排水區人口從85年的000到350萬。化學加工人口比率不等~ 1 - 900,反映當地地理環境的差異,運輸可用性和成本和其他因素在世界衛生組織的指引,和化學加工目標的工具。15日21每個國家都包含在分析其索引的COVID-19 2020年3月,保存馬拉維(表4)。
預防和保護
網站自我評價水平不同的化學加工項目組件的功能使用以證據為基礎的化學加工目標的工具。包括在這項研究中,所有網站CHWs通常支持符合世衛組織化學加工指導他們得到公平的支付,正在進行的培訓,支持監督和充足供應在線補充表1)。25
在45天內的第一例,所有社區衛生工作者實施的服務協議和相應的數據收集工具適應COVID-19上下文(參見表5協議的修改)的列表和社區衛生工作者實施每個地區COVID-19接受培訓(包括:如何COVID-19利差;常見的症狀;如何保護自己;如何與社區成員談論COVID-19;和角色將在對抗病毒的傳播,包括協議補充和修改)。絕大多數CHWs(> 85%)收到個人防護裝備(PPE)在第一個45天,幾乎所有社區衛生工作者實施期間配備個人防護用品的大流行。沒有化學加工死亡報道(表6和在線補充表2)。
描述性分析
圖1顯示每月的波動值為每個六PHC指標從2018年1月至2021年6月。
描述性的趨勢PHC指標按月,2018年1月- 2021年6月。過去,初級衛生保健;PNC,產後護理。
圖形表示交付的每分在一個衛生設施(交付保險)和每分錢送貨上門接收第一個女性產後護理(PNC)訪問在48小時內交貨(PNC速度)很大程度上是一致的。評估5歲以下兒童的家庭的比例在化學加工注冊排水區(U5覆蓋率)改進直到2019年初此時仍基本一致的時期正在研究,直到2021年6月略有下降。每分的家庭訪問至少每月一次(家庭home-Proactive報道)也增加了在考試期間在2021年6月略微下降之前,雖然懷孕在妊娠前三個月注冊的每分錢(懷孕速度)和每分5歲以下兒童評估瘧疾的症狀,腹瀉和肺炎,在24小時內出現症狀(iCCM速度)經曆了輕微下降2020年第二季度之前迅速反彈之前的高點。研究小組還研究了季度趨勢指標和網站,這產生了上麵列出的那些類似的見解(見在線補充表3對所有指標平均值的季度,在線補充表4分子和分母的描述性的趨勢的指標和月在線補充表5和在線補充表6數據覆蓋PHC和COVID-19指標,和在線補充圖1和圖2呈現的趨勢的PH值和COVID-19季度和月,分別)。
模擬中斷
表8說明沒有直接的負麵影響大流行被確定在任何指標包括在分析(β2 p > 0.05,也看到在線補充圖3)。一個度量,iCCM速度,大流行後的增長率的結果略有下降(β3 =−0.69)。這表明每分5歲以下兒童的評估與瘧疾的症狀,腹瀉或肺炎,在24小時內的症狀,減少速度比以往大流行流感大流行期間,盡管每月不到1%。
三個選擇,探索性回歸模型進行靈敏度分析的目的,上述模型修改了:(1)刪除該地區,(2)添加一個preslope項和(3)增加一項,分別為(見在線補充表7和表9,圖4 - 6)。一些變化在同一地區,該地區最終保留在最終的模型,而preslope和年條款排除支持捕獲一個簡單的時間變量的長期趨勢(β1)。在任何情況下,像上麵的模型中,這些三個替代模型發現了一個重大的直接負麵影響大流行社區衛生服務評估。
討論
CHWs支持符合世衛組織準則(如支付、庫存、持續監督)和始終配備個人防護用品能夠維持社區婦幼衛生服務的連續性在五個撒哈拉以南非洲地區在COVID-19大流行。盡管流行病經常導致嚴重破壞衛生服務提供,我們發現沒有中斷的速度和覆蓋社區iCCM評估,獲得及時懷孕的婦女比例注冊和PNC,或在醫療機構分娩的報道或積極的,每月的家庭訪問。這些結果表明,衛生係統與支持CHWs裝備和大流行的準備能夠保持速度和覆蓋community-delivered保健,即使是在大流行。
介紹,表明有大量的供給方和需求方的原因大流行可能影響服務交付。當解釋這些結果,重要的是要強調,多個供給和需求方麵的因素可能會中斷服務交付,在所有的研究領域在研究期間。在供應方麵,四個國家的研究經曆了三個“波”COVID-19期間的觀察,至少三分之一,2020年3月份的一半觀察期間在每個國家資格作為一個“嚴重的爆發”(圖3)。25
描述性的趨勢估計和證實COVID-19感染2020年3月——2021年6月5網站使用健康指標和評估研究所(健康)COVID-19估計。
如前所述,這些數字可能會低報。26數據等效受案量顯示中斷的地區衛生服務提供很普遍。在2021年全國脈衝調查在基本衛生服務的連續性COVID-19大流行期間,66%的112個響應國家報告中斷衛生工作者的基本衛生服務將不可用。27在需求方麵,流動的限製存在的實質性部分段觀察在一年的四個國家(表5)。在上述脈衝調查中,57%的國家報告中斷基本衛生服務將在尋求醫療社區恐懼和不信任。27這種恐懼的存在(的患者停止尋求照顧承包COVID-19的恐懼28 - 30和避免對衛生工作者的歧視31日)是記錄在一年的四個研究國家,甚至第一波前。32
在缺乏控製,支持CHWs不能孤立的衛生服務提供的唯一原因是維護沒有嚴重破壞COVID-19大流行期間一年多來,在研究的領域。然而,支持CHWs不幸的是仍然少見,本文提出了健壯的異常值的證據在4個國家和27個地區維護的基本衛生服務交付等地方準備和保護社區衛生工作者實施護理。定性分析了社區護理提供了由社區衛生工作者實施支持符合世衛組織準則在衛生政策和係統支持,優化社區衛生工作者項目33;每個項目在聯合國兒童基金會/美國得分都很高國際開發署(USAID)質量工具和化學加工的目的(見在線補充表1)。21超過85%的社區衛生工作者實施配備個人防護裝備和訓練在COVID-19響應在6周的第一種情況出現在他們的國家和保持期間配備個人防護裝備的研究。
我們的研究結果提供了重要counternarrative COVID-19主流話語和基本衛生服務交付預計關鍵中斷,甚至識別和理解為不可避免的。
大樣本量的研究中,無論是記錄聚合和漫長的回顧性研究,導致任何結果的魯棒性。盡管如此,這些研究的局限性包括:(1)並不是所有地區都能報告所有數據指標(表中可以找到的全覆蓋在線補充表5和6)。(2)這種分析從衛生設施不包括詳盡的數據,因此隻是一個局部的圖片更改服務交付。(3)盡管采取的措施,以確保準確性、數據質量可以不同,在站點(例如,報告錯誤,疏忽在驗證)。(4)大流行可能導致變化的報道,不捕捉實際提供的服務的變化。(5)比例可以掩蓋在原始計數減少。我們減輕這種展示所有指標的原始數據包括在分析中。在檢查這些數字,我們觀察到的多個實例增加原始計數在流感大流行期間,即使利率保持不變(見在線補充表4)。(6)雖然這分析提供了重要的見解角色CHWs在持續的基本服務和支持他們的社區的健康在大流行期間,單是這些服務並不能說明所做的功的全麵影響社區幹部。
CHWs人準備和保護能夠維持基本服務跨越五個地區的520萬人在四個不同的國家背景。鑒於大多數CHWs全球仍無薪34很大程度上不受支持的,本文建議的機會成本不細分CHWs可能比之前估計的,尤其是當我們更好地準備未來的大流行。35
數據可用性聲明
沒有數據是可用的。的數據支持本研究的發現可以從衛生部在肯尼亞、馬拉維、馬裏和烏幹達。適用於這些數據的可用性的限製,在許可證用於這項研究。
倫理語句
病人同意出版
倫理批準
研究團隊收到了華盛頓大學的IRB豁免的人體試驗。
確認
這項研究的作者要感謝CHWs和化學加工主管所有五個地區的持續服務。我們感謝監測和評價團隊在肯尼亞,馬裏(特別是Lassina Malle特拉奧雷和穆罕默德·巴納),烏幹達和馬拉維(尤其是Basimenya Nhlema,摩西Aron,伊米莉亞康諾利和Chiyembekezo Kachimanga)的質量保證與改進。我們感謝盧卡斯戈德斯通和亞倫鮑姆博士與回歸分析的支持。感謝在這四個國家衛生部的合作。同時感謝Ishma伊克巴爾和勞拉Solia Shellaby copyedit。
引用
補充材料
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補充數據
僅這個web文件已經由英國醫學雜誌出版集團從一個電子文件提供的作者(年代)和沒有對內容進行編輯。
腳注
推特@DrMBallard
貢獻者MB建立合作網絡與重要的早期支持HEO AY和作為擔保人。MB, HEO,設計研究的關鍵輸入所有作者。我做了編碼和統計分析。MB, HEO,帶頭在解釋結果和起草的手稿。DJR, MC,哇,DL, CWhidden,客戶至上,DP, DT和調頻數據收集和提供實質性貢獻的解釋結果和起草的手稿。CWhidden CWestgate和司法院取得了重大貢獻內容報告的最終稿。所有作者批判性審查和批準了最終版本。
資金這項研究是由關注慈善事業(沒有授予數量)和帕特裏克·麥戈文J基金會(沒有授予數量)。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人和公眾參與病人和/或公眾沒有參與設計,或行為,或報告,或傳播本研究計劃。
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