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摘要
目標術後咽喉痛(POST)在全麻患者中很常見。然而，目前還沒有有效的臨床預測模型來減少其發生。本研究的目的是通過設計一個nomogram圖來估計全麻後患者POST的危險因素。
設計前瞻性研究。
設置本研究在一家大型三級醫院進行。
參與者年齡18-85歲，接受氣管內插管或聲門上氣道全身麻醉，美國麻醉醫師協會分類級別Ⅰ-III的患者。
結果本研究共納入442例患者，POST發生率為44.1%。結果顯示，年齡較小(≤55歲)、手術部位(頭頸部手術)、麻醉時間≥4小時、慢性咽炎病史是全麻患者POST的獨立危險因素。采用受試者工作特征(ROC)曲線和校準曲線對nomogram進行評價。ROC曲線下麵積為0.784,c指數為0.779。
結論結合年齡、手術部位、麻醉時間和慢性咽炎史的nomogram檢查對預測全身麻醉下的POST可能有用。
試用注冊號chictr——中華民國- 17013258;試。
- 全身麻醉
- 術後咽喉痛
- 發病率、危險因素
- 預測模型
- 列線圖
數據可用性聲明
所有與研究相關的數據都包含在文章中或作為補充信息上傳。在這項研究中產生或分析的所有數據都包含在這篇發表的文章中。可根據要求提供。
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
我們的nomogram開發的研究設計高度針對術後咽喉痛(POST)患者。
預測POST發展的計數圖得分容易計算。
創建了受試者工作特征曲線和校準曲線下的麵積，並進行了決策曲線分析，以評估該新型nomogram模型在主要隊列和驗證隊列中的性能。
我們研究的病例數量較少，參與者數量越多越好。
這是一項單中心研究，沒有外部驗證，在模型應用之前需要外部驗證。
簡介
術後咽喉痛(POST)是全身麻醉的常見並發症。雖然POST的危害小於其他並發症，但它降低了患者術後的住院舒適度，延長了住院時間。它被認為是患者不滿意的術後並發症，發生率高達62%。1
在一項評估術後症狀的大型前瞻性隊列研究(n= 12276)中，全麻後POST的發生率僅次於術後惡心和嘔吐。2POST被認為是由喉鏡檢查、插管損傷或袖套充氣壓迫氣管粘膜所致。3.需要注意的是，嚴重的POST可能會導致呼吸和吞咽困難。研究表明，POST的發生與幾個因素有關。POST的獨立危險因素包括大氣管插管、年齡、女性、麻醉時間長和氣道創傷。插管時間超過90分鍾的患者發生POST的可能性較高(OR=1.27)。4各種非藥物措施(聲門上通氣裝置、較小的氣管管、限製袖帶壓力和良好的肌肉放鬆)和藥物措施(利多卡因、地塞米鬆和非甾體抗炎藥)已被用於預防或減少這種並發症的發生。5
因此，可以通過一係列幹預措施推遲或減少POST。然而，這些需要術前預測或全麻患者的早期幹預。本研究旨在建立一個簡單的POST預測模型。我們進一步評估了該模型在POST開發中的預測價值。
方法
患者人群
在招募前，該試驗已在中國臨床試驗注冊網站注冊(注冊日期:2017年11月6日)。試驗開始後沒有任何方案變更。在患者入組前獲得書麵知情同意。
在本研究中，我們前瞻性地收集了2020年6月至2021年3月期間在皖南醫學院易積山醫院接受全麻治療和接受全麻的442名連續患者的數據。納入標準如下:(1)年齡18-85歲，接受ETT或聲門上氣道全身麻醉的患者;和(2)美國麻醉醫師學會分類等級Ⅰ-III。排除標準如下:(1)無法溝通或認知功能受損的患者;(2)術前有上呼吸道感染或急性發作慢性咽炎的患者;(3)臨床資料不完整的患者。部分患者隨訪出院。門診手術和出院時間小於24小時的患者也被排除在外。患者被問及拔管後12-24小時或拔下喉罩後是否有咽喉痛症狀。
采用POST問卷對患者進行評估，1-5分表示POST, 0分表示無POST。使用以下標準對嚴重程度進行評分:0，患者報告完全沒有疼痛;1、患者主訴口咽幹澀不適;2、患者主訴咽喉痛無變聲;3、患者主訴咽喉痛、輕度嘶啞;4、患者主訴明顯喉嚨痛，伴有聲音嘶啞等嚴重改變;5、患者不能說話。疼痛評分為1-5分的患者均歸為POST組。
測量與測量
基線臨床數據來源於醫療和隨訪記錄，包括年齡、性別、體重指數(BMI)、甲狀腺距離(TMD;頸部完全伸展，用皮尺測量甲狀腺切跡到下巴突出的距離)，術中體位(包括仰臥位或非仰臥位，後者包括俯臥位和側臥位)，手術部位(頭頸手術(HNS)或非頭頸手術(NHNS)，患者分為HNS組和NHNS組)，麻醉時間(<4小時或≥4小時)，氣道管理(喉罩或ETT)，使用利多卡因乳膏(使用利多卡因乳膏或石蠟油進行管潤滑)、使用地塞米鬆(插管後10分鍾內預防性使用10 mg)、吸煙史、慢性咽炎史(排除了既往存在咽喉痛的患者，這意味著目前存在咽喉痛的患者被排除在整個研究之外;“慢性咽炎史”是指經常患咽炎但目前不活躍)，術後鎮痛(各種藥物，包括鎮痛藥和止吐藥)和放置胃引流管。與POST相關的臨床變量基於臨床重要性、科學知識和先前發表的文章中確定的預測因素進行先驗評估。6 - 8
統計分析
采用SPSS V.23.0進行統計學分析。具有正態分布的連續變量以均數±標準差表示。采用學生t檢驗進行分析。計算分類變量和χ的百分比2檢驗用於這些分析。對POST相關危險因素進行Logistic回歸分析，計算OR和95% CI，並根據所選危險因素建立nomogram模型。采用c指數和校準曲線對預測能力和模型符合性進行評價。采用決策曲線分析(DCA)評價模型的臨床應用價值。R V.4.0.4軟件(http://www.r-project.org)生成nomogram和DCA曲線。在所有統計分析中，雙側p值<0.5被認為具有統計學意義。
患者和公眾參與
POST是全身麻醉的常見並發症，可通過幹預措施減少。我們的麻醉師經常被問及如何預防POST。為了回答這個問題，我們團隊提出建立一個模型，並進一步評估其在POST發展中的預測價值。參與者的參與沒有報酬，但提供了書麵同意。患者沒有積極參與研究問題的開發，但參與了引導訪談，進行訪談以生成調查工具的項目。本研究的結果表明，可以收集一些風險因素來建立模型。
結果
基礎數據和單變量分析
本研究共納入442例患者(圖1)， POST發生率為44.1%(195 / 442)。在納入的患者中，253例為女性，189例為男性。對患者臨床資料進行單因素logistic回歸分析，發現以下因素與POST顯著相關(p<0.1;表1): TMD、手術部位、年齡、術中體位、麻醉時間、氣道管理、慢性咽炎史、未使用地塞米鬆、術後鎮痛和胃引流管放置(如果患者術中放置了經胃管或鼻胃管，但在麻醉恢複前取出，則不屬於該組)。性別、BMI、吸煙史、利多卡因乳膏與POST發生率無顯著相關性(p>0.1)。
患者流程圖。術後，咽喉痛。
多因素logistic回歸分析
以全麻下POST發生率為因變量。采用單因素logistic分析中有統計學意義的14個變量和其他類型文獻中報道的7個變量作為自變量進行多因素logistic回歸分析。logistic模型篩選出了全身麻醉下POST發生的四個獨立危險因素。年齡≤55歲(OR=1.66;95% CI 1.05 ~ 2.63)， HNS手術部位(OR=2.42;95% CI 1.18 ~ 4.94)，麻醉時間≥4小時(OR=2.26;95% CI 1.51 ~ 3.39)和慢性咽炎病史(OR=2.01;95% CI 1.19 ~ 3.41)是全麻患者POST的四個獨立危險因素(表2)．
nomogram性能評估
多因素logistic回歸選擇的危險因素用於nomogram模型。在邏輯回歸中，所有與POST顯著相關的變量都包含在nomogram (圖2)．係數值越大的因子在模型中的預測價值越大。
多因素logistic回歸選擇預後因素的Nomogram模型圖。HNS，頭頸外科;NHNS，非頭頸部手術;術後，咽喉痛。
nomogram nomogram nomogram nomogram nomogram nomogram nomogram是對模型的圖形描述，其中的點是根據效果估計的等級順序分配的。得分最高的因素包括年齡、手術部位、插管時間和慢性咽炎史。例如，一位30歲的結腸癌手術患者，沒有慢性咽炎病史，麻醉時間達到4.5小時，其nomogram總分為155分，POST的發生率接近63%;在我們的試驗中，我們可以通過給予地塞米鬆來降低發病率。
因此，在所有入選危險因素中，未給藥地塞米鬆的係數值最高，是最重要的因素。患者POST的風險可以通過nomogram來計算。
經過1000次自舉自采樣內部驗證，nomogram模型的c指數值為0.779。校準曲線如圖所示圖3並且在POST的預測和POST的實際概率之間顯示出極好的一致性。因此，預測曲線與實際曲線是一致的，模型與實際POST概率是一致的。
nomogram模型的校準曲線。對角虛線表示理想曲線，實線表示偏差修正曲線，虛線表示表觀曲線。
nomogram模型的臨床價值
采用受試者工作特征(ROC)曲線和校準曲線對nomogram模型進行評價。ROC曲線下麵積為0.784 (95% CI為0.74 ~ 0.83)，表明存在中度鑒別(圖4一)．
(A)模型的ROC曲線。ROC曲線下麵積為0.784 (95% CI為0.74 ~ 0.83)。(B) nomogram模型的決策曲線。灰線表示所有患者均經曆POST的假設。黑線表示沒有患者經曆POST的假設。紅線代表風險圖。POST，術後咽喉痛;ROC，受試者工作特征。
采用DCA評價nomogram模型的臨床應用價值(圖4 b)．在概率閾值的可靠範圍內，預測模型的淨效益顯著高於極端曲線。DCA表明，當預測概率在0.1 ~ 0.8之間時，nomogram模型在預測POST時具有較好的臨床適用性。
討論
本研究前瞻性分析了全麻後患者POST的發生情況，顯示POST發生率為47.6%。一項對809名患者的前瞻性研究顯示，發病率為40%，9這與我們的研究結果相似。
單因素和多因素logistic回歸分析顯示，年齡(年輕)、手術部位(HNS)、麻醉時間(≥4小時)和慢性咽炎史是POST的獨立危險因素。建立POST的臨床nomogram，稱為ASDH nomogram模型(ASDH:年齡、手術部位、麻醉時間(≥4小時)和慢性咽炎史)，並通過校準曲線和ROC曲線分析進行驗證。在最近對POST的係統回顧中，年齡較小、既往存在肺部疾病和麻醉時間過長被確定為POST的危險因素，與我們的研究結果一致。1地塞米鬆是一種長效腎上腺皮質激素，具有抗炎、抗過敏、抗休克等作用，在臨床應用廣泛。單次劑量副作用最小，可降低恢複過程中POST的發生率。這一機製可能涉及減輕組織損傷引起的炎症過程。10先前的兩項薈萃分析表明，靜脈注射地塞米鬆可有效降低POST的發生率。10 11在一項隨機對照試驗中，地塞米鬆聯合或不聯合利多卡因可有效降低需要長時間氣管插管患者POST的發生率。4辛格等5還發現皮質類固醇是與降低POST最密切相關的三種外用藥物之一。在我們的研究中，缺乏地塞米鬆使用(OR=5.71)被證明是POST的顯著危險因素。我們推測地塞米鬆可以有效降低POST的發生率。
大多數研究報道，長時間的麻醉會加重POST的發病率。1) 12比羅等的9研究顯示，POST的嚴重程度與麻醉時間呈顯著正相關。有研究表明，麻醉時間為>4小時時，氣管腔內滲出的纖維素會滲出，黏膜壞死脫落，黏膜下充血水腫，炎性物質滲出。其他研究表明，即使插管時間隻有1小時，也會對喉部和氣道上皮細胞造成廣泛的損傷。12以前的研究沒有發現吸煙與POST之間的任何相關性，盡管這些研究是基於小樣本量(n<200)。13日14結果與本研究結果一致。比羅等發現吸煙越來越多地伴隨著長期的喉嚨痛。9此外，口腔、鼻腔或頸部附近的手術部位是POST的獨立危險因素。15接受HNS手術(如甲狀腺手術)的患者的POST發生率明顯高於在其他部位接受手術的患者，16這可能與術中甲狀腺腫物的定位、術中氣管管的運動以及術中袖帶壓力的升高有關。
關於年齡對POST的影響，研究結果不一致。目前大多數研究報告稱，年輕人更有可能經曆POST，17而其他研究表明，老年人更有可能經曆POST。18 19一些研究得出結論，在年齡方麵沒有顯著差異。20 21在我們的研究中，POST的發病率在年輕患者中更高。同時，慢性咽炎病史可能誘發POST的較高發生率。李等22發現利多卡因乳膏增加了208例全麻患者POST的發生率，可能是因為利多卡因乳膏直接接觸氣道，其防感染添加劑刺激患者上呼吸道，引起不適。在一項關於利多卡因對POST影響的meta分析中，利多卡因囊內和靜脈注射可顯著緩解術後24小時內POST的發生，而利多卡因乳膏和噴霧劑無明顯作用。23文獻中更高質量的證據也支持這一觀點。
我們的研究有幾個局限性。首先，這項研究的結果不如多中心研究的結果可靠。其次，本研究僅進行了內部驗證，未來研究應納入更多患者進行外部驗證。第三，影響POST的因素如袖帶壓力、是否使用無神經肌肉阻滯的氣管插管、拔管時是否出血等均未納入研究。在未來的研究中，更大的樣本量將提供更多的分析指標。
結論
在本研究中，年齡(年輕)、手術部位(HNS)、麻醉時間(≥4小時)和慢性咽炎史是POST的獨立危險因素，而使用地塞米鬆是一個保護因素。nomogram模型可以指導POST的臨床預測，但在臨床應用前需要外部驗證。
數據可用性聲明
所有與研究相關的數據都包含在文章中或作為補充信息上傳。在這項研究中產生或分析的所有數據都包含在這篇發表的文章中。可根據要求提供。
倫理語句
患者發表同意書
倫理批準
本研究涉及人類參與者，並獲得中國蕪湖皖南醫學院宜積山醫院附屬醫院倫理委員會的批準(主席吳培教授;2013-91)， 2019年9月7日。參與者在參與研究前均知情同意參與研究。
致謝
我們非常感謝皖南醫學院易積山醫院附屬醫院重症監護室的同事和工作人員對本次研究的幫助。
參考文獻
腳注
貢獻者JJ和WL設計了這項研究和方案開發;QX和WL負責流程實施;JJ和ZW負責數據收集和數據分析;JJ負責稿件撰寫;QX和WL對手稿進行了批判性的修改;WL最終批準了這個版本的出版;所有作者同意對工作的各個方麵負責，以確保與工作的任何部分的準確性或完整性相關的問題得到適當的調查和解決。
資金本研究得到安徽省中央政府引導地方科技發展專項項目(201907d07050001)、皖南醫學院附屬一集山醫院科研“巔峰”培養計劃(GF2019J03、GF2019G08)、安徽省自然科學基金(2108085MH300)資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾參與患者和/或公眾參與了本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。更多細節請參閱方法部分。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。