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摘要
現實主義評估是一種解決以下問題的方法:“什麼是有效的，對誰有效，在什麼情況下有效，如何有效?”在這種方法中，程序理論是根據現有的證據發展和測試的。然而，當複雜的幹預措施在迅速變化的環境中實施時，有許多不可預測的力量決定了規劃的範圍和結構以及結果。這些力量可以實時理論化，並包括在現實的評估產出中，以便當前和未來優化方案。反思初級保健中第一接觸物理療法的現實評估(前沿研究)，描述了在研究快速變化的衛生服務提供時提高現實評估輸出質量的五個重要考慮因素。這包括:(1)確保通過創造性思維會議、經驗和非經驗文獻以及利益相關方谘詢來發展最初的規劃理論;(2)測試服務交付模型的正式和非正式(如緊急)組件的因果影響;(3)將初始規劃理論與競爭理論陳述進行對比;(4)設想超越當前實施環境的廣泛係統影響;(5)將快速發展的服務發展和環境變化實時納入理論測試過程(如額外角色報銷計劃，2019冠狀病毒病)。 Through the reflections presented, the aim is to clarify the benefit of realist evaluation to assess emerging models of care and rapidly changing health service delivery.
- 新型冠狀病毒肺炎
- 教育與培訓(見醫學教育與培訓)
- 初級護理
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簡介
現實主義方法用於調查方案如何工作、為誰工作以及在什麼情況下工作。1 2盡管它在評估衛生和護理部門複雜性方麵的價值得到了廣泛認可，3.在使用現實主義方法評估在迅速變化的背景下不斷演變的保健服務提供模式方麵，缺乏指導。不斷變化的臨床需求、沉重的病例負擔、相互競爭的衛生政策和資源稀缺是衛生服務可能發生變化和演變的幾個原因。計劃也可能因為在實施過程中實現的實際需要而改變。對現有服務進行分層幹預，以解決赤字和需求，這使對新努力的評價更加複雜。隨著趨勢、需求和優先事項的轉移，新的服務提供模式可能在成功或失敗的實質性證據尚未積累之前就已終止。已終止的幹預措施的資源往往被重新用於新的舉措，然後在沒有強有力或深刻的證據基礎的情況下再次啟動這些舉措。現實主義評價是在這些條件下評估幹預措施的合適方法，因為這種方法使人們注意到規劃的關鍵假設機製和重要的背景方麵。隨著規劃的發展和用途的改變，這種見解可以用於其他研究。通過這種方式，現實主義的評估積累了努力，這樣就不會對每一項研究都“重新發明輪子”，並且可以從之前的相關方案理論中學習。1
本文對英國的前沿研究進行了反思國家健康研究所(NIHR)資助的研究(https://fundingawards.nihr.ac.uk/award/16/116/03)檢查首次接觸物理療法。FCP引入專家，在某些情況下，高級實踐物理治療師進入初級保健環境，評估，診斷，治療和管理出現肌肉骨骼(MSK)疾病的患者，而不需要事先谘詢全科醫生(GP)。4FCP是一種替代傳統的MSK管理初級保健服務的模式，在這種模式中，患者隻有在從全科醫生那裏得到轉診後才會被物理治療師看到。在新的模式中，FCPs在初級保健地點工作，允許患者通過自我轉診或接受分診直接就診。FCP植入過程很複雜，會影響全科醫生、接待人員、患者、物理治療師和更廣泛的衛生係統。盡管近十年來一直存在FCP服務，但近年來，隨著國家衛生服務體係(NHS)長期計劃(https://www.longtermplan.nhs.uk/publication/nhs-long-term-plan/)及透過“額外職位發還計劃”(https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2019/12/network-contract-des-additional-roles-reimbursement-scheme-guidance-december2019.pdf)．在英格蘭，目標是到2024年所有成年人都能獲得FCP (https://www.england.nhs.uk/gp/expanding-our-workforce/first-contact-physiotherapists/)．
在快速發展的背景下進行現實主義評價的五個重要見解箱1．以下各節將進一步探討這些考慮，並簡要描述進行現實主義評估的過程。
對迅速變化的衛生服務提供模式進行現實評估的五個重要考慮因素
確保通過創造性思維會議、經驗和非經驗文獻以及利益相關方的谘詢來發展最初的規劃理論。
測試服務交付模型的正式和非正式(例如，緊急)組件的因果影響。
將最初的規劃理論與競爭的理論陳述進行對比(例如，相同的資源如何引發截然不同的反應和結果)。
設想超出當前實現設置的廣泛係統影響。
將快速發展的服務發展和環境變化實時納入理論測試過程(例如，額外角色報銷計劃，COVID-19)。
理解現實主義的評價
服務提供模型的現實主義評估通常涉及初始規劃理論(IPTs)的發展，這是因果陳述(例如，“如果……那麼”)的假設如何方案成果通過方案機製和相應的背景來體現(見框2一個例子)。開發了用於收集和分析數據以測試ipt的協議。演繹(理論檢驗)和歸納(理論收集)活動被用來構建一個被提議的過程，以揭示背後的解釋機製。這被稱為retroduction(見定義框2)．5個6現實主義評價使用情境-機製-結果配置來實現理論發展和數據分析的解釋性見解。據了解，方案機製是生成力的基礎，產生的結果在有利的情況下發揮作用。具體來說，機製被定義為利益攸關方(如患者和工作人員)對規劃資源的推理、響應或反應。方案資源可以是正式的或非正式的。2 7上下文可能包括駐留在程序架構範圍之外的因果影響方麵。8 9結果可以是定量或定性的數據，通常被視為行為、臨床或係統層麵的可測量影響(見框2一個例子)。現實主義評估通常伴隨著現實主義回顧(也稱為現實主義綜合)，10這是一個以文獻為基礎的現實主義分析方案理論相關的幹預審查。
現實主義評價中使用的術語的定義和例子
CONTEXT-MECHANISM-OUTCOME配置:在現實主義評價中使用的中心啟發式，用來理解什麼對誰有效，在什麼情況下如何有效。環境是方案的背景，而機製是利益攸關方如何對資源作出反應。結果是在行為、臨床或係統層麵的可衡量影響。例如,背景:與全科醫生(gp)相比，物理治療師通常對肌肉骨骼(MSK)情況有更多的專業知識。機製:第一個接觸點的物理治療師能夠診斷初級保健中複雜的MSK情況，並為患者提供即時的量身定製的幹預措施(資源)，使患者和醫生確信患者正在得到他們所需的及時MSK管理(響應)。結果:改善患者預後和滿意度;提高員工滿意度;轉診所需的預約次數減少;upskilling GPs;和更少的處方．
初始規劃理論(ipt):一種假設性陳述，通常采用“如果……那麼”的形式，在現實主義評估開始時提出，以解釋一個方案或方案組成部分如何工作以產生結果。例如:“如果初級保健實踐希望FCPs分配最多10分鍾的時間來管理MSK患者的預約，按照標準的全科醫生預約時間，而FCPs基於傳統物理治療標準的每分鍾20分鍾的預約時間來挑戰這一期望，那麼全科醫生可能會認為FCPs效率低，並在未來尋找其他從業者。”
競爭對手理論:一種假設性陳述，說明相同的規劃資源如何導致截然不同的反應和結果。例如:競爭理論A:在初級保健工作的物理治療師通過照顧MSK障礙患者來減輕全科醫生的負擔。與MSK患者接觸的減少導致全科醫生經曆MSK專業技能的去技能化。競爭理論B:在初級保健工作的物理治療師將全科醫生暴露給專業的MSK管理，導致全科醫生提高他們的MSK專業技能．
對比理論:一種假設性的陳述，解釋一種規劃戰略如何與另一種規劃戰略相比較。例如:如果第一接觸物理治療師(FCP)沒有注射或處方資格，那麼他們將依賴傳統的物理治療方式來治療患者(即，鍛煉、教育和生活方式方法)。這與擁有上述資格的FCPs形成對比，他們可能更容易使用注射和處方。由於使用傳統模式固有的整體方法，使用傳統模式的FCP可能比不使用傳統模式的FCP在一段時間內提供更好的患者預後．
項目架構:包括幹預措施在內的一整套戰略/組成部分，包括正式分配和建議，以及根據當地資源和赤字進行非正式組合和調整。例如，FCP的正式架構包括分級、預約時長、接待人員分診培訓和IT係統集成。非正式架構包括患者對FCP角色的解釋、員工態度和全科醫生和物理治療師之間自發的跨專業協調努力。非正式架構的某些方麵可能會隨著時間的推移而變得正式。現實主義評估揭示了支撐項目架構的機製。
RETRODUCTION:一種推理模式，它檢查經驗結果與相應的作用機製的關係，以產生它們。例如:如果MSK障礙患者通過堅持物理治療建議改善了他們的病情，可以從理論上推斷，對物理治療師的信任可能會增加患者接受此類建議的動機。MSK的改善是結果，而信任和激勵是機製。
對迅速變化的衛生服務提供模式進行現實評估的五個重要考慮因素
確保通過結合創造性思維會議、經驗和非經驗文獻以及利益相關方的谘詢來發展最初的規劃理論
高質量的經驗文獻往往被用來在現實主義評估的開始告知IPTs的發展。然而，新的服務交付模型通常缺乏成功和失敗的曆史證據，而且缺乏規劃範圍和體係結構的清晰性。這些未知因素阻礙了從已有文獻中容易識別ipt。因此，IPT的開發需要以團隊為基礎的創造性思維，在早期階段與關鍵利益相關者進行協商，並檢索經驗和非經驗文獻。這些活動將帶來與當前發展相一致的初步方案理論化，並可能產生有關發揮作用的機製的相關假設見解，這可能在文獻來源中被模糊了。在文獻綜述過程中，數據來源應擴展到包括未發表的(灰色)文獻、政策文件、在線博客和論壇，以及來自專業機構的文檔。
對於FRONTIER研究，一開始就進行了為期6個月的現實綜合，以開發IPTs，並建立合適的研究範圍，以檢查新興FCP服務交付模型的最重要方麵。研究發現，關於FCP的高質量實證文獻數量有限，檢索到的少數研究論文沒有描述可用於研究的清晰的規劃理論。然而，這些文獻有助於激發團隊中的創造性思維和討論，這為相關ipt的發展提供了信息。其他有益的文獻來源包括政策文件、在線博客和英國物理治療專業身體雜誌“前線”的社論。在閱讀政策文件時，FCP的描述和範圍提供了對規劃正式的、預期的架構的洞察。在博客和編輯文獻中，物理治療師坦率地描述了在全科實踐中工作的經驗、成功和關注。這種文獻來源使人們對方案的非正式、意想不到的方麵和當代的執行問題有了更深刻的了解。
測試服務交付模型的正式和非正式(例如，緊急)組件的因果影響
在現實主義評估中開發和測試的IPTs可以解釋規劃的正式和非正式架構(見框2)．這對於衛生服務提供模式的演變尤為重要，因為隨著正式資源的轉移或移除，往往需要非正式的努力來維持規劃的運行。盡管關於服務重組的策略文檔將描述正式的體係結構，但實現過程需要額外的無文檔記錄工作。現實主義的評價可以反映這些努力，從而對方案如何工作和如何實時發展形成全麵的圖景。
就《前沿》研究而言，薪金表、等級和有關技能水平的問題說明了解方案的正式和非正式方麵的重要性。英國健康教育(HEE)的文件被仔細審查，以了解如何在初級保健環境中實施FCP角色的建議。HEE聲明“第一接觸醫師(FCP)是指在初級保健工作的診斷臨床醫師，其臨床實踐範圍處於碩士水平，為改革議程第7級或同等或以上。這使得FCP能夠評估和管理未區分和未診斷的MSK表示”。11然而，FCP角色的分組情況因一般實踐中是否有適當的分組人員而有所不同。鑒於這一現實，觀察到FCP的架構變化取決於被招募到初級保健團隊的物理治療師的分組。較高條帶的物理治療師雖然有較多的經驗和臨床能力，但可為身為FCPs的低條帶物理治療師提供處方和注射，而這些往往不在其執業範圍內。通過現實主義評估，理論認為，矛盾的是，高條帶的理療師在初級保健中可能容易受到時間壓力的影響(即縮短預約時間)，導致增加處方和注射，而不是讓患者接受核心理療幹預。另外，從理論上講，沒有資格開處方和注射的物理治療師也不容易受到縮短預約時間的壓力的影響。傳統的物理治療需要比全科醫生更長的預約時間來讓患者進行體育鍛煉、教育和交流。更長的預約時間也意味著增加與患者建立信任和融洽關係的時間。雖然正式指南概述了FCP分級和薪酬結構的一般原則，但本地站點分級的變化意味著初級保健管理人員隻能自己嚐試理解FCP服務架構並做出決策。現實主義評估可以用來將這些複雜性理論化，並且可以進行數據收集，以更好地理解在不同地方的資源差異和限製下的規劃功能。
將最初的規劃理論與競爭的理論陳述進行對比(例如，相同的資源如何引發截然不同的反應和結果)
在發展IPTs期間發展相互競爭的理論可以幫助澄清規劃中不被很好理解的方麵，特別是在背景迅速變化的時期。這是因為隨著環境的變化，不同的理論可能解釋程序架構的結果變化以及成功和失敗。相對的理論假設，鑒於對新計劃的普遍期望，相同的計劃資源如何導致非常不同的機製反應和結果。同樣，對比理論可以表明，當與舊的已建立的實踐(如FCP vs GP -優先的護理模式)相比，新計劃的資源如何被期望以不同的方式工作。對比理論對於確定新療法的臨床效果和成本效益也很重要。納入現實主義對比和競爭理論的兩個優勢是:(A)有助於確定在現有服務基礎上分層的新舉措是否至少不會比單獨的標準實踐產生更差的臨床和成本結果;(B)對比模型，以挖掘出否則會被掩蓋的上下文元素。
在前沿研究中，在理論化中包含競爭和對比的想法是有價值的，因為它有助於探索gp領導的MSK護理交付的負擔過重的傳統模式。現實主義評估被用來理解不同的全科醫生是如何簽約和雇傭物理治療師的，以梳理出FCP模型的不同方麵的因果貢獻。一種與之競爭的理論是，當物理治療師被納入初級保健時，全科醫生的技能將會提高，技能也會降低。有理論認為，在初級保健中物理治療師的存在減輕了全科醫生的負擔，通過照顧許多MSK障礙患者，但導致全科醫生與他們的MSK專業知識有關的去技能化效果。另一種理論也被探索了:在初級保健工作的物理治療師通過接觸物理治療師帶來的專業知識、技能和創新，幫助全科醫生提高與MSK問題相關的技能。然後通過數據收集來驗證這些理論。
設想超出當前實現設置的廣泛係統影響
提供服務的新模式可能意味著將資源從一個係統的一個部分轉移到另一個部分(例如，將工作人員從二級保健轉移到初級保健)。這種資源的流動可以減輕目的地地區的壓力，但在資源來源地區對工作人員造成新的挑戰。這樣的重組工作需要現實主義的評估者將計劃的更廣泛的影響理論化，以及更長期的連鎖反應。雖然可能很難獲得證據來檢驗具有廣泛和長期影響的理論，但這種理論化可能仍然對該領域未來的研究以及對正在進行的方案監測有用。
FRONTIER研究團隊探索了FCP是一種模式，吸引了從二級到初級保健環境的物理治療師。據懷疑，在某些情況下，這種移徙導致二級保健環境中高級物理治療師的減少，從而影響了對初級工作人員的監督和等候名單的時間。這種資源消耗可能會對FCP倡議的整體效益產生質疑，並對物理治療服務產生新的壓力，從而改變FCP的護理模式。現實主義評估可以將這些影響理論化，或者收集數據來檢驗這些理論，或者為未來研究提供建議，以調查更廣泛的影響。
將快速發展的服務發展和環境變化實時納入理論測試過程(例如，額外的角色報銷計劃，COVID-19)
服務發展的迅速轉變可能要求現實主義的評估者放棄研究開始時製定的理論，轉而支持隨著時間的推移而變得越來越相關的理論。2020年COVID-19大流行帶來的衛生服務格局突然破裂，說明有必要實時研究當代和突發變化的因果影響。對於快速變化的服務提供模式，現實主義評估的結果需要考慮到在研究過程中出於需要而出現的新的和不同的方法。
FRONTIER研究在COVID-19大流行期間收集的數據表明，大流行如何顯著影響FCP服務提供模式。英國範圍內的封鎖始於2020年3月，同時建議停止提供所有非必要的麵對麵醫療和社會護理12為現實主義評價中的新方案理論化創造了條件。對於物理治療專業來說，在線谘詢的加速意味著物理治療提供的立即和相當大的變化，以及谘詢進行和管理方式的迅速轉變。盡管計劃在未來實現此服務更改(https://www.longtermplan.nhs.uk/online-version)，大流行病的出現加速了它的引入，幾乎沒有時間進行準備或培訓。現實主義評價可以通過谘詢專家實踐者和審查當前的政策文件來理論化和調查新出現的發展。在FRONTIER數據收集過程中，我們發現，雖然一些FCP從業者認為向在線服務提供的過渡是一個有益的服務發展，可以節省時間，對許多患者來說更方便，但其他人質疑患者是否認為這是一個“有效的”谘詢，並對誤診和服務效率低下的更大可能性表示擔憂。當缺乏現有的證據基礎時，這些相互競爭的理論有助於改進新服務架構的願景。從縱向的角度來看，向在線服務提供的轉變有可能對物理治療實踐產生長期影響，從而對FCP的實施產生長期影響，盡管這種影響的程度仍不確定。除了對實踐的影響之外，這一轉變還對擬議的FCP規劃理論產生了影響，因為FRONTIER研究的原始ipt是基於初級保健中FCP與全科醫生的物理(“內部”)安置。在現實的評估中，有可能在數據收集過程中構建新的IPTs，並利用剩餘的研究資源來檢驗這些理論。
討論
當環境快速變化，或者編程架構仍然未知時，有必要在現實評估中對理論化保持迭代和自適應的立場。如果這與事態發展不一致，也可能會覺得有必要放棄早期的理論化。這些都是現實評價的正常過程，應給予充分的時間來澄清方案的重要方麵，以便進行理論檢驗。新倡議的迅速發展可能是由於執行障礙和資源限製，而現實評估的時間範圍可能與這種迅速變化重疊。在這方麵，理論發展和檢驗的重點可能在現實主義研究的過程中發生變化。這是有利的，因為這種現實主義評價的結果可能產生關於方案成功和失敗的重要見解，可以在今後的研究和方案監測中加以利用。此外，在現實主義研究開始時產生的創造性思維可能有利於進化的研究項目，因為這增加了研究團隊適應理論和研究協議所需的敏捷性。不可避免的是，由於缺乏可用的數據，一些理論總是難以檢驗。盡管如此，這些理論的發展有助於積累大量的工作，有助於未來的研究。最初的理論也可能產生過多的理論(例如，n>30)，需要團隊鞏固和優先測試這些理論。 An important lesson from the FRONTIER study is that the creative thinking to develop IPTs conducted at the outset of the study was invaluable even if not all those theories were taken forward in data collection. It was found that the initial stage of the realist investigation was as much ‘theory development’ as it was ‘theory sensitization’.
隨著全球衛生係統的發展，有必要使用和發展現實主義評價等方法，以捕捉實時變化和相應的因果影響，以滿足規劃執行的需要。通過本文中提出的思考，我們希望我們在FRONTIER研究中對現實評估和經驗的展示將幫助其他團隊改進用於評估新興和快速變化的服務交付模型的研究設計。
倫理批準
不適用。
腳注
推特@Hannah__Stott, @paula_kersten
貢獻者JJ是主要作者，負責提交稿件。合作作者:HS, SH, RT, CL, MC, FC, PK, DF和NEW提供了多輪反饋。所有作者都參與了FRONTIER項目的設計和分析階段。
資金前沿研究由國家衛生研究所(NIHR) (HS&DR) (16/116/03)/HS&DR資助。
免責聲明本文僅代表作者個人觀點，不一定代表國家衛生條例或衛生和社會福利部的觀點。沒有額外的資金被分配給這個手稿的發展。
相互競爭的利益沒有宣布。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。