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摘要
目標評估英國和愛爾蘭疑似社區獲得性細菌性腦膜炎成人的護理實踐。
設計回顧性隊列研究。
設置64家英國和愛爾蘭醫院。
參與者2017年，1471名成人患有任何病因的社區獲得性腦膜炎。
結果2016年英國聯合專家協會關於腦膜炎診斷和管理的指南中，沒有一項審計標準在所有病例中得到滿足。就30項評估標準中的20項而言，為患者提供的臨床管理在不到50%的病例中符合建議。45%的患者在入院一小時內進行了血液培養，0.5%的患者在1小時內進行了腰椎穿刺，26%的患者在8小時內進行了腰椎穿刺。28%的人進行了腦脊液細菌分子診斷試驗。第一次使用抗生素的中位時間為3.2小時(IQR為1.3-9.2)。80%的患者接受經驗性腸外注射頭孢菌素。55%≥60歲和31%的免疫功能低下患者接受了抗李斯特菌抗生素。21%接受了類固醇。在1471名患者中，20%確診為細菌性腦膜炎。在細菌性腦膜炎、肺炎球菌病因、進入重症監護和格拉斯哥昏迷量表初始評分小於14的患者中，住院死亡率相關(調整後OR (aOR) 2.08, 95% CI 0.96至4.48;aOR 4.28, 95% CI 1.81 ~ 10.1;aOR 2.90, 95% CI 1.26 ~ 6.71)。地塞米鬆治療與已證實的細菌性腦膜炎(aOR 0.57, 95% CI 0.28 - 1.17)和肺炎球菌性腦膜炎(aOR 0.47, 95% CI 0.20 - 1.10)的死亡率降低微弱相關。
結論這項研究表明，英國對腦膜炎患者的臨床護理不符合當前的循證國家指南。診斷和治療應作為質量改進戰略的目標。應該努力提高準則的影響，了解為什麼準則沒有被遵守，並在公布後確保將其轉化為改變後的實踐。
- 診斷微生物學
- 分子診斷
- 傳染病/艾滋病毒
- 內科醫學
- 協議和指南
- 細菌學
數據可用性聲明
資料應合理要求提供。根據作者的合理要求，數據可以提供給其他研究人員。
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名4.0未移植(CC BY 4.0)許可發布，該許可允許其他人複製、重新發布、混合、轉換和基於此作品的任何目的，隻要原始作品被正確引用，提供許可證鏈接，並說明是否進行了更改。看到的:https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
據我們所知，這是迄今為止英國發表的最大的關於腦膜炎管理的全國性研究。
該研究包括所有疑似社區獲得性細菌性腦膜炎，以便在作出病因診斷之前評估早期臨床護理。
該研究具有廣泛的可譯性，並具有英國和愛爾蘭的實踐代表性。
該研究受限於回顧性設計，帶來相關的回憶偏差和一些數據缺失。
本研究也可能受到所包括地點的自我選擇的限製。
簡介
在英國，急性細菌性腦膜炎是一種與大量死亡和殘疾相關的醫療緊急情況。1成功的免疫規劃流感嗜血杆菌b型,鏈球菌引起的肺炎而且腦膜炎奈瑟氏菌這意味著社區獲得性細菌性腦膜炎，特別是在兒童和青少年中，現在相對罕見。2據估計，英國成人細菌性腦膜炎的發病率約為每10萬人中1-1.25人，在70歲以上的人群中超過每10萬人中9人。2 3
早期發現腦膜炎、適當的調查和治療可挽救生命。4個5一線臨床醫生可能不經常遇到腦膜炎，但他們必須保持警惕，並具有較高的懷疑指數，以盡量減少不良結果。為了幫助診治疑似腦膜炎患者的工作人員，英國於2016年發布了免疫能力成人急性腦膜炎和腦膜炎球菌敗血症的診斷和管理指南。6該指南提供了易於獲取的、全麵的、基於證據的建議。以前的研究表明，在英國提供的臨床護理經常不遵守指導方針。7 8英國最近的一項研究強調了腰椎穿刺(LPs)前大量不適當的腦成像和執行LPs的長時間延遲。3個9分子診斷和艾滋病毒檢測的使用不足也被強調為有待改進的領域。3.多藥耐藥細菌的風險不斷增加，老齡化人口易受多種細菌(如，單核增生李斯特菌，大腸杆菌而且肺炎克雷伯菌）2病毒是腦膜炎的常見病因，10 11使診斷至關重要。來自英國以外的報告顯示，指南發布和實施後，結果有所改善。12我們進行了一項回顧性觀察性研究，目的有兩個:(1)評估疑似社區獲得性細菌性腦膜炎成人患者的診斷和管理的當前臨床實踐，(2)確定需要改進的領域。
方法
英國的醫院通過國家感染培訓人員審計和研究合作網絡、英國腦膜炎研究網絡、英國感染協會和通過個人接觸受邀參加了這項研究。合格的患者通過醫院編碼數據、實驗室數據或兩者的結合進行識別。2017年期間，16歲或以上疑似急性社區獲得性細菌性腦膜炎患者的數據符合篩查條件。符合我們確診的急性腦膜炎病例定義的患者，無論病因如何，都有資格納入(箱1)．定義與之前發布的相同。3.許多幹預措施是在確診之前進行的，因此，我們在分析中包括所有腦膜炎，包括病毒性腦膜炎和未發現病原體的腦膜炎。這使我們能夠評估可能出現細菌性腦膜炎的患者的整個臨床路徑，盡管有些人最終會被診斷為不同的病因。
腦膜炎病例的納入和排除標準
腦膜炎病例定義為:
患者腦脊液(CSF)白細胞計數>4×106細胞/L(無論是否確定病原體)和臨床懷疑在or時腦膜炎
細菌性腦膜炎是指在腦脊液(培養或PCR)或血液中有明顯病原體的腦膜炎症狀和體征，而不論腦脊液白細胞計數
排除以下診斷的患者:
隱球菌腦膜炎
結核性腦膜炎
醫院性腦膜炎(定義為住院期間或出院後30天內發生的腦膜炎或與中樞神經係統內留置裝置有關的腦膜炎)
腦炎(定義為>24的意識改變，未發現其他原因，並有以下兩種或兩種以上體征:當前疾病期間發燒或發燒史(≥38°C);癲癇發作或局灶性神經體征(有腦實質受累的證據);腦脊液多細胞症(>4×10引爆cells/L);腦電圖顯示腦炎;神經成像顯示腦炎)。
指示良好做法的標準取自2016年英國聯合專家協會關於免疫能力成人腦膜炎和腦膜炎球菌敗血症的診斷和管理指南，以及關於腦脊液(CSF)處理的微生物調查標準(B27)。6日13對於每個標準，報告患者數量作為總隊列中接受符合標準的臨床護理的比例。還報告了考慮到缺失數據的第二次調整分析，其中報告了有可用數據的隊列中接受符合標準臨床護理的患者數量的比例。
數據是通過REDcap上的電子病例報告表格收集的，REDcap是一個受密碼保護的基於web的中央數據庫係統。所有微生物診斷程序都在每個參與地點的當地醫院化驗室使用當地批準的程序進行。所有的數據都是匿名的，並記錄在一個唯一的參與者識別號碼下。
統計分析
描述性統計被用來總結數據。分類數據使用計數和百分比進行總結。所提出的分母是根據現有數據提出的，其中捐款地點提交的是不完整的病例記錄。對於連續變量，根據數據的分布，給出均值和範圍或中位數和IQRs。分類資料用χ2或者費雪精確判別法。根據數據的分布，采用t檢驗、Mann-Whitney U或Kruskal-Wallis分析連續數據。采用回歸分析來確定與不良預後相關的潛在危險因素。
患者和公眾的參與
盡管在這項研究中，患者和公眾沒有直接參與腦膜炎研究基金會，但患者的一個關鍵倡導團體在最初指南的作者中有代表，並將在結果的傳播和隨後的改進實踐的呼籲中發揮關鍵作用。初步結果已與腦膜炎研究基金會及其一些成員分享。
結果
來自英國和愛爾蘭64家醫院的1471名患者參加了這項研究在線補充附錄1)．醫院的規模從小的區級總醫院到大的教學醫院不等。平均病床數目為846張(範圍為230-2000張)。在英格蘭參加的醫院占了英格蘭急診床位總數的45%(42 612/94 827)。14女性占57% (n=838)，中位年齡34歲(IQR 26, 49)。615例(42%)確診為病毒性腦膜炎，303例(21%)確診為細菌性腦膜炎。超過三分之一的患者(n=553)符合病例定義(箱1)，但沒有確證的微生物診斷，因此被歸類為病因不明的腦膜炎。使用斯帕諾斯提出的標準等,1556例病因不明者可推定為細菌性腦膜炎。肺炎鏈球菌而且腦膜炎奈瑟菌是最常見的細菌病原體，其中發現了病因，分別占172例(57%)和76例(25%)。流感嗜血杆菌14例病例中發現血清型未知。腸道病毒是429例(69%)確診的病毒性腦膜炎中最常見的病毒病原體。在97例(16%)病毒病例中，單純皰疹病毒2型是第二大最常見的病毒病原體。基線人口統計和臨床特征見表1．
對良好實踐的具體標準的遵守表現在表2．沒有一個是100%堅持的。三分之二的標準(n=20)的依從性≤50%。
總體而言，住院死亡率較低(48/1471(3%))。細菌性腦膜炎的死亡率較高(28/ 3302,13%)，特別是肺炎球菌性腦膜炎(28/ 172,16%)。在病因不明的腦膜炎患者中，病毒性腦膜炎的死亡率為0.3%(2/615)和1.5%(8/548)。在確診的細菌性腦膜炎患者中，有超過一半(157人)需要住進重症監護病房(ICU)。
使用診斷
少數42例患者沒有LP，其中26例(62%)無禁忌症(如2016年聯合專科指南中規定的，見框2)．5例為腦膜炎球菌敗血症，無腦膜炎臨床證據。其餘37人有腦膜炎的臨床症狀以及血培養陽性(n= 35,83%)和/或血PCR陽性(n= 16,38%)肺炎鏈球菌(n＝23歲的55%),腦膜炎奈瑟菌(n＝18日)或43%l . monocytogenes(n＝1, 2%)。
疑似腦膜炎患者腰椎穿刺前的神經影像學適應症
局部神經跡象
papilloedema麵前
持續或無法控製的癲癇發作
格拉斯哥昏迷評分≤12
直接LP的禁忌症不常見，發生在299例(20%)患者中。格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤12是143例(10%)即刻LP最常見的禁忌症，其次是38例(3%)局灶性神經體征。另有70例(7%)患者有其他症狀可延緩LP。1158例患者中有1094例(94%)發生LP前的神經影像學檢查，其中911例(83%)沒有指南指定的指征。到達醫院後平均11小時進行神經影像學檢查(IQR 4-21)。從入院到LP的中位時間為16.5小時(IQR 8-27)。隻有6名患者在到達醫院1小時內發生LP，隻有326名(26%)在8小時內發生LP。
從LP到CSF鏡檢的中位時間為2小時(IQR為1.1-3.2)。與集中實驗室處理相比，現場實驗室從LP到CSF分析的時間明顯更快(中位數1.65小時(IQR 1.0-2.8)，而2.95小時(IQR 2.0-3.8) p<0.001)。
不到三分之一的患者對他們的腦脊液進行了肺炎球菌(412,28%)和腦膜炎球菌PCR(434,29.5%)檢測。211例(14%)患者的血液中進行了肺炎球菌PCR, 232例(16%)患者進行了腦膜炎球菌PCR。總共有646名患者(44%)進行了艾滋病毒檢測。其中4例呈陽性，其中2例為肺炎球菌性腦膜炎，1例為腸病毒性腦膜炎，1例為病因不明的腦膜炎。此前已知有9名患者為艾滋病毒陽性。
66% (n=977)的患者進行了血液培養，45% (n=438)的患者在到達醫院後1小時內進行了血液培養。
治療
總的來說，285名患者(19%)沒有接受抗生素治療，其中大多數患者要麼患有病毒性腦膜炎(163例)，要麼患有不明病因的淋巴細胞性腦膜炎(105例)。其餘1186名患者至少接受了一劑抗生素。從入院到第一次使用抗生素的中位時間為3.2小時(IQR為1.3,9.2)。在接受抗生素治療的患者中，約五分之一的患者(207/1000)在到達醫院後一小時內開始使用抗菌素。在確診的細菌性腦膜炎病例中，92名患者(36%)在到達後一小時內接受了抗生素治療。
912例(80%)患者接受了第三代頭孢菌素。47例患者的抗生素類型數據缺失。在接受抗生素治療的197名60歲及以上患者中，108名(55%)接受了氨苄西林或阿莫西林;其中隻有55人(28%)的劑量和給藥頻率符合建議l . monocytogenes腦膜炎。同樣，隻有36例(31%)免疫功能低下的患者，年齡在60歲以下，(n=115)接受氨苄西林或阿莫西林抗李斯特菌封麵。在線補充表1顯示有關風險因素的詳細信息李斯特菌．
隻有300名患者(20%)接受了推薦的類固醇輔助治療。150例(50%)確診為細菌性腦膜炎的患者更頻繁地給予類固醇。在肺炎球菌腦膜炎患者中，97例(57%)患者接受了類固醇治療。
臨床結果
在多變量分析中，確診細菌性腦膜炎與住院死亡率密切相關。經年齡和性別調整後，確診細菌性腦膜炎的住院死亡率是其他形式腦膜炎的26倍(調整後OR (aOR) 25.9, 95% CI 5.93 - 113.0)，包括未確定病因的患者。
在確診的細菌性腦膜炎患者中，單因素分析顯示，住院死亡率與血培養陽性相關(粗OR (cOR) 2.21, 95% CI 1.04至4.67);GCS≤13 (cOR 3.24, 95% CI 1.39 ~ 7.52);確認肺炎鏈球菌腦膜炎(cOR 2.37, 95% CI 1.10 ~ 5.11);ICU住院(cOR 4.81, 95% CI 1.99 ~ 11.60)。盡管對年齡和性別進行了多因素調整，但這些關聯仍然存在(表3)．
該分析還僅使用了患有LP (在線補充表2)．血液培養陽性和死亡率之間的聯係消失了。確診的肺炎球菌病因與死亡率之間的相關性接近統計學意義，ICU住院的相關性維持不變。
在單因素和多因素分析(根據年齡和性別調整)中，在確診的細菌性腦膜炎患者中，使用地塞米鬆與住院死亡率降低相關(aOR 0.57, 95% CI 0.28至1.17,p0.12)。當這種分析僅限於包括那些確診的肺炎鏈球菌在腦膜炎患者中，接受地塞米鬆治療的患者住院死亡率降低(aOR 0.47, 95% CI 0.20 ~ 1.10, p0.08)。這兩種聯係都沒有達到統計學意義。該分析還包括根據Spanos標準假定患有細菌性腦膜炎的患者(在線補充表3)．
討論
這項大型全國性研究評估了英國和愛爾蘭社區獲得性腦膜炎成人的臨床管理。目前的做法沒有達到2016年英國指南中的建議。6這是所有患者都關心的問題，但細菌性腦膜炎尤其令人擔憂。細菌性腦膜炎的治療時間緊迫。4個16延遲接受抗生素和LP，不必要地使用腦成像，在那些有風險的人群中缺乏適當的抗生素李斯特菌類固醇的低使用率是需要顯著改善的領域。
大多數患者在LP發生前服用了抗生素。即使考慮到這一點，抗生素使用時間的中位數仍超過3小時。目前尚不清楚在細菌性腦膜炎中使用抗生素的最佳時間，但我們知道，延遲使用抗生素會導致死亡率增加。4 5 163小時以上的延遲與死亡風險增加14倍有關。16
延遲獲得腦脊液與病原體檢測減少、不必要的抗感染藥物暴露增加、住院時間延長和死亡率增加有關。4 6 17在大多數情況下，疑似社區獲得性腦膜炎的成人不顯示腦成像;4然而，在我們的隊列中，大量患者進行了不必要的掃描。盡管LP術後並發症很罕見，18 19即使在那些沒有腦移位臨床特征的患者中，也可能存在LP後腦疝的無根據的恐懼，這導致了影像學的過度使用。20.教育規劃以及質量改進措施對於減少神經成像的潛在有害過度使用至關重要。此外，我們必須優化護理途徑，以確保臨床醫生有時間、空間和設備以及時和安全的方式進行LPs治療。3 21
當LP延遲時，CSF培養陽性率大幅下降。3 17在使用抗生素幾天後，PCR還能檢測到腦脊液中的細菌DNA。在英國，一半的腦膜炎球菌病是通過PCR診斷出來的。22值得警惕的是，在我們的隊列中，用PCR作為診斷方式的患者如此之少。應考慮使用電子排序和/或反射實驗室檢測增加分子診斷使用的腦膜炎特定調查順序集，以減少遺漏微生物診斷的機會。有增加使用快速技術的潛力，這些技術隻需最少的技術技能就可以在現場使用。23在現場進行快速測試已被證明可以減少臥床天數，節省大量成本。24需要進一步研究評估其他類型腦膜炎的快速診斷試驗與臨床相關結果。我們還需要增加為腦膜炎患者提供艾滋病毒檢測，因為隻有不到一半的患者進行了記錄在案的艾滋病毒檢測。在我們的隊列中，出現細菌性、病毒性和不明原因腦膜炎的患者中發生了HIV診斷。
有充分的證據表明，皮質類固醇降低肺炎球菌性腦膜炎的死亡率，而在臨床上沒有顯著增加腦膜炎的其他原因的不良事件。25所有疑似細菌性腦膜炎的成人應給予經驗性類固醇。在我們的研究中，我們發現服用類固醇的肺炎球菌腦膜炎患者的死亡率有所下降，但這種生存效益沒有達到統計學意義，這可能是由於第二類錯誤和確診的肺炎球菌腦膜炎病例樣本較少。令人擔憂的是，有充分證據的、公認的、已知可以改善結果(包括死亡率)的療法，隻給予了一半多一點的可能受益的人。在英國，一套規範的、目標導向的治療方案，包括使用皮質類固醇和適當的抗生素，值得評估。在我們的研究中，中心之間有明顯的差異，一個中心給26/42(63%)的患者使用類固醇，另一個中心不給患者使用類固醇。有可能，那些堅持使用類固醇建議的中心也可能更經常地堅持指南的其他方麵，有助於改善結果。
雖然這是一項大型的跨國研究，但也有局限性。NHS信托公司自我選擇納入，我們不能排除與沒有選擇的信托公司有任何顯著差異。然而，64家醫院被包括在內，在英國全國(和愛爾蘭)都有很好的代表。我們不認為任何潛在的選擇偏差限製了我們研究結果的可推廣性。我們使用公認的、已發表的腦膜炎病例定義，以盡量減少信息偏見;然而，病例的錯誤分類仍然是可能的，特別是在沒有得到確認的微生物診斷的病例中。我們的病例定義允許我們包括任何懷疑患有腦膜炎(任何原因)的人，因為在最初評估時，客觀上往往很難區分病毒性和細菌性腦膜炎。然而，確診的細菌性腦膜炎、確診的病毒性腦膜炎和未確診病因的腦膜炎之間可能存在表現差異，這意味著他們的治療方法不同。這項研究並沒有著眼於所有不同病因之間的差異。最後，由於這是一項回顧性研究，我們的分析可能會由於回憶偏差和數據缺失而出現錯誤。 A prospective national study would have been challenging to execute and it is likely that there would have been ascertainment bias in time and geography. We therefore believe that, due to the large sample size along with the use of electronic hospital coding and laboratory data to ascertain cases, the risk of recall bias is low, and our retrospective data is representative of practice within the UK.
顯然有必要更好地理解這裏報告的次優指南依從性。雖然已經有了關於初級保健實踐的研究，但尚未對延遲發生在哪裏以及在二級保健中實現良好實踐的障礙是什麼進行任何評估。26日27日一項小型問卷調查研究發現，無法找到正確的設備、缺乏時間和/或缺乏經過適當培訓的工作人員是對神經感染調查及時進行LP的潛在障礙。21
非腦膜炎特異性研究評估了遵守臨床指南的障礙和促進因素，報告了缺乏對指南的認識或熟悉，以及對內容的不一致，這兩者可能都很重要。28外部障礙，如設備和人員配置也被確定，這與神經感染方麵的有限研究一致。來自其他國家的觀察證據表明，在實施準則後，實踐和結果都有所改善。12個29
在英國，患者的旅程通常從急診科或急診科開始，在那裏，臨床醫生可能不像專家那樣熟悉指南和證據。有一些證據表明，在腦膜炎和其他傳染病中，由專家照料可改善管理。在目前的英國指南中有一個專家建議，腦膜炎患者應該在感染專家的輸入下進行治療。
總之，據我們所知，這是英國最大的成人腦膜炎患者研究。對腦膜炎等相對罕見的急性疾病的實踐指南的認識很低，這項研究表明，盡管有明確的、可免費獲得的指南，但臨床護理並不符合循證建議。有相當大的改進空間。雖然我們認識到，指南本身並不能改善實踐，但我們確實建議，在製定目前正在製定的關於腦膜炎的新國家臨床優化研究所(NICE)指南時，應充分考慮這項研究的發現，該指南將首次包括成人患者和兒童患者的指南。鑒於NICE認可的指南和質量標準在英國被廣泛采用，以提高臨床實踐的質量，我們預計NICE指南將在短期內提高對良好實踐的認識和吸收。除了教育之外(教育對改變行為的影響有限)，英國醫院應該使用質量改進方法來改善對疑似腦膜炎患者的管理。還應進行良好的定性研究，以確定實施指導方針的障礙是什麼。
我們建議一項國家戰略改進計劃應側重於以下關鍵領域:及時使用診斷方法;在高危人群中使用適當的抗生素和使用輔助類固醇。綜合使用電子係統來標準化診斷的最佳使用，以及管理包可能為改善結果提供額外的機會。參與這項研究的每個站點都被要求實施特定站點的變化，並在實踐中重新評估任何改進。
數據可用性聲明
資料應合理要求提供。根據作者的合理要求，數據可以提供給其他研究人員。
倫理語句
病人同意發表
倫理批準
由於所有數據都是匿名的，因此不需要患者個人同意和倫理批準。根據當地的程序，該研究在每個地點的臨床管理部門注冊。
參考文獻
腳注
推特@arji_barji
合作者在線補充附錄1包括腦膜炎管理國家審計(NAMM)小組的其他貢獻者名單。腦膜炎管理國家審計小組:艾米·楚、艾德·莫蘭、卡裏什瑪·戈卡尼、約瑟夫·湯普森、凱瑟琳·阿吉杜凱維奇、維多利亞·沃德、露辛達·巴雷特、弗朗西達·愛德華、亞當·亞瑟、邁伊裏·麥克勞德、拉曼迪普·辛格、蘇·蘇·Htwe、本尼迪克特·羅傑斯、格蕾絲·杜安、馬丁·維瑟爾卡、尼古拉斯·王、埃倫·文克、詹妮弗·波伊納、珍妮·克蘭、奧利·勞埃德、艾瑪·奇澤姆、伊爾迪科·庫斯托斯、露絲·麥克尤恩、薩姆·薩頓、劉易斯·瓊斯、羅伯特·蒂利、M. Estee Torok、伊澤貝爾·拉姆齊、莫妮卡·伊萬、約書亞·約克、詹妮弗·安塞特、邁蒂利·瓦拉德拉吉安、塞萊斯汀·希韋、Amanda Fife, Stephanie Harris, Ryan Jayesinghe, Priya Sekhon, James Cruise, Susan Larkin, Shivani Kanabar, Ernest Mutengesa, Mirella Ling, Christopher Green, Martin Williams, Matthew Stevens, David Griffith, Naomi Bulteel, Charlotte Milne, Jayanta Sarma, Aline Wilson, John肖恩，Lynn Urquhart, Sahar Eldirdiri, Alison Muir, Leila White, Jody Aberdein, Phillip Simpson, Hnin Hay Mar, John Bowen, Keying Tan, Eint Shwe Zin thein, Mahmoud Aziz, Anthony Cadwgan, Brendan Davies, Daniel White，Natasha Weston, Salman Zeb, Angela Houston, Imogen Fordham, Terry John Evans, Louise Wootton, David Turner, Iona Willingham, Aimee Johnson, Nimal Wickramasinghe, Ashley Horsley, Eamonn Trainor, Olivier Gaillemin, Andrew Rosser, Nicholas J Norton, Iain Crossingham, Katie張，Megan Duxbury, Ashutosh Deshpande, Emilie Bellhouse, Kamaljit Khalsa, Helena Brezovjakova, Emma McLean, Tanmay, Kanitkar, Nicholas Davies, Alexsander Dawidziuk, Joanna Allen, Razan Saman, Sarah Kelly, Hugh Adler，埃爾沙代·埃傑萊、阿爾蒂·沙阿、伊文·蘇、溫迪·比德爾斯、希瑟·斯特金、布羅迪·卡梅倫、本·湯姆林森、大衛·查德威克、克萊爾·麥戈德裏克、凱蒂·麥克道爾、阿拉斯泰爾·米勒、克萊夫·格雷厄姆、姆弗·莫洛西瓦、伊萬·亨特、露絲·歐文、凱瑟琳·弗拉克·阿德裏安·肯尼迪、艾米·羅賓遜、菲比·克羅斯、費伊·佩裏、維蘇沙·英帕德哈斯、阿裏·汗、薩拉蒂·塞爾萬、維海麗·貝特曼、傑裏米·王、亨利·吳、莫妮卡·帕茲托、特魯普蒂·帕特爾、阿janthiha Karunakaran、巴斯瑪·索利曼、哈桑·帕萊索、邁瑞·麥克勞德、蘇蘇·赫特維、安娜·史密斯、Andrew Blanshard, Harish Reddy, Avneet Shahi, Helen Chesterfield, Oliver Bannister, Ben Schroeder, Ken Woodhouse, Jan Coebergh, Viva Levee, Eavan Muldoon, Rhea O’regon, Tee Keat Teoh, Sathyavani Subbarao, Simon Tiberi, Caryn RosmarinLucy Bell, Jonathan Lambourne, Emma McGuire, Robert Serafino, Anna Goodman, Ishaan Bhide, Karanjeet Sagoo, Mark Melzer, Maria Krutikov, Indran Balakrishnan, Susan Hopkins, Tim Jones, Kajal Patel, Barzo Faris, Graeme Calver, Ricky Singh, Hazel Sanghvi，Mohamed Eltayeb, Rathur Haris。
貢獻者JE:方法論，數據收集和策劃，形式分析，調查，寫作-原創稿準備。DH:方法包括試驗數據，數據收集，審查和批準最終草案。SD:方法包括開發原始審計工具和準則，數據收集，審查和批準最終草案。AC:方法，審查和批準最終草案。EM:方法論，數據收集，審定定稿。TS:方法包括製定原始準則和審計工具，審查和批準最終草案。RSH:概念化、方法論、監督、寫作審查和編輯。概念化，方法論，數據收集和策劃，調查，形式分析，撰寫原始草案準備。作為擔保人負責整體內容。通訊作者證明，所有列出的作者都符合作者標準，沒有其他符合標準的作者被遺漏。 Please see online supplemental appendix 1 for list of other contributors in NAMM.
資金作者們還沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構為這項研究宣布具體的資助。
相互競爭的利益RSH是NIHR高級研究員。研究結果和表達的觀點是作者的觀點，不一定是國家衛生條例的觀點。TS由國家衛生研究所(NIHR)新發和人畜共患病感染健康保護研究小組(批準號:NIHR200907)， NIHR腦感染全球衛生研究小組(編號:NIHR200907)。17/63/110)和英國醫學研究理事會全球COVID-19努力計劃(MR/V033441/1)。
患者和公眾的參與患者和/或公眾參與了本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。有關更多細節，請參閱方法部分。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
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