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摘要
客觀的評估11年期間二級和三級新生兒幹預措施對新生兒死亡率的影響。
設計中斷時間序列分析。
設置Nsambya醫院,烏幹達。
幹預措施新生兒二級幹預措施(第一階段，2007-2014年)和第三級幹預措施(第二階段，2015-2020年)。
參與者新生兒。
主要和次要結果測量主要結局:新生兒死亡率。次要結局:早產兒、新生兒敗血症和窒息的病死率(CFR)。
結果在研究期間，共接收25316例新生兒，其中1853例(7.3%)死亡。住院患者的平均死亡率從I期的8.2%下降到II期的5.7% (p=0.001)。早產兒的CFR從16.2%降至9.2% (p=0.001)。圍產期窒息的CFR有下降趨勢，從14.9%下降到13.0% (p=0.34)。敗血症的CFR在I期和II期之間增加了兩倍以上(3%-6.8% p=0.001)。
結論在資源有限的環境中實施二級和三級新生兒護理是可行的。這項研究表明，這些幹預措施可以顯著降低新生兒死亡率，最大的影響是減少圍產期窒息和早產造成的死亡。觀察到與敗血症相關的死亡增加，表明強調感染控製是關鍵。
- 兒科
- 新生兒學
- 保健質量
數據可用性聲明
資料應合理要求提供。根據合理要求，可以從恩桑比亞醫院記錄科獲得數據。orcid - 0000 - 0002 - 6947 - 9298。
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
我們的研究持續時間相對較長，為11年，這提高了我們準確評估幹預措施影響的能力。
我們的研究還能夠報告早產、窒息和感染的病死率。
回顧性設計是我們研究的一個關鍵局限性，許多醫院記錄的數據不完整。
背景
每年估計有240萬新生兒死亡，主要死於早產並發症、新生兒感染和產內相關事件。1 - 3在烏幹達，每1000名活產死亡27人的新生兒死亡率在過去10年沒有改變。4在擴大新生兒特別護理單位的國家，新生兒死亡率迅速下降。52011年至2016年，印度引入新生兒特別護理病房，新生兒死亡率降低了22.5%。6在烏幹達等低收入國家，減少核磁共振將需要改善獲得高質量出生護理的機會，並提高小病重新生兒的住院護理質量。7 8
據信，90%的早產死亡可以通過實施2級護理(鼻胃管喂養、感染預防和治療、光療、氧氣、脈搏血氧測定和袋鼠護理)和3級護理(持續氣道正壓(CPAP)、人工表麵活性劑、機械通氣、24小時監測、專業新生兒護士和新生兒科醫生)避免。5越來越多的證據表明，將有效的新生兒幹預措施結合起來可以成功降低撒哈拉以南非洲的死亡率。9在坦桑尼亞，實施了包括產前皮質類固醇、產婦分娩時使用抗生素、新生兒使用抗生素和避免出生時體溫過低在內的一攬子早產兒護理，早產死亡率降低了26%。10同樣，在烏幹達東部，實施一級和二級新生兒護理使死亡率從48%下降到21%。3 11 12然而，盡管證據越來越多，烏幹達的區域和地區醫院卻很少實施這些幹預措施。在這裏，我們報告了在烏幹達一家私營非營利醫院中，基於證據和低成本的兩級新生兒護理的發展和實施，以及它們對新生兒住院死亡率的相關影響。
目標
描述在資源有限的情況下實施二級(第2級)和三級(第3級)幹預措施的階段。
描述對住院患者總死亡率和疾病病死率的相關影響。
方法
采用間斷係列研究設計，評估在烏幹達一家私立非營利醫院實施二級和三級新生兒護理對住院患者預後的影響，為期11年。研究了兩個不同的階段:第一階段(2007-2014年)由10個二級幹預措施組成，第二階段(2015-2018年)由8個三級幹預措施組成。主要和次要結局指標是:對總死亡率的影響以及早產、窒息和感染的疾病特異性病死率(CFRs)。
研究網站
這項研究是在Nsambya醫院進行的，這是烏幹達坎帕拉的一家私營非盈利三級醫院，是Makindye科的三級轉診中心，總人口為398 800人。提供以下服務:產科、兒科、內科和外科。每個部門都有專家、醫務人員和護士。每年接生7000例，提供24小時產科和新生兒綜合急診服務。產科有產科醫師9名，研究生醫師12名，助產士40名。新生兒病房每年收治2500名新生兒，有50個床位，1名新生兒醫生、1名兒科醫生、2名醫務人員、25名護士和7名研究生。該病房目前分為三級:(1)新生兒重症監護病房，(2)新生兒觀察病房，(3)袋鼠和隔離病房。新生兒重症監護室於2015年開放，包括10張床位，提供氧氣治療、人工表麵活性劑、低成本氣泡CPAP和機械通氣。新生兒觀察單元於2006年開放，共有30個床位，可使用光療和氣泡CPAP。袋鼠病房和隔離病房總共可容納10個床位。
幹預
2007年至2018年實施了包括2級和3級幹預措施的新生兒一攬子計劃。每個階段的細節將在表1．
數據收集
2007年建立了一個登記所有入院情況和死亡原因的登記冊。這是由負責的護士每天完成的。最初，所有信息都是通過紙質注冊表收集的。2014年，引入了電子注冊表(Microsoft Excel)，部門主管每月對其進行檢查，以確保準確性和完整性。2014年以前收集的所有紙質數據都由數據錄入人員轉移到電子登記冊。
統計分析
所有數據輸入Excel，導出到STATA V.14進行分析。對入院和死亡原因進行總結，並以每年相應的比例呈現。計算每階段每種死亡原因的病死率;比例差異采用直接雙樣本比例檢驗進行評估。計算了每種死亡原因的死亡率趨勢，按階段和死亡原因分列。使用非參數檢驗對有序組(本例中，按年分列的每種死亡原因)的趨勢進行了分析。對中斷時間序列的分析使用紐威-韋斯特標準誤差的係數估計使用普通最小二乘回歸。給出P值，<0.05為有統計學意義。
公共病人參與
由於研究小組從病例記錄中提取了匿名數據，因此患者個人的同意並不適用。患者和公眾不參與這項研究。這項研究的結果將傳播到全國不同的論壇、部門、會議和當地報紙，並在醫院幸存者中傳播早產患者跟蹤小組。患者/母親/父母將指導他們認為哪些幹預措施對他們有益或可能降低了新生兒死亡率。
結果
共接收25316例新生兒，其中1853例(7.3%)在研究期間死亡。每年的入學人數由2007年的1488人增至2010年的2000多人(表2)．總死亡率從2007年的10.5%下降到2018年的4.3%。死亡率從10.5%降至6.7%(第一階段)，從6.7%降至4.3%(第二階段)(圖1)．
第一階段和第二階段(第一階段2007 - 2014年和第二階段2014 - 2018年)的總死亡率。CFR病死率
從第一階段(8.2%)到第二階段(5.7%)，總死亡人數下降了30% (p=0.001)。早產的CFR從16.2%下降到9.2% (p=0.001)，窒息的CFR也從14.9%下降到13% (p=0.34)，其他原因的CFR從5.6%下降到2.4% (p=0.001)。另一方麵，敗血症增加了兩倍以上(3.0%至6.8%，p=0.001) (表3，圖2 - 4)．
I期(2007-2014年)和II期(2015-2018年)的早產死亡病例。CFR病死率
第一階段(2007-2014年)和第二階段(2015-2018年)的窒息病死率。CFR病死率
敗血症I期(2007-2014年)和II期(2015-2018年)的病死率。CFR病死率
實施第二階段後，總死亡率以每年7.7例死亡的速度下降(95% CI, 10.5至−4.9,p=0.002)。采用newee - west標準誤差回歸進行間斷時間序列分析。窒息死亡人數在第一階段每年減少2.5人(p=0.064)，在第二階段每年減少5.2人(p=0.028)。在第一階段，因早產而死亡的人數呈每年2.4人的增長趨勢(p=0.082)，在第二階段呈每年7.4人的下降趨勢。膿毒症導致的死亡率在第一階段每年增加0.3例死亡，在第二階段每年增加7.2例死亡，p=0.0037 (表4而且圖5)．
窒息、早產、敗血症和其他新生兒死亡原因的間斷序列分析。
討論
無論是在高收入國家，還是在低收入和中等收入國家，醫院為病人和早產兒提供一攬子護理的有效性證據都很匱乏，因為試驗往往側重於單一幹預措施的增量收益。這是為數不多的評估烏幹達在低資源環境中實施一攬子二級和三級幹預措施後住院患者死亡率和早產、窒息和敗血症死亡病例趨勢的研究之一。
總體死亡率降低
我們的方法使小病重新生兒的死亡率在11年期間顯著降低了30%以上。減少這些死亡需要高覆蓋率的優質分娩護理，以及對小病重新生兒的住院護理。這包括:提供溫暖、喂養支持、安全的氧療和有效的光療，以預防和治療感染。新生兒住院護理需要專門的病房空間，配備有受過專門培訓和有專門技能的衛生工作者。一項德爾菲演習估計，在醫院的特殊護理嬰兒單元中，最佳的支持性護理可避免70%的新生兒因早產並發症死亡，而醫院新生兒重症監護室的可用性可避免90%的新生兒死亡。5另一項研究報告稱，如果對特殊護理單位和新生兒重症監護進行適當投資，對早產提供適當的呼吸支持，新生兒死亡率將減少一半。6在烏幹達東部進行的一項類似研究采用了分階段方法，包括改進基礎設施、工作人員技能和設備，結果顯示，新生兒死亡率從一級新生兒護理顯著降低到二級新生兒護理。11來自剛果和南非的研究報告稱，經過培訓和指導，新生兒護理得到改善;然而，他們報告說，他們無法改善基礎設施和設備。13日14
新生兒護理技能的缺乏已被確定為改善小病重新生兒管理的主要挑戰之一。在新生兒重症監護病房，建議護士與患者的比例為1:1。15在我們的研究中，新生兒重症監護病房的護患比從1:10提高到1:4。提高的比率改善了監測，促進了患病新生兒的早期發現。此外，通過床邊教學，護理技能也有提高。這些技能包括:危重新生兒的監測、氣泡CPAP (bCPAP)的使用、感染控製、晚期新生兒複蘇、低溫處理、改善患病新生兒的喂養和更頻繁的監測。
死亡率下降的另一個解釋是，實施的幹預措施針對出生後的頭24小時。新生兒出生的那天是死亡風險最高的一天。16根據在岡比亞和烏幹達進行的研究，超過50%的新生兒在頭24小時內死亡。17 18此外，兩項研究均報告入院時體溫過低的發生率高達45%。17 18入院時體溫過低可使早產新生兒死亡率增加28%-75%。19眾所周知，它還會減少表麵活性劑的產生，從而增加早產兒呼吸窘迫綜合征的發病率。在我們的研究中，我們通過在產房提供輻射加熱器和培訓衛生工作者使用它們，減少了入院時的體溫過低。對病情穩定的新生兒進行皮膚接觸護理。此外，所有的高危新生兒都是從產房或手術室使用低成本的溫暖運輸床和放熱床墊運送到新生兒單元。使用放熱床墊運輸的研究報告，與單獨的塑料包裹相比，降低了體溫過低的發生率。20.體溫過低會增加呼吸窘迫、低血糖和代謝性酸中毒。
根據穆拉戈和岡比亞的研究，超過50%的早產兒在48小時內死亡，大多數患有呼吸窘迫。17 18在產房啟動CPAP已被發現可降低死亡率和機械通氣需求的50%。21將這一點與出生時體溫管理的改善結合起來，可以解釋2018年死亡率下降(4.3%)的原因。
Prematurity-related死亡率
早產兒的CFR降低了一半以上。其中一項主要幹預措施是引入袋鼠護理，這已被證明在資源匱乏的環境中分別將死亡率和發病率降低了40%和34%。22在我們的環境中，實施KMC(袋鼠媽媽護理)的促進因素是強有力的領導、培訓和指導、可用的空間和算法，以指導何時在KMC開始和出院新生兒。
對於患有呼吸窘迫綜合征的早產兒，CPAP可以減少重症監護住院(53%)和死亡率(48%)，如果有效使用，可以減少30%-50%的機械通氣需求。23日24據報道，在資源有限的環境下，CPAP可提高早產兒存活率27%。25在產房引入CPAP已被證明可在高資源環境下減少56%對表麵活性劑和機械通氣的需求。21在我們的研究中，改進的人員配備、頻繁的指導和培訓以及臨床算法的使用可能是促進bCPAP適當使用的關鍵因素。其他研究也報告了導師、頻繁培訓和臨床算法的使用可以改善在資源有限的環境下使用CPAP。代謝途徑
在已確診呼吸窘迫綜合征的早產兒中使用動物源性表麵活性劑可顯著降低氣胸(58%)、肺間質性肺氣腫(55%)和新生兒死亡率(32%)的風險。292014年我院引入表麵活性劑給藥可能有助於進一步減少早產相關死亡。雖然表麵活性劑還沒有在許多LICs中使用，但正如本研究所證明的，它可以在有經驗的人員的監督下安全地使用。其他可能改善我們早產死亡率的幹預措施包括;早產兒專用母乳和供人母乳及感染控製措施的改進。
Asphyxia-related死亡率
在我們的研究中，窒息相關死亡率在幹預前為15.9%，幹預後為13.9%。這與其他研究相似，在引入新生兒複蘇方案後，新生兒死亡率下降了15%、30%和47%。30 -在烏幹達國家轉診醫院的另一項研究中，助產士接受了培訓並參與了所有分娩，報告顯示窒息入院率有所下降，但死亡率沒有下降。33此外，來自高收入環境的證據表明，治療性低溫可以降低25%的新生兒死亡率和23%的主要神經發育障礙。34盡管LICs的感染率很高，但在我們的病房，引入治療性低溫治療後，與窒息相關的死亡率有所降低。
Sepsis-related死亡率
在我們的新生兒病房中，敗血症的病死率從3.6%增加到6.8%，這可能代表了醫院獲得性感染的增加。增加的原因可能是每年有500名(第二階段)早產兒入院，而每年有358名(第一階段)早產兒入院，這可能導致了過度擁擠。新生兒膠輥之間的建議間距為1米;這在我們的環境中是無法實現的。
新生兒敗血症也很難診斷，其體征可能非常微妙和非特異性，在實驗室支持很少或沒有、臨床護理基本的情況下，診斷具有挑戰性。35在我們研究的第一階段，我們沒有使用膿毒症標誌物來診斷膿毒症，而是依賴於可能低估了死於膿毒症的新生兒數量的臨床算法。在第二階段，我們使用血液培養和C反應蛋白，因此我們有信心診斷敗血症。
優勢和局限性
這項研究的優點之一是納入了大量患病的小新生兒，研究時間長達11年。報告強調了逐步實施二級和三級幹預措施所采取的步驟以及這些措施對死亡率的影響。它還強調了敗血症的負擔，這在我們的環境中有時沒有被強調。由於這是一項回顧性研究，我們依賴常規記錄的信息。雖然常規記錄中有關於大多數相關變量的信息，但一些新生兒缺乏這方麵的信息，例如胎齡、死亡時間。由於這些信息很可能不是隨機缺失的，因此這些缺失的信息可能會限製研究結果的可泛化性。
結論
實施二級和三級幹預措施可降低早產和窒息的死亡率。然而，與敗血症相關的死亡病例有所增加，因此應更加重視和強調改善感染控製和減少敗血症死亡病例。
數據可用性聲明
資料應合理要求提供。根據合理要求，可以從恩桑比亞醫院記錄科獲得數據。orcid - 0000 - 0002 - 6947 - 9298。
倫理語句
發表患者同意書
倫理批準
已向管理部門申請審查這些數據的許可，並從恩薩姆比亞醫院的當地倫理委員會獲得倫理批準，Rec編號為UG Rec -020。
參考文獻
腳注
推特@nakibuukarv@gmail, @AhmadzaiMalalay
貢獻者VNK起草了研究方案、設計、數據收集、分析和撰寫稿件，並對論文的發表負全部責任。她也是擔保人。FN分析了數據和稿件的撰寫。RNazziwa, SN, RNasiima, SR, IN, CN, GL, PP, MMA和LO參與了新生兒的研究和患者護理。IN參與了數據收集。KB和HB對數據分析、撰寫和編輯稿件做出了貢獻。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾的參與患者和/或公眾參與了本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。有關更多細節，請參閱方法部分。
出處和同行評審不是委托;外部同行評議。