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摘要
目標護理的連續性是初級保健的一個核心維度，更好的連續性與更好的患者預後相關。因此，護理碎片化可以作為評估初級保健質量的指標，特別是在沒有正式的把關係統的國家，如日本。因此，本研究旨在描述日本老齡化城市中老年人的護理碎片化。
設計橫斷麵研究。
設置日本人口最多的城市。
參與者75歲及以上的老年人。
幹預措施這項研究使用了一個健康索賠數據庫，包括在日本一個城市一年至少去四次醫療機構的老年人。護理碎片化指數(FCI)被用作碎片化的指標。FCI是根據護理持續性指數發展而來，以探訪總次數、探訪不同機構及探訪每個機構的比例為基礎。我們采用Tobit回歸分析來檢驗FCI與年齡、性別、保險類型和最常訪問的設施之間的關係。
結果參加者總人數為413600人。研究人群的中位年齡為81歲，其中41.6%為男性。研究人群平均訪問了3.42家診所/醫院，訪問的機構最多為20家。FCI >患者比例為85.0%，平均為0.583。多變量分析顯示，接受公共援助的患者與未接受公共援助的患者相比，FCI較低，係數為0.137。
結論據我們所知，這是第一個在日本證明護理碎片化的研究。超過80%的參與者訪問了兩家或兩家以上的醫療機構，他們的平均FCI為0.583。FCI可作為評估初級保健質量的基本指標。
- 初級護理
- 老年醫學
- 衛生政策
- 公共衛生
數據可用性聲明
數據共享不適用，因為該數據庫僅供橫濱市醫療保健局醫療政策司的官員使用。在本研究中，我們可以分析數據，因為官員是手稿的合著者。
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
這是第一個描述日本護理碎片化的研究。
我們的研究對象是日本人口最多的基本城市中幾乎所有75歲以上的居民。
超過80%的參與者訪問了兩家或兩家以上的醫療機構。
四分之一的參與者的護理碎片化指數高於0.7，這被認為是護理碎片化的指標。
該研究沒有考慮疾病的嚴重程度或患病原因。
簡介
護理的連續性是初級保健的一個核心方麵。1這個術語指的是初級保健醫生和他們的病人之間的長期關係，這種關係超越了任何特定的疾病或疾病的發作。1護理的連續性與更好的護理過程和更好的患者結果相關，比如更多的預防性護理，2 3更少的緊急訪問,4 - 6減少住院7 8和較低的死亡率。9相比之下，“碎片化門診”，即接受來自多個提供者的門診護理，10 11需要更多的測試，12更多的程序,13去急診室的次數更多14日15和更多的住院治療上。15日16它還可能導致提供者之間溝通不足。11日17此外，人口老齡化將導致碎片化護理的擴大，因為多病患者的數量將隨著年齡的增長而增加。21頁
護理的連續性不僅取決於個別的醫患關係，也取決於醫療保健係統。原因是護理的連續性與護理的協調重疊。1護理協調是指初級保健醫生協調使用其他級別醫療保健的能力。1作為協調的特征之一，把關製度限製了未經初級保健醫生轉診的患者進入醫療機構。在日本這個沒有正式把關的國家，以前的研究報告稱，初級保健質量較低與跳過初級保健醫生和患者直接獲得二級保健有關。22這意味著較低的初級保健質量增加了保健碎片化的程度。因此，在沒有初級保健醫生正式把關的國家，如歐洲的法國和比利時，描述老年人的護理碎片化可以作為評估初級保健質量的指標23和中國,24新加坡,25大韓民國26和日本27在亞洲。
2019年，日本的人口老齡化率(65歲以上人口的比例)是世界上最高的，28到2050年，日本將成為世界上老年人口最多的國家。28此外，就醫療保健係統而言，初級保健醫生的角色和責任沒有很好地定義27；例如，沒有正式的門禁係統27病人登記製度。29因此，日本的門診護理的碎片化程度一定很高。此外，評估門診護理的碎片化對評估初級保健的質量是必要的，特別是對日益增多的老年人口。然而，據我們所知，還沒有研究對日本門診護理環境中的碎片化進行評估。
因此，本研究旨在描述日本老年人的護理碎片化。研究結果將為日本和其他人口老齡化、沒有正式的把守體係的國家提供一個醫療分散的基準。
方法
設計
這是一項使用健康索賠數據庫的橫斷麵研究。
設置和參與者
我們納入了在2018年4月1日至2019年3月31日的一年內至少去過四次醫療機構的75歲以上老年人。我們的目標人群是75歲以上的人，因為在日本，當人們年滿75歲時，保險計劃就會改變。30.幾乎所有的人都被老年晚期醫療保健係統覆蓋。30.75歲以下的人使用各種保險計劃，很難掌握每個索賠數據庫的訪問次數。參與者是在橫濱市注冊的。橫濱市位於東京旁邊，人口約370萬，是日本人口最多的基本直轄市。我們之所以選擇城市，是因為城市的機構較多，護理碎片化程度可能較高。2018年人口老齡化率(≥65歲)為24.5%(2018年日本整體老齡化率為28.1)。我們統計了他們去過的所有醫療設施，包括城外的。
患者和公眾的參與
本研究沒有患者參與。患者沒有被邀請對研究設計進行評論，在相關患者結果的發展中沒有谘詢，也沒有被要求解釋結果。為了可讀性或準確性，他們沒有被要求參與撰寫或編輯本文檔。
來源和研究人群
我們使用橫濱原始醫學數據庫(YoMDB)。31YoMDB包括橫濱市居民的健康保險索賠。在日本，75歲以上的老年人的醫療費用由老年後期醫療保健製度或公共救助支付。19日本的公共援助包括生計、住房和保健服務。32因此，該數據庫包括99.7%的75-79歲的居民和98.6%的80歲以上的居民。31使用該保險的人需要支付10%-30%的醫療費用作為自付醫療費用。30.75歲以上老年人的自付支出比例主要為10%。30.此外，在支出上有一個上限。30.在公共救助方麵，75歲以上的老年人中，接受公共救助的比例為3.6%，其醫療費用全部由公共救助支付。30.
在這項研究中，我們的研究對象是一年內至少有四次門診就診的人。原因是，之前的報告表明，老年人的碎片化測量在至少四次就診的人群中是可靠的。16我們在2018年9月30日雇用了一些居民。由於每年隻有9月30日和3月31日的居民人數，所以我們從研究中期獲得了這個數字。
數據收集工具和程序
我們從數據庫中提取了年齡、性別、保險類型(老年後期醫療保健製度或公共援助)和最常訪問的設施(MFVF)。MFVF由一年中就診頻率最高的設施類型(診所、醫院或高級治療醫院)確定。
結果變量
作為碎片化指標，我們采用碎片化關懷指數(FCI)。21 33FCI是從護理連續性指數發展而來的。33它是“基於訪問的總次數、訪問的不同機構以及訪問每個機構的比例”。33：
在哪裏n是門診總人次，n我訪問機構的次數我而且年代是訪問的機構數量。
FCI範圍從0(所有訪問同一機構)到1(每次訪問不同機構)。33以前在沒有使用FCI的正式守門係統的國家進行的研究表明，平均FCI為0.50對應中等水平的護理碎片化，平均FCI為0.70對應中等水平的護理碎片化。33 34
統計分析
連續變量表示為平均值和標準差或中值和IQR。分類變量以數字和百分比表示。從我們的研究人群中計算每個年齡組、性別、保險類型和MFVF類型(診所、醫院和高級治療醫院)的FCIs。高級治療醫院主要指研究環境中的大學醫院。使用Tobit回歸分析評估FCI與解釋變量之間的關係，33其中左截尾變量為0。這些係數表示每一個變量的變化所導致的FCI的增加或減少。當MFVF未被識別時，我們將這些病例從分析中排除。所有分析均使用Stata V.15和R V.4.1.2 (R統計計算基金會，維也納，奧地利)，使用R包“censReg”V.0.5-32 (Henningsen A.， 2020)，35顯著性水平設為α=0.05。
結果
參加者總人數為413600人。研究人群的中位年齡為81歲，其中41.6%為男性。研究人群平均訪問了3.42家診所/醫院，訪問的機構最多為20家。圖1顯示研究人群到機構的訪問頻率。所有參與者的平均FCI為0.492 (SD為0.271)(表1)，中位數為0.55 (IQR為0.33-0.7)。
訪問機構的次數。
大約15%的患者隻有一個機構(FCI=0)，其餘85.0%的患者(FCI>0)的平均值為0.583 (SD 0.185)。此外，26.1%的患者FCI≥0.7。
對於FCI >0的參與者，每個子組的比例和平均FCI描述在表2．
男性和女性的平均fci幾乎相同。年齡最小的75-79歲和80-84歲年齡組FCI最高，年齡較大的年齡組FCI最低。接受公共援助的患者與未接受公共援助的患者相比，FCI較低。最常見的MFVF發生在診所(72.7%)。>患者中FCI的分布在FCI=0.53時達到峰值(研究人群的3.4%)。圖2）.
護理碎片化指數(FCI)在FCI >患者中的分布。
在413 600名參與者中，有2414名參與者的MFVF未被識別，Tobit回歸分析的目標是411 186人。分析顯示，女性性別(男性作為參考)、年齡、保險類型(公共援助作為參考)和MFVF醫療機構類型(診所作為參考)與FCI相關。各變量的係數為:女性，−0.00897(−0.0109 ~−0.000699,p<0.001);年齡，−0.00325(−0.00343 ~−0.00306,p<0.001);非公共援助，0.137(0.132至0.142,p<0.001);MFVF(醫院)−0.064(−0.0662 ~−0.0619,p<0.001);MFVF(高級治療醫院)為0.0155 (0.00616 ~ 0.0248,p<0.001)。
討論
本研究描述了日本的護理碎片化現象。75歲以上老年人的平均FCI為0.492。超過80%的參與者訪問了兩家或兩家以上的醫療機構(FCI >0)，其平均FCI為0.583。盡管70%的參與者主要去診所就診，1.1%的參與者使用先進治療醫院作為MFVF。多變量分析顯示，非公共援助對FCI的影響最大。
我們研究的關鍵發現是FCI >患者的高比例。在之前一項針對香港普通人群的研究中，該比例為27%，FCI為>0的參與者的FCI均值為0.528。33這可以解釋為日本的醫療保健係統沒有門衛。27盡管日本厚生勞動省建議個人擁有自己的"初級保健醫生"，36結果表明，實際的醫療保健尋求行為是碎片化的。因為低質量的初級保健與跳過初級保健和直接獲得二級保健有關，22初級保健的質量會影響保健碎片化。此外，由於老年人與高FCI相關，21 33研究的目標可能會影響本研究的高FCI。然而，在該研究中，年齡與75歲以上老年人的低FCI有關。日本政府對體弱多病人士家訪的推廣37可能會影響結果。在這樣的老年人口中，碎片化護理可能被整合到家庭護理中。38
其他變量對FCI的影響不同於以往的研究。例如，之前在香港的一項研究報告稱，較低的收入與較高的FCI相關。33然而，接受公共援助與研究中較低的FCI相關。這可以解釋為，接受公共援助的人需要向當地政府報告他們想要訪問的醫療機構的名稱。此外，在香港，女性與較高的FCI相關32在新加坡並不顯著。21由於係數相對較小，性別可能不是FCIs為0.07(香港，一般人群)、0.0017(新加坡，區域醫院的專科門診)和- 0.00897(日本，本研究)的重要因素。
本研究的政策含義
FCI可作為評估初級保健質量的一項指標，特別是在沒有正式把關係統的國家。護理的連續性與減少醫療程序的過度使用有關，13改善預防性服務的接受情況39降低死亡率。9減少FCI可以改善醫療結果。在沒有正式把關係統的國家，為了降低FCI，有必要通過提高初級保健質量來促進初級保健的使用。22日24此外，可能有必要采取激勵措施，在初級保健部門招聘和留住保健提供者。此外，由於按服務付費的支付係統允許醫院吸引病人到醫院就診，設置激勵機製將病情穩定的病人轉到初級保健可能是有用的。
研究的優點
這項研究包括了日本人口最多的基本城市中幾乎所有年齡≥75歲的居民。此外，據我們所知，這是第一個在日本描述FCI的研究。這些結果為老齡化的世界提供了一個有用的基準。
研究的局限性
這項研究有一定的局限性。首先，本研究使用理賠數據庫，該數據庫隻能區分同一醫院的機構和科室。因此，如果一個病人去了同一家醫院的幾個不同的部門，那麼去的機構的數量就是一個。因此，我們可能低估了護理碎片化。然而，本研究的FCI高於以往的研究。這一限製並沒有改變結論。第二，該研究沒有考慮疾病的嚴重程度或遭遇的原因。此外，人們為什麼在沒有看門人的醫療保健係統中選擇護理碎片化的原因尚不清楚。然而，這是一項研究日本護理碎片化的描述性研究。我們計劃針對低FCI和高FCI患者進行定性訪談研究，以探討護理碎片化對患者的意義。 Third, since the study was conducted in an urban city with more institutions compared with a rural area, the FCI might be higher than that in a rural area. Thus, the results need to be carefully extrapolated to other areas. Medical care resources may influence the FCI.
結論
這是第一個揭示日本老年人護理碎片化的研究。超過80%的參與者訪問了兩家或兩家以上的醫療機構，他們的平均FCI為0.583。FCI可以成為評估初級保健質量的基本指標，特別是在沒有正式把關係統的國家。
數據可用性聲明
數據共享不適用，因為該數據庫僅供橫濱市醫療保健局醫療政策司的官員使用。在本研究中，我們可以分析數據，因為官員是手稿的合著者。
倫理語句
病人同意發表
倫理批準
本研究獲橫濱城市大學倫理委員會批準(批準號:B201200046)。由於數據的匿名性，放棄了知情同意。
致謝
我們要感謝Editage (www.editage.com)進行英文編輯。
參考文獻
腳注
貢獻者MKa設計了這項研究，並擔任擔保人。MKa、SS、SN和TC對數據進行了分析。MKa起草了手稿。MKa, SS, MKu, SN, TC和AG參與了研究的設計，並對手稿進行了批判性的審查。所有作者都有權訪問數據，並對數據的完整性和分析的準確性負責。
資金本研究獲得橫濱城市大學2020-2021年研究發展基金(資助號不詳)和橫濱城市大學2021-2023年戰略研究促進計劃(no . SK202104)資助。研究發起人在研究設計、數據收集、分析、解釋、報告的撰寫或提交文章發表的決定中沒有任何作用。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾的參與患者和/或公眾未參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。