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摘要
目標研究中國急性冠脈綜合征(ACS)患者出院1年後停用他汀類藥物的相關因素。
設置全國75家醫院。
設計隊列隨訪研究。
參與者該研究納入了中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究二期(CPACS-2)中2007-2010年住院並使用他汀類藥物出院的中國75家醫院的10337例ACS患者，在出院後分別隨訪6個月和12個月。
主要結果測量主要結局是在隨訪6個月或12個月時停用他汀類藥物，定義為不再使用他汀類藥物。
結果多變量logistic回歸模型顯示沒有進行膽固醇測量的患者(調整後OR=1.29;95% CI: 1.10 - 1.50)和兩者均較高的患者(1.27;1.13至1.43)或更低劑量的他汀類藥物(1.22;1.07 ~ 1.40)，與標準劑量組相比，更有可能停止使用他汀類藥物。此外，在CPACS-2幹預途徑上的患者(調整後OR=0.83;95% CI: 0.74 ~ 0.94)，有醫療保險的患者(0.75;0.67 ~ 0.85)、高血壓病史(0.83;0.75 ~ 0.92)、高低密度脂蛋白膽固醇(0.70;0.57 - 0.87)，既往使用他汀類藥物(0.73;0.63 ~ 0.84)，阿托伐他汀的使用(0.78; 0.70 to 0.88) and those who underwent percutaneous coronary intervention or coronary artery bypass grafting during hospitalisation (0.47; 0.43 to 0.53) were less likely to discontinue statin use. The 1-year statin discontinuation rate decreased from 29.5% in 2007–2008 to 17.8% in 2010 (adjusted OR=0.60; 95% CI: 0.51 to 0.70).
結論實施臨床路徑、提高醫療保險覆蓋範圍、加強醫生和患者的健康教育、標準劑量使用他汀類藥物可能有助於提高中國ACS患者出院後他汀類藥物的依從性。
試驗注冊號澳大利亞新西蘭臨床試驗注冊(ACTRN12609000491268)。
- 保健質量
- 先天性心髒病
- 心髒病學
數據可用性聲明
數據可能從第三方獲得，但不公開。所有與研究相關的數據都包含在文章中或作為補充信息上傳。
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
統計數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
對來自中國不同地區75家醫院的超過10000名急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者的大隊列研究發現，與他汀類藥物出院後停藥風險相關的新因素包括兩個負相關因素:臨床途徑幹預和較高的基線低密度脂蛋白膽固醇(LDL-c)水平，以及兩個正相關因素:非標準劑量使用和沒有進行膽固醇測量。
本研究使用的數據來自中國急性冠狀動脈綜合征臨床路徑研究2，該研究設計良好，並在嚴格的質量控製下進行。
約21%的研究參與者失去了隨訪，這可能導致了對ACS後停用他汀類藥物的相關性的高估或低估。
簡介
他汀類藥物治療已被多項指南推薦為急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者的核心長期二級預防治療。1 - 5盡管有基礎和臨床研究的有力證據6 - 8根據指南的建議，約10%-30%的ACS患者通常在4年內停止他汀類藥物治療，在西方國家，第一年的減損率最高。9 - 12在包括英國在內的一些國家，已有研究表明停用他汀類藥物會增加ACS患者出院後發生主要不良心血管事件(MACE)的風險。13日14
歐洲和美國的一些研究表明，性、幹預(護士主導的年度隨訪和電話醫療滴定、藥劑師主導的每周電話聯係持續12周、醫生教育協議在所有接受冠狀動脈搭橋術(CABG)的患者中實施他汀類藥物)、非專利藥與品牌藥、保險和處方費用援助是影響ACS出院患者堅持他汀類藥物治療的主要因素。9 15 - 19一項大型歐洲調查顯示，11.6%的冠心病患者停止了他汀類藥物治療。20.然而，到目前為止，關於中國ACS患者停用他汀類藥物的影響因素的數據很少。
在本研究中，我們分析了中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究二期(CPACS-2)的數據，以了解2007 - 2010年中國ACS患者在出院後一年內停用他汀類藥物的趨勢，並探討驅動這一趨勢的因素和與停用相關的因素。
方法
研究設計
本研究分析了cpac -2研究中中國75家醫院使用他汀類藥物出院的ACS患者的1年隨訪數據。CPACS-2研究的設計、方法和主要結果之前已有詳細報道。21 - 24日簡單地說，CPACS-2研究是一項采用集群隨機設計的實施試驗，旨在評估2007年至2010年在中國75家醫院實施ACS管理臨床路徑的有效性。21
病人
CPACS-2招募了在參與醫院住院的連續ACS患者，並隨訪存活患者至出院後1年。在CPACS-2中招募的15138名患者中，1626名患者在不使用他汀類藥物的情況下出院，413名患者在隨訪期間死亡，2762名患者失去隨訪，因此這些患者被排除在分析之外。其餘10 337例使用他汀類藥物出院並完成隨訪的患者納入研究圖1)．
CPACS-2研究參與者流程圖。ACS，急性冠狀動脈綜合征;中國急性冠脈綜合征的臨床路徑研究2。
數據收集
每個醫院由訓練有素的臨床工作人員(獨立於治療醫生)審查醫療記錄，並進行結構化問卷調查，收集人口統計學和臨床數據，包括他汀類藥物的使用、病史、臨床特征以及既往和住院治療。出院後6個月和12個月他汀類藥物使用的數據通過電話采訪(88%)或麵對麵的門診訪問(12%)收集。收集他汀類藥物使用數據的標準化問卷見表S1在線補充文件1．
在我們的分析中，不同他汀類藥物的劑量被轉換為阿托伐他汀的等效劑量25（在線補充文件1:表S2)。
患者和公眾的參與
患者和公眾沒有參與我們的研究設計、實施、報告或傳播計劃。
數據分析
包括用於分析的暴露
暴露包括CPACS-2幹預、入組年份、年齡、性別、教育、就業、醫療保險、吸煙狀況、ACS亞型、同時存在的心血管疾病或風險、住院MACE、住院PCI/CABG、入組時低密度脂蛋白膽固醇(LDL-c)水平、既往使用他汀類藥物、出院時他汀類藥物的劑量和類型、出院時的聯合治療。
教育水平分為高中以下和高中及以上兩類。既往他汀類藥物的使用定義為在ACS發生前1個月的大部分時間內使用過他汀類藥物。
根據中國的指導方針，26我們將他汀劑量分為三組:低劑量(<10 mg阿托伐他汀或等量)(18.4%)，標準劑量(10 - 19 mg阿托伐他汀)(30.9%)和高劑量(≥20 mg阿托伐他汀或等量)(50.7%)。
CPACS-2幹預包括三個主要的通用臨床路徑(風險分層、st段抬高型心肌梗死的處理和非st段抬高型心肌梗死/不穩定型心絞痛的處理)，這些路徑是在美國心髒協會和美國心髒病學會相關指南的基礎上與中國心髒病學會聯合開發的。1 2詳情請參閱以前的出版物。21日24
主要分析結果
出院後1年停用他汀類藥物是主要結果，定義為在隨訪6個月或12個月時不再繼續使用他汀類藥物。問題是“患者目前是否在服用他汀類藥物?”在隨訪6個月和12個月時問研究醫師。對問題的“是”回答被定義為當前的用法。我們沒有更多的數據來更具體地定義中斷。
統計方法
SAS V.9.4 (SAS Institute)用於所有分析。單變量和多變量logistic回歸模型用於分析停用他汀類藥物與潛在解釋因素的關係。我們的初步分析隻包括完成了6個月和12個月隨訪的參與者。由於2007年的患者數量較少，這些患者在我們的主要分析中被分組到2008年招募的患者中。雙側p值<0.05認為有統計學意義。
結果
基線特征
在CPACS-2招募的15138名患者中，13512名患者在出院時服用了他汀類藥物。其中413例死亡，2762例(21%的幸存者)失訪。最後，對10 337例他汀類藥物治療及相關因素完整數據的患者進行分析(圖1)．基線特征顯示在表1．簡單地說，共納入10 337例ACS患者(男性=70.3%)(平均年齡(SD) 63.2±11.6歲)。其中，2007 - 2010年每年招生人數分別為383人(3.7%)、3309人(32.0%)、4982人(48.2%)、1663人(16.1%)。在醫院實施臨床路徑幹預(表1)．
2007 - 2010年停用他汀類藥物的趨勢
在我們的研究參與者中，25.5% (n=2634)在出院後1年內停用他汀類藥物。斷業率由2007-2008年度的29.5%下降至2010年的17.8% (圖2)．多元邏輯回歸模型證實，在調整包括CPACS-2幹預在內的協變量後，研究年份的下降趨勢顯著。森林圖如圖所示圖3．
單因素分析與出院後1年內停用他汀類藥物相關的因素，采用logistic回歸模型(n=10 337) *由於2007年樣本相對較小，將2007年和2008年合並。ACEI, ACE抑製劑;ACS，急性冠狀動脈綜合征;血管緊張素受體阻滯劑;冠狀動脈旁路移植術;LDL-c，低密度脂蛋白膽固醇;MACE，主要心血管不良事件;NSTEMI，非st段抬高型心肌梗死;PCI，經皮冠狀動脈介入治療;STEMI: st段抬高型心肌梗死; UA, unstable angina.
在完整的最終多變量logistic回歸模型中，CPACS-2患者在1年內停藥的ORs (n= 10337)。*p為趨勢<0.001;**p表示趨勢=0.232。ACS，急性冠狀動脈綜合征;冠狀動脈旁路移植術;LDL-c，低密度脂蛋白膽固醇;NSTEMI，非st段抬高型心肌梗死;PCI，經皮冠狀動脈介入治療;STEMI: st段抬高型心肌梗死;UA，不穩定型心絞痛。
停用他汀類藥物的相關因素
在單因素分析中，接受CPACS-2幹預的患者停藥率顯著低於未接受該途徑的患者，有醫療保險的患者低於未接受該途徑的患者，有血脂異常、糖尿病和高血壓病史的患者，既往使用過他汀類藥物的患者，LDL-c水平較高的患者，住院期間需要介入治療的患者，如PCI/CABG，給予標準或高劑量他汀的患者，低於給予低劑量他汀的患者，服用阿托伐他汀的患者比服用其他他汀類藥物的患者低，出院時服用氯吡格雷和β受體阻滯劑聯合治療的患者比沒有聯合治療的患者低。另一方麵，女性、老年患者、低文化程度患者、ACS亞型較輕(不穩定型心絞痛)患者、住院期間未檢測LDL-c的患者停藥率顯著高於對照組(均p<0.05)。森林圖如圖所示圖2．
多元logistic回歸模型證實，隨著入組年份的增加，停用他汀類藥物的趨勢顯著，且接受pacs -2幹預的患者停用他汀類藥物的可能性較低。此外，有醫療保險、有高血壓史、LDL-c水平較高、既往使用過他汀、服用過阿托伐他汀、住院期間接受過PCI或CABG的患者更不可能停止他汀類藥物的使用，而服用較高或較低劑量他汀的患者(與標準劑量相比)以及入院期間未測量LDL-c的患者更可能停止他汀類藥物的使用(圖3)．其他在單變量分析中顯著的相關因素在多變量模型中不再顯著;這些因素包括年齡、性別、血脂異常和糖尿病史，以及出院時氯吡格雷和β受體阻滯劑的聯合治療。森林圖如圖所示圖3．
討論
使用來自中國ACS患者的大量前瞻性隊列的數據，我們發現許多因素與出院後1年內停用他汀類藥物獨立相關。我們的研究結果具有重要的臨床意義，表明他汀類藥物的停用有多種原因，因此需要多種方法來解決這一重要問題。
首先，我們的研究結果表明，實施CPACS-2幹預與他汀類藥物使用的較高依從性相關，這與時間趨勢和其他協變量無關。這表明ACS管理的臨床路徑雖然在醫院內實施，但在減少出院後停用他汀類藥物方麵有效果。這一發現是新報道的，但在意料之中。我們之前基於CPACS-2隨機對照數據的研究表明，幹預顯著增加了出院時循證二級預防藥物的使用。21日22我們建議這種ACS臨床路徑在中國全國采用，也許在其他有類似情況的國家也可以采用。
第二，與其他藥物依從性研究的結果相似，27我們發現，有醫療保險的患者在出院後繼續使用他汀類藥物的可能性明顯更高，這表明提高人口醫療保險覆蓋率應有助於減少停止使用他汀類藥物的患者數量。在中國，醫療保險還沒有覆蓋所有人口，更沒有覆蓋所有服務。因此，擁有醫療保險可能是一個重要因素，因此在我們的研究中，它與堅持使用他汀類藥物有關。
第三，正如預期的那樣，我們發現在住院期間接受PCI/CABG治療的ACS患者更有可能繼續使用他汀類藥物。在其他研究中也觀察到類似的模式。9日20解釋可能包括所有主要的臨床指南強調在PCI/CABG後長期使用他汀類藥物預防再狹窄。1 28在本研究中，接受PCI/CABG的患者發生了比不穩定型心絞痛更嚴重的急性心肌梗死(AMI)。因此，接受PCI/CABG的患者可能得到了雙方醫生的鼓勵，因此更容易遵守醫生的建議(風險標誌效應)。可能出於同樣的原因，高LDL-c水平(≥160 mg/dL)、血脂異常、糖尿病和高血壓病史的患者更不可能停止使用他汀類藥物。在多變量分析中，隻有高LDL-c和高血壓的相關性仍然顯著，可能是由於這些因素之間的共線性。
第四，有趣的是，與標準劑量相比，他汀類藥物的低劑量和高劑量在出院時更有可能停藥，這與其他觀察到的他汀類藥物停藥預測因素無關。使用大劑量他汀類藥物已被證明與不良反應有關。29 30因此，副作用，比如肌病引起的肌肉不適，31和橫紋肌溶解,32 33可能降低了我們研究中他汀類藥物的依從性。然而，服用低劑量者停藥的驅動因素可能與服用高劑量者不同。首先，服用低劑量的患者可能病情不太嚴重，或血脂相關的危險因素較少，在出院後相對較短的時間內容易恢複正常，因此認為後續事件的風險較低。其次，中國患者使用他汀類藥物的低劑量可能反映了亞洲人群發生他汀類藥物不良反應的風險高於西方人群。研究發現，中國患者不良反應發生率明顯高於歐洲患者。29連續丙氨酸轉氨酶增長率(>是正常值上限的3倍)是歐洲患者中劑量他汀時的10倍。29然而，中國患者是否應該給予較低劑量的他汀類藥物仍存在爭議，需要進一步強有力的證據。第三，在中國文化中，許多人相信化學藥物有副作用，所以一旦他們認為疾病消失，健康狀況改善，他們就會停止使用藥物。所有這些因素單獨或聯合可能導致低劑量處方和這些患者早期停藥之間的聯係。
阿托伐他汀的使用(相對於其他他汀類藥物)與較高的持續可能性顯著相關，這與其他混雜因素無關。這一發現說明中國人更傾向於使用阿托伐他汀，這有助於解釋從2001年的60.2%辛伐他汀向2011年的52.9%阿托伐他汀過渡。34我們不知道為什麼中國人更堅持阿托伐他汀。我們假設阿托伐他汀的良好依從性可能是由於其更好的耐受性，以及其有效性和安全性。然而，兩項中文樣本量相對較小的研究顯示，阿托伐他汀與其他他汀類藥物在MACE和腎功能下降方麵沒有顯著差異。35 36另一方麵，美國的一項大型觀察性研究發現，使用10 mg或20 mg的阿托伐他汀比使用20 mg或40 mg的辛伐他汀在第一年的心血管事件發生率更低37而英國的另一項大型觀察性研究發現，與辛伐他汀治療相比，阿托伐他汀治療的前6個月發生肝毒性的風險(觀察到的少量事件)增加。38這也可能是強有力的營銷活動的反映，導致醫生和患者對品牌有了更好的信心，但我們沒有證據支持這一假設，也超出了當前報告的範圍。這些研究結果表明，阿托伐他汀與其他他汀類藥物在同等劑量下的療效和安全性差異有待進一步的大規模研究，特別是在中國患者中。
在我們的隊列中，既往使用他汀類藥物與較高的持續可能性顯著相關。這一發現與之前的兩項研究一致。39 40從邏輯上講，既往使用他汀類藥物說明患者對他汀類藥物耐受性好，有支付能力，更注重自身健康，更了解他汀類藥物在ACS一級和二級預防中的重要性，這可能有助於減少出院後停用他汀類藥物。此外，既往使用他汀類藥物的患者更有可能達到較高的教育水平，有血脂異常病史(30% vs 11%)、糖尿病、心力衰竭、高血壓和在醫院經曆過MACE，本研究觀察到這些降低了他汀類藥物停藥的可能性。
第五，我們發現在納入指標時不測量LDL-c會增加停藥的可能性，而較高的LDL-c會降低停藥的可能性。這一發現表明膽固醇管理對提高他汀類藥物的依從性非常重要。所有ACS指南都建議對膽固醇進行管理。4 41然而，在本研究中，約8.8%的患者沒有在醫院進行LDL-c檢測。因此，在ACS住院期間注意膽固醇的測量和管理可能有助於進一步提高他汀類藥物的依從性。
許多策略已經被提出，試圖進一步減少停藥和提高他汀類藥物的治療效果，包括改善患者對ACS和他汀類藥物的知識教育，減少共付，以及行為矯正幹預。42-44在本研究中，我們證實了臨床路徑幹預可以降低他汀類藥物治療停藥的風險。我們還證實，加強醫療保險將降低停用他汀類藥物的風險。此外，我們發現一些重要的患者特征，如低劑量使用他汀類藥物、在住院期間沒有測量血脂、之前沒有使用他汀類藥物等，在中國患者中很常見，這些因素與停用他汀類藥物的額外和獨立的較高風險相關。提示在中國應進一步加強醫生和患者對他汀類藥物和心血管二級預防知識的教育。我們的結果還表明，高質量的研究可以為中國患者提供適當劑量的他汀類藥物的數據，有助於減少他汀類藥物停藥。考慮到中國心血管疾病(CVD)負擔的增加，他汀類藥物停用率從2007-2008年的29.5%顯著下降到2010年的17.8%，這確實令人欣慰和欣慰。臨床路徑幹預可以部分解釋停藥隨時間的減少趨勢。然而，即使在對幹預措施和其他潛在混雜因素進行調整後，隨研究年停用的趨勢仍然顯著。雖然這些結果可能與其他未控製的混雜因素有關，但2007-2008年出版、廣泛頒布和認可的第一本《中國成人血脂異常防治指南》是非常合理的26 45-52這可能是影響他汀類藥物停藥減少的最重要的影響因素。這可以通過提高醫生和ACS患者對他汀類藥物作為ACS二級預防的知識水平來實現。值得注意的是，盡管他汀類藥物的停藥率大大降低，但仍有相當比例的患者停止服用他汀類藥物，特別是在沒有幹預或醫療保險的患者中，證據實踐差距仍然存在。在中國最近發表的一份報告中，現實世界中停用他汀類藥物1年的患者比例仍約為19.3%-23.8%。53因此，我們的研究結果對於目前改善中國患者對他汀類藥物的依從性仍有一定的參考價值，需要進一步提高他汀類藥物的依從性。
限製
有些局限性值得強調。首先，失訪患者在某些特征(入組年限、ACS亞型、年齡、職業、醫療保險、基線LDL-c、共病、住院MACE、住院PCI/CABG、他汀類藥物劑量和類型、其他藥物聯合治療等)上存在顯著差異，這可能導致高估或低估了與相關因素的相關性(見表S3)在線補充文件1)．第二，我們的研究隨訪時間為1年;與長期停藥相關的因素應該在未來進行探索。第三，當患者向醫務人員報告他們使用他汀類藥物的情況時，可能會出現報告偏差，因為他們認為麵試官想聽的是什麼。如果對他汀類藥物暴露狀態的錯誤分類是不同的(例如，一組與另一組不同)，這可能會導致低估或高估相關利益的關聯，這取決於哪個組更有可能誤報他們的暴露狀態。
結論
綜上所述，實施臨床指南和路徑、提高醫療保險覆蓋範圍、加強對醫生和患者的健康教育、使用中文標準劑量的他汀類藥物等方法可能有助於提高中國ACS患者出院後他汀類藥物治療的持久性。這些措施應該對臨床和公共衛生實踐有重大影響，並最終將為患者帶來利益，減少心血管疾病負擔。
數據可用性聲明
數據可能從第三方獲得，但不公開。所有與研究相關的數據都包含在文章中或作為補充信息上傳。
倫理語句
病人同意發表
倫理批準
這項研究涉及人類參與者。CPACS-2研究獲得了澳大利亞阜外醫院倫理委員會和悉尼大學人類研究倫理委員會的批準(編號:09-2007/10276)。參與者在參與研究前給予知情同意。通過匿名受試者的姓名、姓名首字母或醫院編號來確保受試者的保密性。
參考文獻
補充材料
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補充數據
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腳注
貢獻者GX貢獻了概念開發、數據清理分析、解釋和手稿的撰寫。PKM在解釋結果和撰寫手稿方麵貢獻了關鍵的投入。YS對結果的解釋和稿件的撰寫做出了重要貢獻。XL在數據收集和審稿的質量控製方麵做出了貢獻。TW參與了數據分析計劃和審稿工作。RG對審稿和結果解釋的批判性投入做出了貢獻。YW貢獻了概念的發展，對結果的解釋的關鍵投入，以及手稿的審查和批準。GX和YW作為擔保人對整體內容負責。
資金CPACS-2由中國賽諾菲公司通過不受限製的研究撥款資助。北京大學醫學部喬治全球健康研究所發起了這項研究，並擁有相關數據。數據分析和報告由北京市科技計劃項目(D151100002215001和D171100002917005)支持。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾的參與患者和/或公眾未參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
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