條文本
PDF
摘要
客觀的通過綜合證據和國際共識，為資源有限的環境製定了孕產婦敗血症管理包。這個被稱為“FAST-M”的包包括:液體、抗生素、來源控製、需要轉運/轉移到更高護理級別的評估以及(對母親和新生兒)的持續監測。該研究旨在調整FAST-M幹預措施，包括一攬子護理工具，以便在巴基斯坦資源匱乏的環境中早期識別和管理孕產婦敗血症，並確定其實施的潛在促進因素和障礙。
設置該研究是在Liaquat醫學和衛生科學大學進行的，這是海得拉巴的一家三級轉診公立醫院。
設計和參與者在2020年11月至2021年1月期間，對在研究環境中工作的醫療保健提供者(HCPs)進行了一項定性探索性研究，包括關鍵信息提供者訪談和焦點小組討論，以確定實施FAST-M幹預措施的潛在促進因素和障礙。訪談指南采用實施研究綜合框架的五個領域:幹預特征、外部環境、內部環境、個人特征和實施過程。
結果確定了四個主要主題，FAST-M幹預措施實施的阻礙因素是:(1)現有係統的挑戰，如資源短缺和缺乏質量保證;(2)臨床實踐的變化，包括缺乏敗血症指南和文件;確定的促進因素是:(3)HCPs對FAST-M幹預的認知和他們對其執行的積極看法;(4)HCPs對FAST-M實施的準備情況的發展，有助於確定在其臨床環境中潛在阻礙因素的解決方案。
結論這項研究確定了實施FAST-M幹預措施的潛在差距和可能的解決辦法，並根據當地情況進行修改以適應
試驗注冊號碼ISRCTN17105658．
- 傳染病
- 產科
- 健康&安全
- 公共衛生
- 生殖醫學
數據可用性聲明
所有與研究相關的數據都包含在文章中或作為在線補充信息上傳。
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名4.0未移植(CC BY 4.0)許可發布，該許可允許其他人複製、重新發布、混合、轉換和基於此作品的任何目的，隻要原始作品被正確引用，提供許可證鏈接，並說明是否進行了更改。看到的:https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
本研究的主要優勢是使用了實施研究統一框架(CFIR)領域，我們使用該領域開發了訪談指南來收集研究數據。
采用不同的數據收集方法，即個人訪談和焦點小組討論，從多層醫療保健提供者(HCPs)收集數據，以三角化我們的研究結果，並建立研究的可信性。
主要的信息提供者訪談主要集中在醫生的角度，因為醫生在研究環境中的突出作用限製了我們對其他HCPs的認知。
本研究僅從具有孕產婦膿毒症患者管理和治療經驗的HCPs的角度，了解現有的設施膿毒症指南，並根據他們的經驗和反饋調整幹預措施。
背景
孕產婦敗血症是全世界孕產婦發病率和死亡率的一個主要原因。1孕產婦敗血症是一種危及生命的器官功能障礙，由懷孕、分娩和產後期間感染引起的宿主反應失調引起。2 3
在全球範圍內，孕產婦敗血症約占孕產婦死亡的十分之一，是孕產婦死亡的第三大常見原因。1 - 4據估計，低收入和中等收入國家每年有75 000名孕產婦死於孕產婦敗血症，非洲和亞洲約10%的孕產婦死於敗血症。4個5在非洲(OR=2.71)、亞洲(OR=1.91)和拉丁美洲和加勒比(OR=2.06)，患產後敗血症的婦女的死亡風險高於發達國家。5
在世衛組織和其他合作夥伴的領導下，2015年啟動了一項全球行動，以製定旨在改善孕產婦敗血症的早期識別和管理的戰略。6確保敗血症早期識別和治療的策略已證明在高收入成人人群環境中的結果有顯著改善7有必要將這些方法應用到產婦人群中，使其適用於資源匱乏的環境。8然而，很少有證據表明在資源匱乏的環境中實施這種專門用於產婦護理的方法。
因此，作為這一過程的一部分，我們開發了孕產婦敗血症包，以提高資源匱乏環境下孕產婦敗血症的識別和管理。在資源匱乏的環境中，采用改進的德爾菲法確定對治療和監測具有臨床重要性和可行性的重要成分。6選定的組成部分是:液體、抗生素、來源控製、需要轉移/轉移到更高護理級別的評估和(對母親和新生兒的)持續監測。該捆綁包被命名為“FAST-M”，作為一個令人難忘的縮寫，用於溝通和提高認識。6
研究發現，在馬拉維15個政府衛生保健機構實施FAST-M幹預措施不僅可行，而且改善了臨床護理，9證明該幹預措施有助於在資源匱乏的環境中對孕產婦敗血症的早期識別和管理。9作為馬拉維和烏幹達一項大型集群隨機試驗的一部分，這一方法目前正在接受正式測試。
在巴基斯坦，懷孕和分娩期間的並發症是婦女死亡的主要原因，占育齡婦女死亡總數的20%。10 - 12全國數據顯示，據報有15%的孕產婦死亡是由於敗血症12孕產婦敗血症被確定為孕產婦死亡的第三大原因。13全球產褥期敗血症的發生率為4.4%10而在巴基斯坦，據報道發病率為10%-15%。14
巴基斯坦有國家敗血症指南，旨在幫助當地環境中成人敗血症的識別和管理，並以敗血症生存運動為模型。15然而，這些方法的應用並不一致，而且缺乏全麵的實現方法。關於如何最好地優化巴基斯坦孕產婦敗血症預防和管理循證實踐的實施，目前仍不確定。
巴基斯坦大多數公共設施在分娩和分娩期間缺乏常規監測，例如不監測婦女和新生兒的生命體征，大大增加了孕產婦和新生兒發病和死亡的風險。16公共轉診設施的護理質量顯然低於初級保健設施。17在馬拉維衛生機構實施的FAST-M幹預措施顯示，在生命體征記錄以及及時識別和管理患有孕產婦敗血症的婦女方麵有所改善。6
因此，計劃在巴基斯坦調整和實施快速- m幹預行動。然而，我們認識到，要在巴基斯坦環境下優化它的使用，需要在實地測試之前進行強有力的適應和重新設計過程。FAST-M幹預措施的實施將與具體情況高度相關。因此，本研究旨在了解現有的敗血症管理實踐和行為，以適應當地環境下的FAST-M一攬子護理工具。此外，它還將協助查明在巴基斯坦境內資源不足的情況下可能阻礙其執行的因素和障礙。
本定性研究是為在研究的第二階段實施FAST-M幹預措施做準備。本研究第一和第二階段的方案和程序已在其他地方詳細描述。18在這一形成性研究中獲得的研究結果將有助於製定可行的方法，以改進巴基斯坦快速- m幹預行動的進程和執行。
方法
研究設計
我們的方法以實施科學為基礎，旨在確定在海得拉巴利亞奎特醫學衛生科學大學(LUMHS)實施FAST-M幹預措施時預期的促進因素和障礙。實施研究的目的是確定具體幹預措施的障礙和促成因素。19由於我們的研究問題是描述性和探索性的，本形成性研究采用了定性研究設計，包括焦點小組討論(FGD)和關鍵信息提供者訪談(KIIs)和目的抽樣方法。
采用實施研究綜合框架(CFIR)構建的訪談指南，對在研究地點工作的醫療保健提供者(HCPs)進行了FGD和KIIs。20.FGD和KIIs的目的是讓衛生從業人員、政府官員和其他主要利益攸關方了解孕產婦敗血症護理研究環境中的現有做法，確定可能影響FAST-M幹預措施實施的各種促進因素和障礙，並根據當地情況告知FAST-M一攬子護理工具的適應和實施方法。通過KIIs和FGD收集數據是為了確保通過不同的方法進行數據三角測量，確保研究結果的可信度。本研究是根據報告定性研究的綜合標準提供的指導(見在線補充文件1)．
實施研究綜合框架
CFIR是一個“元理論”框架，為實現提供了一個總體分析。20.它提供了一個廣泛和標準化的結構列表，允許研究人員識別與特定幹預最相關的各種變量。21CFIR由五個主要領域組成:幹預特征、外部環境、內部環境、個體特征和實施過程。這些域被組織成39個構念(表1)．
CFIR已被用於各種研究，為一係列複雜幹預的定性過程提供信息，因為這種靈活的框架可以根據不同背景下的不同設置進行定製。20 21我們;因此，使用量身定製的CFIR框架來了解實施FAST-M幹預的關鍵障礙和促進因素，如果要成功優化FAST-M幹預，並在巴基斯坦的醫療實踐中采用這些障礙和促進因素，就需要在多個層麵加以解決。
研究背景
LUMHS位於巴基斯坦的海得拉巴地區。LUHMS是一家擁有1300張床位的三級轉診公立醫院，為大量大多數貧困人口提供服務。這家醫院為住院部和門診部提供各種設施。該醫院有三個婦產科，為來自信德省城市和農村地區的病人提供24小時急診服務。它每月處理大量的產婦敗血症病例。該設施的當前數據顯示，從2021年1月至8月期間，共有約1205名患者入住婦產科病房，孕產婦死亡率記錄為159/11205(1.4%)。在這159例死亡中，45例死於確診的孕產婦敗血症(28.3%)。這些指標表明，需要建立一個強大的係統來早期發現和管理醫院的孕產婦敗血症病例。
患者和公眾的參與
沒有病人或公眾參與製定研究議程。
數據收集方法和研究對象
在LUMHS醫院工作的HCPs有意抽取KIIs和FGD的樣本。邀請信被發送給所有的hcp，包括醫生(住院醫生和教職員工)、工作人員護士和從邀請之日起至少在過去6個月內參與管理和治療孕產婦敗血症患者的管理人員。研究小組接觸的所有參與者都同意參加研究。KIIs和FGD的目的是探索和理解醫院中用於膿毒症管理的現有實踐和指南的行為，以及可以利用這一理解來描述幹預措施及其組成部分的適當係統。在LUMHS醫院的會議室和教師辦公室與HCPs進行了KIIs。在LUMHS醫院的研討室進行了FGD檢查。一名訓練有素的主持人促進了FGD。訪談根據參與者的喜好安排，並在得到參與者同意後進行錄音(在線補充文件2)．
數據收集過程
為了解醫護專業人士對FAST-M幹預措施的看法和態度，我們編製了一份半結構式訪談指南(在線補充文件3)，重點探討在醫護專業人員中實施FAST-M的可行性，並運用CFIR的五個主要範疇:幹預措施特征、外部環境和內部環境、個人特征和實施過程。訪談指南是根據不同類別的參與者量身定製的。研究小組對訪談指南的內容和流程進行了審查，並對訪談指南的時間長度和問題的適當性進行了測試。在開始訪談之前，定性研究人員首先描述了FAST-M捆綁包的組成部分和患者轉診途徑(在線補充文件4)演示FAST-M包護理工具的使用。訪談指南在訪談的基礎上進行了後續的修改和迭代。
鼓勵信息的自由流動，利用這些討論中的探針來獲取保健專業人員對FAST-M幹預措施的適應性和可行性的看法。訪談以烏爾都語和英語麵對麵進行(KIIs=16;脫硫= 1)。在數據收集過程中遵循了控製COVID-19感染的預防標準。在采訪之前，通過一係列關於症狀的問題，對所有研究參與者進行了COVID-19感染篩查。參與者被要求在采訪和討論期間始終戴上口罩。FGD在一個大型研討會室內進行，以保持參與者之間的物理距離，作為控製COVID-19感染的預防措施。
訪談和FGD由RB, SIA, BMHK和GKR進行，他們是調查團隊的一部分，接受過定性研究的培訓。研究問題基於FAST-M幹預特征、外部和內部保健環境、個體特征和實施過程。每次采訪時都要做詳細的現場記錄，以捕捉非語言語言和線索。KIIs進行20-40 min;FGD進行50 min，每組12人。根據CFIR的五個主要領域製定的訪談指南收集數據:幹預特征、外部環境、內部環境、個體特征和實施過程。通過迭代過程收集和分析數據。通過訪談和討論收集的數據一直進行到數據飽和，沒有新的信息出現。22我們將飽和定義為需要的數據量，直到沒有新的信息和一個有意義的結論得出關於FAST-M幹預措施的可行性明顯和冗餘達到。
數據分析
研究數據采用NVivo V.10 (QSR International)軟件支持的傳統定性內容分析方法進行分析。首先，所有的錄音都是從當地語言(烏爾都語)翻譯和轉錄成英語。會議記錄被閱讀了幾遍，以理解與會者對FAST-M實施可行性的看法。FGD和KIIs被編碼為一個數據集。兩名研究人員使用單獨的編碼對轉錄本的一個子集進行獨立編碼，然後將其組合起來匹配代碼，並尋求研究人員對編碼框架的一致意見。從與研究問題和CFIR領域相關的文本中歸納出代碼。討論和解決編碼差異，以減少研究人員的偏見。然後對代碼進行分類分析，然後根據數據發現確定主要主題。
研究團隊確定了束護理工具中潛在的障礙和促進因素，並對其進行了討論和審查。為了確保研究的可信度，研究數據由不同的數據源(包括醫生、護士和管理人員)和不同的數據收集方法(包括FGD和KIIs)進行三角分析，以比較不同的視角並評估任何不一致之處。我們直接聯係了醫院領導和臨床護理提供者的一個小組，並邀請他們參加一個互動會議，聽取調查結果，並反思在修改捆綁護理工具和調整幹預措施之前，這些結果是否被認為是他們現有做法的代表。該應答者的驗證過程增強了嚴謹性並建立了一致性。23
結果
在本定性研究中，1個FGD和16個KIIs (表2)在2020年11月至2021年1月期間與參與孕產婦敗血症患者管理和治療的HCPs(醫生、護士和衛生行政人員)開展了研究。表3和表4研究參與者的當前人口統計數據。同時進行基準設施審核，以確定該設施的可用資源(在線補充文件5)．調查結果幫助研究小組計劃實施幹預的實際方法(審計結果將在其他地方記錄)。本文中提出的定性結果有助於觀察結果的驗證。這有助於研究團隊從HCPs那裏獲得關於現有敗血症指南和資源可用性的反饋和見解。基於這些發現，將在實施和可行性評估之前修改bundle護理工具。
數據分析揭示了四個主要主題:(1)現有係統麵臨的挑戰;(2)臨床實踐變化;(3) HCPs對FAST-M的認知;(4)HCPs對FAST-M實施的準備情況。表5演示確定的主題和類別。
現有製度的挑戰
醫院缺乏hcp
大多數研究參與者報告了現有敗血症管理實踐中的挑戰。HCPs報告的主要挑戰是來到婦產科住院病房和急診室的病人數量增加。病人數量的增加加重了HCPs的工作量。病人與醫生的比例高達6:1;大多數研究參與者都提高了患者與護士的比例，達到20:1。考慮到該單位病人大量湧入，妨礙提供高質量的保健服務，衛生人力短缺。
作為一所三級醫院，作為一所民用醫院和主要醫院，我們每天都麵臨著不斷增加的患者流量(KII-高級注冊醫師-婦產科)。
在一樓，我們有6名醫生，你想想有多少病人。有時我們有36個入學名額;有時我們有大約40個入學名額。因此，你可以看到醫生和病人的比例大約是6:1，工作人員有時到場，有時不到場(KII-高級注冊主任)。
64 .人權保護者協會確認，醫院護理病人的護士相當短缺。所有重要的信息提供者和焦點小組參與者都認識到護士角色的重要性，他們強調醫院缺乏護士進行敗血症管理是一個關鍵挑戰，每班隻有一到兩名護士分配給20名患者。
有人指出:
是的，我們缺少護士。看，如果我們有32到40個病人，那麼隻有一個護士來照顧他們，或者幾乎沒有兩個(KII-專職護士)
在急診室，我們沒有專職護士，所以醫生負責維護靜脈導管和導尿管。如果急診室有護士，他們可以幫助我們靜脈注射，發送實驗室調查和導尿。但這是一個痛苦的事實，我們人手不足。毫無疑問，在病房的工作人員確實像他們做病人的監測，靜脈藥物和遵循醫生的指示(KII-行政注冊主任)
缺乏足夠的資源和質量保證
主要是在醫院工作的醫生和護士的保健服務提供者對資源短缺表示關切。所有hcp都表示其工作場所資源較低，並稱私立醫院“資源比我們多”。盡管在資源上存在差異，但HCPs普遍認為，他們在其單位的可能範圍內最大化了敗血症的管理。
這裏不是那種私人醫院這是一家民間醫院，我們要麵對很多事情。我們的環境並不像看上去的那麼好。我們不得不奮鬥很多，這就是拖延的原因。但無論如何，我們正盡最大努力在我們可用的資源範圍內管理敗血症病例(KII-注冊主任)
大多數患者出現並發症，需要密切監測。據研究參與者報告，醫院有高依賴病房(HDU)和重症監護病房(ICUs)，用於對患者進行重症監護，但HDU和ICU的空間短缺是一個挑戰。
我們有監測器，但不是根據病人的需要。我們不能監控所有的病人，我們是根據病人病情的嚴重程度來做的。我們隻有兩個HDU床位，這對我們來說是一個挑戰(KII-高級注冊主任)
我們共有12張外科病床和12張內科病床在LUMHS的所有病房。我們麵臨獲得重症患者ICU床位的限製(FGD- HOD)
婦產科單位有自己的一套例行程序或指導方針，幫助HCPs組織他們的實踐，並影響如何和何時提供護理。當被問及敗血症管理中的障礙和促進因素時，HCPs談到缺乏對政策的認識，這使得難以識別和管理敗血症病例。一些重要的舉報人提出了這一關切，他們說，在該設施工作的一些兒童保健服務提供者不知道醫院的政策。盡管所有主要信息提供者都注意到存在膿毒症管理的政策和指南，但隻有少數(6/16)個主要信息提供者對與膿毒症管理相關的政策或指南有詳細的了解。在醫院的其他部門，例如醫療ICU、外科ICU、產房、急診室和住院病房遵循不同的敗血症管理指南。這妨礙了對患者的護理，因為在敗血症管理設施中沒有統一的係統或協議。
很少有人知道敗血症的正確知識。人們應該更新他們的知識，應該有所有單位的聯合會議，所以我們有一個協議的CVP線，高流量氧氣管理和抗生素。對此應該有一個設定的願景(KII-高級注冊主任)
該設施的衛生行政人員也報告說，兒童保健中心的工作量是管理敗血症的一個阻礙因素，並使他們感到沮喪和倦怠。
我們的醫生都在趕著快點完成他們的工作就走，因為他們有很多負擔(KII-醫療保健管理員)
所有難民保護中心都強調該設施現有資源的質量受到損害。他們報告說，抗生素缺乏質量和效率，而且在獲得抗生素方麵存在障礙。這延誤了病人的管理和病人護理過程。
最重要的是這裏提供的以下標準抗生素(FGD-副教授OBGYN)
這是一個誠實的事實，我們從外部獲得的抗生素，從一個好的公司，有不同的質量和效率。我們使用抗生素並沒有達到預期的效果(KII-高級注冊主任)
HCPs還強調了從患者層麵所麵臨的限製。血液樣本的收集和運輸到實驗室是一個複雜的過程。病人的樣本由醫院工作人員在每天選定的時間轉移到實驗室。如果在固定的規定時間後需要對患者進行檢查，則通過患者的陪同人員將其轉移到實驗室。因此，這延誤了患者的調查過程。
我們開發了一個係統，早上，病房的男孩會從每個病房收集樣本，它會送到大學醫院，不收取任何費用。如果遺漏了任何樣本並稍後發送，我們將通過患者的服務人員發送，並收取費用(KII-Health Administrator)。
HCPs還考慮了患者承擔實驗室檢查的能力。考慮到患者的社會經濟背景，大部分患者屬於低收入階層。雖然LUMHS是一個公共衛生機構，醫院提供的大多數服務都是免費的，但很少有需要患者為諸如血液培養和血清乳酸測試等服務付費的調查。
我們的病人很窮，他們負擔不起培養試驗和血清乳酸等檢查。這些血液測試費用昂貴，所以人們不願意進行這些血液測試(KII-注冊商)
這些檢查對患者來說應該是免費的。培養瓶太貴了，人們太窮了，他們會把它們扔掉(FGD-注冊管理員)
臨床實踐的變化
敗血症指南和文件
訪談參與者報告OBGYN單位遵循皇家婦科學院(RCOG)的指導方針。RCOG指導原則提供了有關產婦敗血症的危險因素、產婦敗血症的基本生命體征和鑒別、提示產婦敗血症的臨床特征、排除產婦敗血症的調查以及用於管理的具體抗菌療法的信息。24盡管醫院有指導方針，但敗血症的早期識別和管理是一項巨大的鬥爭。
MEOWS圖表在RCOG指南中有，我們過去是這樣做的，但是當你有這些FAST-M工具時，我們不這樣做。我們過去常常很隨意地這樣做(KII-助理教授)
FAST-M肺炎組中的F表示液體複蘇。如果敗血症與低血壓相關，則靜脈輸液是處理敗血症的關鍵幹預措施。然而，如果孕婦同時存在其他醫學問題，如子癇，則快速輸液更為複雜。保健中心發現了這些問題和現有係統中流動管理方麵的拖延。拖延的原因是難民事務中心預期對液體治療並發症的擔憂和關切，如下所述:
在現有的實踐中，我們給予抗生素，但這種液體治療有時會延遲，因為我們擔心膿毒症患者在給予液體後出現肺水腫(KII-注冊醫生)。
有時這些婦科醫生會擔心這是敗血症還是心髒問題，以及我們是否應該給病人輸液，因為病人可能會有液體超載(FGD-助理教授-醫學)。
大多數研究參與者表示，他們正在遵循FAST-M束護理工具中提供的類似程序和指南。然而，他們發現在現有的實踐中缺乏文檔。
我們不遵循循序漸進的程序和文件，但我們遵循與呼吸頻率、血壓、GCS等相同的內容。
個人護理實踐和HCP舒適度
醫院根據醫生的資格和經驗，實行從高級醫生到初級醫生的等級製度。醫院各科室由教授管理，教授是各科室的主任。在醫生等級中，第一級包括所有教職員工，包括副教授和助理教授，第二級包括注冊醫生，他們為完成醫療培訓後前來參加實習計劃的研究生住院醫生和住院醫生提供支持。所有這些類別的醫生在管理病人方麵都有不同的工作角色，如下所述:
我們有高級職員，然後我們有注冊主任，pg和HOs，所以假設高級職員尋找所有的病人，為病人查房，檢查並為病人提供建議。登記員有他們指定的病人床位。登記員是根據現有和占用的床位數量分配的。這些登記員由pg陪同。假設，如果一個注冊員被分配了12個床位，她就會得到兩個護工，可以照顧6-6個床位。所以主要的工作人員是登記員和助理醫師，他們根據教員的建議管理病人(KII-副教授)
在醫院內，觀察到HCPs對敗血症的管理方法不一致。臨床實踐差異指的是患者接受不同的護理，取決於他們的護理時間、地點和由誰，盡管有證據證明最佳實踐。一個HCP指出:
有些醫生會進行乳酸和培養測試，有些則不會，這可能是因為病人的經濟負擔能力。當我們開抗生素的時候也會有這種變化。每個醫生都有自己的執業(KII-注冊主任)
一些護士對病人的及時處理表示擔憂。據HCPs報告，由於缺乏護士來監測患者，患者監測被推遲。單位中缺乏資深和熟練的護士來識別和評估病人的危重情況。新手護士在護理病人方麵並不專業，在敗血症護理方麵也缺乏技能。
高級護士根據他們的能力製定時間表，照看產房和病房。我們也有新護士，但很明顯，他們對工作的理解和知識不如我們(KII-專職護士)
我們在早班有高級和有能力的護士，因為早班有更多的工作(KII-高級注冊主任)
單位實踐規範，結合HCPs的個人舒適度、信心和技能，為他們的敗血症管理實踐提供了信息。HCPs對轉入ICU的患者也有不同的定義和標準，為了不間斷地對這一過程進行排序，每個產科和婦科單位的部門主管(hod)決定入住ICU的資格標準。
HCP對FAST-M的看法
對FAST-M包的理解
HCPs報告說，他們從他們的部門主管那裏得知了FAST-M一攬子護理工具，這些部門主管熱衷於在當地環境中測試這種幹預措施。一些HCPs有更多的機會了解FAST-M包的組成部分，但其他HCPs特別是護士不知道FAST-M工具。雖然所有醫生都報告說對FAST-M工具及其組成部分(包括產婦早期產科預警係統(MEOWS)圖表、決策工具和治療工具)有基本了解，但他們表示在實施FAST-M工具之前需要進一步了解。所有兒童服務中心都建議向兒童服務中心提供額外的教育和培訓課程，以彌補這些差距。
無論HCPs在做什麼，他們都是自己做的，他們也接受過培訓，但不是很好，所以培訓將幫助他們根據指南管理好患者(KII- OR醫生)
醫院雇用的醫療保健管理人員和醫生表示有興趣支持FAST-M幹預措施的實施，而護士最常表示對其現有做法感到滿意。
我們的婦產科醫生已經為我們提供了剖宮產監護圖表，嬰兒監護圖表，還有不同的監護圖表。我們已經很好地管理我們的病人(FGD-護士)
大多數關鍵信息提供者強調了FAST-M一攬子護理工具的實施對醫院現有膿毒症管理政策的積極影響，其中之一指出:
目前醫院沒有遵循的指導方針，這已經成為一種可用於敗血症管理的指導方針(KII- OR醫生)。
對FAST-M重要性的認識
hcp對FAST-M的實施持積極和支持的態度。通過使用MEOWS圖表中的紅色和黃色標誌對患者進行分類，所有HCPs都對及時識別和管理敗血症持積極看法。使用紅色旗幟和黃色旗幟等顏色表示臨界值，有助於HCPs識別和分類患者。HCPs確認MEOWs圖中的顏色顯示是鑒別膿毒症患者的主要因素。
現在我們知道有一個紅色和黃色的標誌，如果患者是嚴重的敗血症，我們必須在一個小時內發送樣本，並必須按照協議中描述的給抗生素和液體(KII-注冊員)。
這很容易，因為我們在紅色和黃色旗幟上保持警惕。這很容易理解(KII-高級注冊主任)
HCPs認為，FAST-M工具提高了對HCPs的認識，因為這些工具包括與孕產婦敗血症患者的識別和管理相關的一切。HCPs對這些工具的流動表示讚賞，他們還表示，這種有組織的FAST-M工具流動將節省膿毒症管理的時間。
這個工具提供了關於液體治療和抗生素使用的特定時間的規範。它提高了我們的知識(KII-護士)
HCPs還指出，FAST-M工具的重要性是由包括護士在內的任何HCP發起的。沒有要求醫生啟動束護理工具。工作護士甚至實習配藥員(他們可以在單位內作為工作護士的助手)可以啟動MEOWs圖表以識別病例。
我在FAST-M中看到的好處是，即使是護士也可以開始這種捆綁護理(FGD- HOD婦科)
一般來說，大多數兒童保健服務中心表示，快速-管理幹預措施將有助於兒童保健服務中心之間分擔任務，並將增加兒童保健服務中心履行其職責的問責製
應該這樣做，因為從員工到醫生，每個人都要對自己的工作負責，並記錄每一件事。我們厭倦了強調這一點(KII- ICU研究員)
其中一個KIs強調該工具的質量是非侵入性的。患者會很容易接受這種幹預，HCPs會毫不猶豫地啟動它。它很容易被接受和實現。
已經引入的幹預措施，是完全無創的，這是我們日常工作中做的相同的工作，所以我們在實施中不會有問題(KII- ICU Fellow)
所有的關鍵信息提供者和焦點小組參與者通過FAST-M的實施闡明了患者的益處。他們強調，通過FAST-M工具對孕產婦敗血症的早期識別和管理可能會減少患者的住院時間，最終減少住院時間將有利於患者提供身體、經濟和心理上的優勢。從長遠來看，這最終將有助於降低孕產婦發病率和死亡率。
對病人有利的是，它將有助於減少病人的停留時間，減少他們的暴露時間。從長遠來看，這將減少發病率和死亡率(KII-登記員)
確定FAST-M應用的解決方案
由於資源限製(例如，可用抗生素的質量、工作人員短缺、設備和監測人員短缺)，一些hcp對長期和持續實施幹預的可行性表示懷疑。由於無法克服這些限製，人們普遍認為:
從上到下什麼都不夠，我們盡了最大努力提供，但我們沒有監測人員，我們有實驗室調查的障礙，有護士和抗生素的可用性問題，有很多技術空白(KII-注冊管理)
所有受訪者都認為，為了加強FAST-M幹預對膿毒症早期診斷的重要性，在MEOWS圖表中加入氧飽和度變量，並設置適當的臨界值是很重要的。這是因為脈搏血氧測定儀現在可以在單位常規使用，可能是臨床惡化的一個重要指標。所有HCPs都一貫提供這種反饋。
氧飽和度是必須包括在MEOWs圖表中，以監測患者(FGD-助理教授-醫學)
通過在醫學部門工作的HCPs獲悉，他們所在部門遵循的敗血症指南包括對敗血症管理增加類固醇治療和肌力素支持。
你應該包括支持因為有時當我們給病人輸液和抗生素，但病人仍然不能維持血壓因為大多數情況下膿毒症患者到達較晚，所以你應該包括在s的來源和支持，所以這兩件事都將包括在內。因為支持是最重要的(FGD-助理教授-醫學)
基於頭孢曲鬆的成本和對患者的可獲得性，所有HCPs同意在FAST-M治療包中使用頭孢曲鬆作為首選抗生素。
我們直接給頭孢曲鬆，因為它是免費的。我們給患者注射2克頭孢曲鬆，對那些已送出培養物的患者，我們等待他們的血液培養報告，以便相應地更換抗生素。除此之外，我們的患者主要對頭孢曲鬆有反應(KII-高級注冊醫師)
很少有參與者指定使用呱拉西林/他唑巴坦和美羅培南來治療確診的敗血症病例，因為它們對這類患者產生了有益的結果，但患者自掏腰包支付這些抗生素的費用。因此，考慮到美羅培南和呱拉西林/他唑巴坦的可獲得性和成本，建議將其作為抗生素的第二選擇。
有時我們沒有美羅培南，所以我們給患者使用頭孢曲鬆，這對患者來說很容易免費獲得(KII-高級注冊主任)
HCPs還建議讓前來接受培訓的實習護士和實習配藥員參與進來，他們沒有工資。實習護士和實習配藥員的參與將減少該單位人手短缺的問題，他們將被雇用實施快速- m幹預措施，而無需增加人力資源投資。
我們有一兩個BScN項目的女生，但我們可以和會計主任談談，有很多人可以幫助我們(FGD-衛生管理員)。
焦點小組與會者確定需要提高認識，這是實施快速- m幹預措施的關鍵。利益攸關方強調，HCPs對FAST-M一攬子護理工具的重要性的理解是未來有效實施的關鍵。其中一名參與者建議:
我們可以製作大型董事會，讓每個人都參與進來，讓他們意識到這一點。我們可以向他們提供例子，說明過去在不同的環境下是如何實施的，並顯示出良好的結果(FGD-HOD婦科)
此外，參與討論的每個小組成員都強調了在醫院的患者病曆文件中包含MEOWs圖表。
我們將在所有患者的檔案中包括MEOWS圖表，這樣我們的醫生可以很容易地將發現記錄在MEOWS圖表上，這將提醒他們患者的情況(FGD- HOD婦科)
HCPs為FAST-M的實施做好準備
HCPs對FAST-M幹預措施的準備始於確定適應FAST-M的需求，最後以HCPs為實施建立共識而結束。
理解和識別差距
難民專員辦事處承認，成功實施快速- m幹預措施需要醫療保健設施配備良好，包括設備和受過培訓的難民專員辦事處。成功實施FAST-M幹預措施的其他關鍵挑戰與後勤有關，包括人力資源短缺和采購用於評估、抗生素和實驗室調查的監測人員的資金不足。實施FAST-M最常見的關切之一是需要培訓包括醫生、護士和輔助支助人員在內的hcp，使他們能夠建立和維持服務。此外，研究參與者建議采用多學科的方法，以確保所有專業人員，包括醫生、護士、來自不同單位的管理人員(例如，內科、icu、產房、化驗室和手術室)共同努力，成功實施FAST-M。
在團隊中，一個人應該來自行政部門，如果我們投訴有關的障礙和問題，他可以處理它們，一個人應該來自實驗室，一個應該來自護理人員，一個應該來自醫生，他可以把所有的事情帶到更高的級別，並處理它們(KII-注冊管理)
HCPs認為，與實施FAST-M幹預措施相關的成本很高。供方進一步解釋說，實驗室檢查的高昂費用是一個限製因素，因為它會給病人造成經濟負擔。另一方麵，很少有衛生專業人員證實，如果醫院管理部門對病人的要求買通，費用將不是一個主要問題。兒童保護中心提到，最初的投資可能會更高，用於采購所需的設備，如監測病人所需的監視器和設備。
頭孢曲鬆在我們醫院很容易買到，但我們不確定它的質量。但對於危重病人，如果我們看到任何危險信號，我們可以從我們的捐贈中安排他們的需求。在我們單位，我們為危重病人(gdd - hod -婦科)做這項工作。
為FAST-M的實施建立共識
焦點小組與會者表示願意根據當地情況實施FAST-M幹預措施，就決議和應對在執行過程中可能遇到的挑戰的方法達成共識。FGD提供了反思預期挑戰的機會，以及如何利用現有資源在其環境中成功實施這些挑戰。HCPs決定在其環境中實施FAST-M幹預措施，他們也認識到在其環境中實施FAST-M一攬子護理工具的培訓計劃的重要性。人們認識到，FAST-M方案包括類似的做法，但采用了有組織和結構化的方式，得到了所有HCPs的好評。他們對快速-快速-快速行動的影響評價如下:
我們已經做了所有的事情，除了文檔，所以它將很容易應用。你知道指南，你有一個算法，那麼就很難錯過任何一個病人。所以這是一件非常好的事情，它可以實現。我們什麼都有，但應該有培訓，如果你提供培訓，就很容易實施:(FGD-副教授-醫學)
討論
我們的研究結果揭示了FAST-M幹預的幾個潛在促進因素。首先，HCPs對使用FAST-M束護理工具有高度的好感。確定的主要優勢是MEOWs圖表中的彩色代碼，如紅色和黃色旗幟，有助於根據症狀的嚴重程度對患者進行分類。通過MEOWs圖表早期識別孕產婦敗血症患者有助於使用決策和治療工具及時管理患者。
在產科人群中，由於圍產期生理的正常變化，發病率的演變可能難以識別。25延遲認識到患者病情惡化和開始治療導致產婦人群的預後惡化。25自1999年以來，早期預警係統已用於一般患者群體，以確定臨床惡化，26盡管MEOWS的推廣目的是降低產婦發病率和死亡率，改善臨床結果。27FAST-M幹預包括識別和處理產婦敗血症的不同組成部分(在線補充文件4)．
在通過改進的德爾菲過程開發FAST-M束的過程中，氧飽和度大多被認為是合理的重要因素。然而，在低資源環境中實施這一元素的可行性限製了它的有用性，因為當時在許多低資源環境中沒有脈搏血氧儀。6然而，考慮到COVID-19感染的爆發和研究地點脈搏血氧計的可用性，建議在MEOWs圖表中包含氧飽和度，以確定患者的臨床情況。根據該設施現有的敗血症管理實踐，將氧飽和度納入MEOWs圖表被認為是重要的。此外，氧飽和度元素是識別患者臨床狀況的重要指標。因此，在bundle護理工具實施之前，已將氧飽和度的補充元素添加到該工具(在線補充文件6)．
FAST-M幹預中的MEOWS圖表跟蹤生理參數和發病率的變化，一旦達到預定閾值，就會觸發HCP的評估。27醫療保健專業人員通過使用決策工具和治療包來確定必要的進一步評估、治療或幹預。28通過FAST-M幹預對孕產婦敗血症患者進行篩查和管理的係統方法支持在巴基斯坦資源匱乏的環境中實施。
所有HCPs都承認，quick - m一攬子護理工具易於使用，因為它們不需要任何侵入性程序來確定可疑的孕產婦敗血症病例並觸發適當的行動。第二，保健中心審議了通過使用快速- m幹預措施長期改善患者健康結果的問題，例如縮短患者住院時間，改善孕產婦發病率和死亡率。
我們的研究發現，HCPs的短缺阻礙了膿毒症護理提供的許多方麵，並且可能是任何幹預的一個關鍵障礙。由於醫院向患者提供免費治療，因此患者大量湧入。這種病人的大量增加了hcp的工作量，並最終導致保健工作者的短缺，這與病人的不良結果和病人護理的質量有關。29因此，所有參與研究的人員都建議讓實習護士、實習配藥員和其他可用的人力資源參與進來，通過分擔責任和采用任務分擔的方式來減少醫生和護士的工作量。專家與訓練有素的非專家工作者分擔任務的做法在改善病人護理、降低發病率和死亡率以及提高成本效益方麵取得了積極成果。29
因此，作為FAST-M幹預措施實施的一部分，已經規劃了一項培訓計劃，以便所有HCPs提供人員根據FAST-M方法管理敗血症病例所需的知識，使設施內各團隊的實踐統一，並確保FAST-M幹預措施的可持續性，作為患者的長期利益。
在FAST-M包中標記為“S”的源識別需要詳細的曆史和檢查，以確定感染源以及有針對性的進一步調查。培訓方案將提供機會改進這方麵的工作，包括了解詳細的曆史、檢查和記錄這些工作的重要性。這對於提供高質量的護理和幫助HCPs計劃病人的治療以維持護理的連續性是非常重要的。30.
馬拉維各區快速- m的實施為有效實施提供了有用的例子，其中倡導者在實施快速- m幹預方麵發揮了重要作用，他們對幹預的貢獻為保健從業人員的實踐提供了日常監督。9我們的研究結果表明，HCPs之間的臨床實踐差異是實施FAST-M幹預的一個潛在的主要阻礙因素，但我們決定選擇孕產婦敗血症冠軍。這些擁護者可能會在所有管理此類病例的部門中將孕產婦敗血症的管理實踐標準化。為了繼續加強這一幹預措施的實施，將在培訓方案中根據參與FAST-M幹預措施培訓的HCPs的共識選擇冠軍。
此外，HCPs擔心現有資源(如抗生素和實驗室調查)的質量受到損害，這表達了他們對支持FAST-M幹預的不確定性。他們認為醫院的環境和可用資源的質量不支持患者的臨床管理。據確認，為實驗室調查設置的醫院係統是漫長和耗時的。
雖然臨床環境中的衛生服務質量是向患者提供有效護理的必要條件。31研究結果還表明，治療費用增加了患者的經濟負擔，並導致停止治療。32因此，幹預措施的可行性取決於設施環境、資源的可獲得性及其實施的可負擔性，以及負責提供醫療保健用品的“醫療保健管理人員”的準備情況。醫療保健管理員在升級係統方麵的作用非常重要，可以避免實現障礙。因此，衛生保健管理人員為提供用品和資源提供了保證，以降低其衛生保健機構的孕產婦敗血症率，並將完全納入實施過程，包括培訓和冠軍網絡。
一些專家提出考慮擴大包，包括更全麵的敗血症護理，包括考慮類固醇治療和肌力支持。作為適應過程的一部分，我們與來自婦科和重症監護領域的一係列當地和國際專家充分討論了這個問題，並決定，如果由專科醫生發起，這些方麵將是最合適的，通常在ICU環境中，因此不適合列入第一反應包。然而，在培訓項目中，將強調對使用類固醇的患者的管理，以描述其在COVID-19管理中的作用，將其作為與其他由細菌引起的孕產婦敗血症不同的情況，以確保合理和基於證據的類固醇使用。
抗生素給藥是FAST-M治療包中容易獲得、免費和重要的組成部分之一，用於膿毒症的管理。FAST-M治療組合應用於早期在馬拉維進行的研究9因此是重要的。我們探討了HCPs對於在當地使用抗生素治療孕產婦敗血症的觀點。研究發現，患者很容易免費獲得頭孢曲鬆，並且對膿毒症的治療有積極的效果。因此，我們同意在FAST-M治療包中使用頭孢曲鬆作為首選抗生素。此外，由於目前對導致產婦敗血症的微生物和抗微生物藥物耐藥性模式的了解，人們還承認呱拉西林/他唑巴坦和美羅培南被用於治療確診的敗血症病例。盡管患者自掏腰包購買這些抗生素。因此，考慮到美羅培南和呱拉西林/他唑巴坦的可獲得性和成本，建議將其作為抗生素的第二選擇。因此，馬拉維版的FAST-M一攬子治療方案根據當地適當的抗生素指南進行了修改(在線補充文件6)．
明確的敗血症護理政策的重要性是在訪談和FGD中發現的，它有助於醫院感染法規的標準化。研究發現，FAST-M幹預可以作為一種指導性政策，為臨床決策提供循證信息。因此，在孕產婦患者設施中建立一個統一的敗血症護理FAST-M幹預係統可以作為孕產婦敗血症管理的標準工具。
本研究的主要優勢在於使用CFIR指導研究人員的重點，從廣泛的衛生係統和規劃執行角度開始觀察和記錄，在後來進行的訪談和FGD中變得更加具體。此外，來自不同層次的hcp的參與，詢問他們對研究問題的反饋，並通過采訪hcp的經曆，有助於更好地了解他們的實踐和看法。
這項研究也有一些局限性。首先，該研究隻關注參與孕產婦敗血症患者管理和治療的HCPs的視角;因此，樣本量有限，可能會錯過來自患者及其家屬的重要觀點。第二，目前將隻在巴基斯坦的一個研究環境中實施幹預。然而，值得注意的是，該網站服務於信德省城市和農村地區的不同人口。FAST-M工具根據當前研究環境中現有的敗血症實踐進行了專門調整。未來探索FAST-M一攬子方案可行性的研究需要在巴基斯坦其他低資源環境實施之前進行調整。
我們認為，在巴基斯坦資源匱乏的環境中實施FAST-M幹預是有可能的，我們建議了幾種策略來解決設施在當地環境中可能麵臨的挑戰。醫院、領導層和HCPs需要作為一個多學科團隊進行協作，以推進敗血症管理實踐並了解其影響。這可以通過製定和傳播FAST-M幹預措施作為該設施的敗血症管理指南來實現。
需要分發支持性資源，向包括醫生、護士和保健管理人員在內的所有HCPs提供有關FAST-M工具的教育，以增加對FAST-M捆綁包的知識和認識。此外，設施將需要選定的倡導者來實施FAST-M幹預措施。
總之，一攬子護理工具有潛力提高敗血症護理的改善。但是，應當審查這些捆綁包帶來的實施挑戰，特別是在設施和服務尚未蓬勃發展的低資源環境中。
我們僅從巴基斯坦被選為研究地點的一個設施中確定了實施這一幹預措施的促進因素和障礙。未來的研究需要了解這種適應的FAST-M幹預措施在作為護理的一部分實施時是如何工作的，並嚴格評估其有效性和幹預的可持續性等關鍵實施結果。
結論
在巴基斯坦資源匱乏的衛生環境中，FAST-M孕產婦敗血症一攬子方案有可能被用作孕產婦敗血症早期識別和管理的綜合戰略。我們發現了實施的幾個障礙和促進因素，並對幹預措施提出了我們認為將有助於解決這些障礙的關鍵調整措施。
在這一形成性研究的基礎上，將在選定的衛生設施中實施FAST-M工具及其改編形式的實施方法，並開展混合方法研究，以評估將這些改編工具作為巴基斯坦衛生係統一部分實施的可行性。
數據可用性聲明
所有與研究相關的數據都包含在文章中或作為在線補充信息上傳。
倫理語句
病人同意發表
倫理批準
該研究得到了LUMHS醫院(REC/-886, 4-87)、阿迦汗大學倫理審查委員會(2019-2061-7102)和國家生物倫理委員會(515/20/)的倫理批準。參與者在參與研究前給予知情同意。
致謝
我們還要感謝Sadia Shakoor博士(阿加汗大學醫院病理和實驗室醫學係微生物科副教授)提供了有關巴基斯坦抗生素使用的信息和最新統計數據。我們要感謝衛生官員和個人:Anna Blennerhassett博士(為該項目的專家貢獻)、Zulfiqar Shah博士、Madiha Shah博士、Imran Karim Shaikh博士、Mumtaz Lakho博士、Fouzia Sheikh博士、Sattar Jatoi先生、Nargis博士和Sabrina博士(提供援助、聯係電話和在現場收集數據的許可)。
參考文獻
腳注
貢獻者SIA, DL, RB和LS設計了數據收集工具的研究和創造的概念。RS、RR和SK協助現場數據收集。SIA, RB, BMHK和GKR管理數據的收集和解釋。SIA和BMHK進行了分析並撰寫了最初的手稿。所有作者都在解釋數據和修改稿件期間提供了輸入。DL、AC、RB、JC和CLD對初稿提供了反饋。SIA和BMHK編輯並撰寫了最終稿。作者們閱讀並批準了最終稿。SIA作為擔保人，對整體內容負責。
資金本研究由國家衛生研究所(NIHR)資助。主辦單位:利物浦大學。本文僅代表作者個人觀點，並不代表國家衛生與社會福利部或國家衛生與社會福利部的觀點。
免責聲明本文僅代表作者個人觀點，並不代表國家衛生與社會福利部或國家衛生與社會福利部的觀點。
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾的參與患者和/或公眾未參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
補充材料本內容由作者提供。它沒有經過BMJ出版集團有限公司(BMJ)的審查，也可能沒有經過同行評審。討論的任何意見或建議僅僅是那些作者(s)和不被BMJ認可。BMJ放棄從放在內容上的任何依賴產生的所有責任和責任。如果內容包含任何翻譯材料，BMJ不保證翻譯的準確性和可靠性(包括但不限於當地法規、臨床指南、術語、藥品名稱和藥物劑量)，並且不對翻譯和改編或其他原因引起的任何錯誤和/或遺漏負責。