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摘要
目標從護士的角度探討冠心病二級預防的障礙和促進因素。
設計采用麵對麵半結構化訪談的定性描述設計。
設置這項研究於2021年10月至11月在中國進行。
參與者有目的地招募有進行冠心病二級預防經驗的注冊護士。來自10家醫院的12名護士參與了本研究。數據分析采用基於理論域框架的內容分析。
結果基於理論領域框架，二級預防的障礙和促進因素在四個關鍵主題中確定:護士屬性(例如，知識和技能，動機)，患者特征(例如，年齡，教育和經濟條件)，環境背景和資源(例如，組織支持，包括財政支持，責任明確)和社會影響(例如，經濟發展水平，患者反饋)。
結論這項研究強調了護士提供預防性護理的動機的重要性。機構應提供足夠的支持，並建立質量管理體係，以保持二級預防的質量。
- 心髒病學
- 冠心病
- 保健質量
數據可用性聲明
應合理要求提供數據。數據可根據通訊作者的要求提供。
這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是正確引用原始作品，給予適當的榮譽，任何更改都已注明，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
我們使用半結構化的定性訪談，對護士對冠心病患者實施二級預防的具體看法產生了新穎而多樣的見解。
我們從具有不同人口統計學特征的護士那裏收集的觀點和經驗擴大了我們對二級預防障礙和促進因素的理解，這可以為提高依從性的戰略製定提供信息。
我們通過實地記錄、創建審計追蹤和使用同行評審的主題指南來增強研究的嚴謹性。
然而，我們承認，由於我們從醫院招募了參與者，而沒有招募來自其他環境(如社區)的參與者，因此研究結果可能無法在各種情況下得到充分代表。
簡介
冠心病是全球死亡的主要原因，2016年估計有940萬人死於冠心病。1冠心病的患病率預計將從6.8%(2015年)上升到8.2%(2035年)。2在中國，目前有超過1130萬人患有冠心病，而且這種疾病的發病率正在上升。3.已確診冠心病的患者反複發生心血管事件的風險很高，4這就是最大的經濟負擔所在。5文獻表明，在急性心肌梗死存活下來的患者中，20%在一年內發生第二次心血管事件。6
在冠心病患者中，二級預防被認為是一種具有成本效益的幹預措施，臨床實踐指南強烈推薦二級預防以維持功能能力和提高生活質量。7通過全麵有效的二級預防，複發性心髒事件和死亡率可降低約50%和32%，8 9分別。二級預防是係統的、多方麵的、以證據為基礎的幹預措施，旨在穩定和減緩既定疾病過程的進展，優化患者的身體、心理和社會功能，並提高生活質量。二級預防措施包括藥物治療和改變生活方式，如戒煙、選擇更健康的食物、定期運動、保持最佳的心理狀態、保持健康的體重和限製飲酒。10
盡管大量證據表明二級預防的好處，9 11 12冠心病的預防護理一再被證明是不令人滿意的(例如，幹預攝取低，幹預劑量不足)。13日14在一項針對冠心病急性發作後約1年的調查中，48.6%的吸煙者堅持吸煙，59.9%的吸煙者很少或根本不運動，超過三分之一(37.6%)的人肥胖。13因此，指南推薦的血壓、低密度脂蛋白、腰圍和血脂指標並不總是能達到。15
鑒於許多人不遵守醫療指南，而且在堅持改變生活方式方麵存在很大差距，因此了解與循證建議相一致的二級預防的障礙和促進因素非常重要。16不堅持藥物治療和改變生活方式的原因是複雜和多方麵的，在不同的環境、國家和地方法規中有所不同。16已有少量研究探討了影響冠心病患者生活方式幹預措施實施和堅持的因素。然而，這些研究都集中在患者的角度。16製定和指導實施具體二級預防措施的保健專業人員被認為是促進堅持治療的重要人物。16然而，從這些專業人員的具體角度來看，關於二級預防的影響因素的證據有限，特別是從低收入和中等收入國家的研究以及考慮到文化背景的研究來看。護士是不同醫療保健機構的主要護理人員，在進行二級預防方麵發揮著重要作用，通常是參與者和其他專業人員之間的聯絡人。護士對實施二級預防的障礙和促成因素的認識有助於我們更好地了解二級預防的影響因素。因此，本定性研究旨在從參與二級預防的護士的具體角度，確定冠心病患者二級預防的影響因素。
方法
設計
從自然主義範式中采用了定性的、描述性的方法。17定性、描述性研究中使用的問題包括“人們對某一事件的擔憂是什麼?”人們使用或不使用服務或程序的原因是什麼?什麼因素促進和阻礙從事件中恢複?”18這些問題適用於本研究，本研究旨在探討冠心病二級預防的障礙和促進因素。
參與者
采用最大變異的目的抽樣來招募參與者。入選標準包括:(1)獲得注冊護士執照的個人(獲得文憑、副學士學位或學士學位，在醫院完成至少8個月的臨床實習，通過執照考試，可以在中國獲得注冊護士執照的個人)19(2)有冠心病二級預防工作經驗。在研究期間因假期、產假或病假而不在醫院工作的護士被排除在外。當沒有發現新信息時，通過數據飽和來確定樣本量。20.在10名參與者中實現了數據飽和，並對另外2名參與者進行了采訪以確認飽和度。21因此，中國10家三級醫院的12名護士參與了本研究。
數據收集
采用半結構化、麵對麵的訪談方法。參與者在參與研究過程前獲得書麵知情同意。訪談指南是在文獻綜述的基礎上製定的16 22 23以及理論領域框架。24該框架整合了一係列行為改變理論，並最終概述了14個關鍵理論領域(例如，知識、技能、社會/專業角色和身份)，為探索行為改變的決定因素和確定實施挑戰提供了有用的概念基礎。24日25日研究人員提出了探索性問題，以引出有關二級預防實施的詳細對話。例如，“你能多告訴我一點嗎?”你能詳細說明一下嗎?你能給我舉幾個例子嗎?”
采訪是在一間安靜的討論室內進行的。所有的訪談都是由同一位研究人員(YN)進行的，她擁有護理學博士學位，以確保一致性。訪談者(YN)接受過定性研究的正式培訓，之前與參與者沒有任何關係。訪談時間平均為31 min。在訪談過程中進行現場記錄，以捕捉非語言線索並豐富收集到的數據。在整個研究過程中產生備忘錄，以澄清關於規範和主題的想法，繪製研究活動和建立可信度。26所有采訪都進行了錄音和逐字轉錄。
數據分析
內容分析使用演繹和歸納編碼過程。27基於理論域框架確定了先驗代碼表，24指導了數據分析的最初方向。在進行數據分析之前，研究人員將每次訪談都讀了幾遍，以獲得整個經曆的視野，並確定意義的單位。27然後，根據初始編碼表對具體編碼進行分類。任何不能與初始編碼表分類的文本都被歸納分析，以確保重要信息不會丟失。每個轉錄本由一名研究人員(YN)分析，並由另外兩名研究人員(YW, GY)獨立審查。任何分歧都經過討論以達成一致意見。采用NVivo V.12.0軟件進行編碼管理。
誠信
林肯等的28評估定性研究的標準被用來確保可信度。可信度是通過選擇異質樣本並進行實地記錄來建立的。29抄寫稿通過電子郵件發送給參與者，以便他們確認采訪內容。通過對所有研究過程的綜合報告，包括參與者的報價，建立了可移植性。29創建了詳細描述數據分析過程的審計跟蹤，並在研究人員之間討論了發現。達成了協商一致意見，確保了調查結果的可靠性和可證實性。30.
患者和公眾參與
患者或公眾沒有參與我們研究的設計、實施、報道或傳播。
發現
主題
護士描述了實施冠心病二級預防的障礙和促進因素。特別是，障礙或促進因素在不同情況下可能以相反的方式發揮作用。例如，參與者描述了有幫助的組織支持作為他們實施二級預防的促進者;然而，一些與會者認為組織支持不足是實施冠心病二級預防的障礙。因此，在編碼過程中，很難將障礙與促進因素完全分開。我們沒有將代碼分為障礙和促進因素。此外，我們執行歸納和演繹方法，而不是過度結構化的應用理論領域框架的指導。31因此，這些主題與理論領域框架並不完全一致。最後，出現了以下四個主題:護士屬性、患者特征、環境背景和資源以及社會影響。主題和子主題顯示在表2．
主題1:護士屬性
大量參與者報告說，有限的知識或不熟練的技能是障礙。值得注意的是，知識和技能是全麵的，包括心血管、康複、營養、心理和溝通技能。
我認為，二級預防執行不力的主要原因是能力的缺乏，特別是康複和營養方麵的知識和技能的缺乏。營養處方對我來說很困難。我隻知道一些基本的營養知識。(N9)
參與者表示，他們對如何搜索有關二級預防的有用信息知之甚少，盡管他們沒有想過要搜索文獻來指導他們的實踐。在進行二級預防時，他們往往依靠自己的經驗，而不是遵循最新的指導方針。
我不知道如何和從哪裏獲得關於冠心病二級預防的信息。(N10)
幾乎所有參與者都提到了可能影響冠心病二級預防的個人特質，如態度、動機、責任感和價值感。本研究中的“個人特質”一詞是全麵的，反映了一個人的思想和感受，涵蓋了理論領域框架的幾個領域，如社會/職業角色和身份，對能力的信念，樂觀和意圖。
少數護士不願意參與二級預防，這被認為是一種障礙，反映了理論領域框架中的社會/專業角色和身份。這些護士沒有意識到實施二級預防是他們的責任。一名護士表示，二級預防是額外的工作，是一種負擔。
我的一些同事認為，我已經完成了我的日常工作，我沒有義務完成其他工作，包括二級預防。(N12)
一些參與者強調，動機對於冠心病二級預防至關重要。動機影響個人的追求和行為，即他們如何分配時間和努力。動機分為兩類，即內在動機和外在動機。內在動機被參與者認為是一種成就感和滿足感。
我願意實施二級預防，因為我有成就感。我可以幫助我的病人過上健康的生活方式，提高他們的生活質量。(N8)
一位與會者討論了外在動機，他說，實施冠心病二級預防不會產生任何額外收入。
我院實行冠心病二級預防免費。一些護士不願意參加，因為他們不能從中賺錢。(N2)
一些參與者表示對進行二級預防缺乏信心，因為他們認為在管理冠心病方麵存在許多障礙，包括能力有限的看法。這些觀點與理論領域框架中關於能力的信念領域是一致的。
我認為我沒有足夠的能力實施有效的二級預防。管理病人的生活方式對我來說很有挑戰性。(N12)
主題2:患者特征
大多數與會者強調，患者參與二級預防的意願影響其實施。參與者解釋說，患者不希望出院後受到衛生專業人員的打擾。他們報告說，一些患者拒絕改變他們的日常生活方式，認為二級預防“很麻煩”。
我告訴我的病人，‘你應該按照營養處方吃飯。但是，他說這很麻煩(笑聲)。他說這太麻煩了。(N6)
患者的社會經濟特征，包括年齡、文化程度、經濟狀況和種族，影響了冠心病二級預防的實施。更具體地說，年齡大、教育水平低和經濟條件差被認為是二級預防的障礙。參與者表示，對於這些患者來說，由於理解能力差，很難完全理解和實施二級預防措施。他們甚至不知道如何使用智能手機，這使得護士很難提供遠程健康教育。
他是個獨居老人。他沒有智能手機。如果他有智能手機，我可以給他發關於飲食的視頻或圖片，他會看得更清楚。(陶瓷)
家庭照顧者的積極支持是冠心病二級預防的促進因素。一些與會者強調了家庭照顧者在患者長期管理中的關鍵作用。家庭護理人員必須花費時間和精力監督患者，例如陪同患者進行隨訪，這對大多數家庭護理人員，特別是年輕護理人員來說是一個挑戰。
很多病人的家屬都忙於工作。他們很少參與病人的管理。(N7)
主題3:環境背景與資源
參與者報告說，來自組織、主管和同事的支持在工作環境中起到了促進作用，有助於實施冠心病二級預防。另一方麵，組織支持不足是一個障礙。與會者描述了組織支持如下:培訓機會、二級預防方麵的鼓勵、財政支持和資源。幾乎所有與會者都強調人員不足是一個障礙。護士們表示，雖然他們熱衷於進行二級預防，但他們經常因為其他工作任務(如處理醫生的命令)而無法這樣做。
我們經常要負責很多工作任務，比如處理醫囑、查房……二級預防不可能安排專門的護士。但是，如果我們想把這項工作做得更好，必須有更多的護士參與進來。(N6)
財政支持，特別是建立和使用用於冠心病的人工智能(AI)係統，被認為是一個推動者。人工智能係統促進了醫療專業人員和患者之間的溝通，非常方便。
我們醫院有一個設計良好的IT係統。在冠心病管理中，患者可以預約隨訪，可以看到所有處方的內容，包括運動處方和營養處方。患者通過係統上傳他們的飲食和運動記錄。我們的衛生專業人員可以立即閱讀這些記錄。(N2)
大多數與會者認為，缺乏標準化的流程和法規是冠心病二級預防的障礙，因為每個醫院是不同的組織，使得質量保證更加困難。與會者認為法規和流程存在以下問題:管理內容粗糙，幹預過程不一致且不方便，執行過程缺乏監督，角色責任不明確。大多數參與者建議建立質量管理體係，跟蹤幹預實施情況，修改幹預策略(如隨訪頻次)，最終提高二級預防的幹預效果。一位與會者描述她的經曆如下:
我們的責任不明確;有時，一項任務可能由多名護士完成，如病人登記和電話隨訪。在另一種情況下，護士可能有不同的任務。也就是說，沒有特定的人負責某項任務。(N3)
幾乎所有參與者都談到了在實施冠心病二級預防時與多學科團隊合作的情況。這些與會者建議，為了更好地開展二級預防工作，必須與其他學科的衛生專業人員進行強有力的溝通和合作。一些與會者感到沮喪，因為其他保健專業人員提供的支持很少。
我們的團隊中沒有康複理療師，所以我們很難執行運動處方。(它們)
一些與會者報告說，醫生在衛生係統中的主導地位是另一個障礙。護士不受醫生的信任和尊重。一位與會者描述如下:
醫生不信任我們的護士。他們懷疑我們能否很好地管理病人，並最終帶來各種好處。醫生參與有限對二級預防有負麵影響。實際上，醫生占主導地位。(N6)
主題4:社會影響
幾位參與者指出，社會環境可能會影響冠心病的二級預防。所提到的社會背景方麵包括經濟發展水平、社會風氣和政府活動。參與者，特別是偏遠或欠發達地區的參與者，報告難以進行二級預防。有嘉賓指出:
我們地區比較落後，患者難以支付二級預防保健服務費用，難以購買必要的監測設備，如血壓計。(N12)
來自患者的積極反饋是一個促進因素。兩位參與者提到，患者的表揚和感激可以產生積極的情緒，如自我肯定和成就感。這些感受激勵護士在冠心病二級預防方麵做出更大的努力。
當病人表揚我時，我真的很高興。另外，我會更加關注這個病人，做得更好。(N8)
正如參與者提到的，他們通常利用業餘時間進行冠心病二級預防。因此，有幾位嘉賓強調家庭支援的重要性。家庭成員是否支持他們的工作對二級預防的效果有重要影響。一位有一個小孩，母親被診斷患有癌症的參與者表示，工作與家庭的衝突阻礙了二級預防。
我不得不花時間和精力照顧我的家人。進行冠心病二級預防對我來說很困難。(N11)
討論
本研究旨在探討冠心病患者實施二級預防的影響因素。根據理論領域框架，確定了預防保健的障礙和促進因素。我們的發現有助於豐富我們對影響實施和堅持二級預防的因素的理解，並在這樣做的過程中，它們可以為提高堅持的戰略的製定提供信息。
我們的研究發現，護士的知識、技能、動機、信念和態度等屬性影響二級預防的實施。這些發現與Svavarsdóttir的結果一致等,世衛組織發現，衛生專業人員的知識和技能對於冠心病患者的教育至關重要，22這表明，對於護士來說，足夠的知識和熟練的技能可以提高對推薦治療的依從性。我們發現護士的個人特質是影響二級預防實施的重要屬性，尤其是護士的態度、信念和動機。本研究中的個人特質是全麵的，與個人的內在思想和感受有關，涵蓋了理論領域框架的幾個領域(例如，社會/職業角色和身份，對能力的信念，意圖)。Basedow的研究也有類似的發現等32和Lavallee等，33世衛組織表明，對治療建議的積極態度導致最佳臨床實踐。這些發現可以用Ajzen的計劃行為理論來解釋，該理論認為一個人的行為是由態度和信念所預測的。34在我們的研究中，參與者指出，護士的積極動機，無論是內在的還是外在的動機，都是二級預防實施的促進因素。這種促進因素以前很少在冠心病患者中進行二級預防。先前的研究35 36主要集中在病人的動機，而不是護理實施者的動機，如護士。關注護士實施預防性護理的動機是至關重要的，因為動機是護士努力實現組織目標的渠道。37
我們發現患者參與二級預防的意願與護理實施有關。這一發現與患者堅持藥物治療和健康生活方式是影響最佳二級預防的決定因素的研究一致。13 38 39我們進一步確定了影響意願和堅持的具體因素，如對生活方式幹預的態度(例如，認為生活方式幹預是“麻煩的”)、經濟地位、生活習俗和家庭成員的支持，證實了之前的研究發現，不堅持的原因是複雜和多方麵的。16值得注意的是，缺乏遠程醫療，例如沒有智能手機，被認為是進行二級預防的障礙，這在以前的研究中很少討論。雖然遠程醫療對慢性疾病管理有好處40 41已經確定，在相對貧困的地區，通過智能手機實施遠程醫療是困難的，40比如中國，因為智能手機的使用率很低。42
我們的研究結果強調了積極的組織支持是實施二級預防的主要促進者。Castellà‐Creus的研究報告了類似的結果等43和誇克等，44世衛組織表明，當護士在提供護理時遇到困難時，組織可以為護士提供支持和幫助，以提高護理質量。根據理論領域框架，環境背景，包括組織背景，可以影響衛生專業人員特定行動的後果，24這可以解釋我們的發現。我們進一步發現，二級預防的質量管理體係可能會影響其實施和效果，強調二級預防交付的質量審核和最低標準的必要性。16良好的質量管理體係可以規範團隊成員的行為，明確每個護理階段每個人的責任。45
在我們的研究中，參與者聲稱在多學科團隊中有效的團隊合作是影響預防保健的重要因素，從理論領域框架中確認了環境背景和資源的領域。這些發現與Hajizadeh的發現一致等46和Lavallee等，33他發現，建立一個有效的團隊有利於實施效果。不幸的是，幾位參與者報告說，多學科合作是次優的，因為護士不受其他衛生專業人員的信任或尊重，這意味著護士的聲音需要被聽到和承認。要做到這一點，護士必須想辦法被邀請到醫院組織的權威話語中，並發展自己的權力。47此外，患者的積極反饋，如表揚和讚賞，可以激發護士的積極性，被認為是二級預防實施的促進因素。這一點在金的研究中得到了呼應等，48他們表明，病人表達的讚賞激勵護士盡可能地做好工作。
這項研究有幾個局限性。參與者是從醫院招募的，而來自其他環境的參與者，如社區，沒有被招募;因此，研究結果對其他環境的普遍性可能是有限的。此外，我們研究的主題來自一個小樣本，因此研究結果應進一步定量和縱向研究。
結論
本研究提供了新的見解，以了解護士如何感知基於理論領域框架的冠心病患者二級預防實施的障礙和促進因素。我們發現二級預防的實施受到多種因素的影響，包括護士屬性、患者特征、環境背景和資源和社會影響。這些發現可用於設計幹預措施的實踐和進一步的研究，促進預防保健的更好實施。
數據可用性聲明
應合理要求提供數據。數據可根據通訊作者的要求提供。
倫理語句
患者發表同意書
倫理批準
本研究獲四川大學華西醫院倫理委員會批準(No. 2021-1378)。參與者在參與研究前均知情同意參與研究。
致謝
我們感謝所有參與研究的護士。
參考文獻
腳注
YN和YW貢獻相等。
貢獻者YN、YW、GY:研究設計;數據編碼與分析;審稿:對重要知識內容的手稿的起草或批判性修訂YB、YX、ZC:研究方法的發展數據編碼與分析;手稿的修改。XY和JH:數據編碼與分析;手稿的修改。GY:對整體內容負責，作為擔保人。
資金本研究由四川大學華西護理學科發展專項基金項目(No.;HXHL20029)
相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾參與患者和/或公眾沒有參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。