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摘要
客觀的目的評價腹腔鏡手術切除直腸陰道子宮內膜異位症的療效和安全性。
設計多中心前瞻性隊列研究。
設置51家醫院獲認可為子宮內膜異位症專科中心。
參與者5162名育齡婦女直腸陰道子宮內膜異位症，其中4721名婦女已計劃腹腔鏡切除。
幹預措施直腸陰道子宮內膜異位症的腹腔鏡外科切除術，需要切除直腸旁間隙。
主要結果測量在術前和術後6、12和24個月完成了關於慢性盆腔疼痛、膀胱和腸道症狀、鎮痛藥使用和生活質量(EuroQol)的標準化症狀問卷調查。記錄嚴重的圍手術期和術後並發症，包括大出血、感染和內髒損傷。
結果術後6個月，經前疼痛、經期疼痛和非周期性骨盆疼痛、深度性交困難、運動困難、腰痛和膀胱疼痛均明顯減輕。排便難度、排便頻率、排便緊迫性、排空不完全、便秘、通血均有明顯降低。除排尿困難外，這些減少維持在2年。6個月時，患者整體生活質量顯著改善，從預處理的中位數55/100提高到80/100。在所有被測量的領域和質量調整生命年的生活質量都有顯著改善。這些改善持續了2年。所有鎮痛藥物的使用都減少了，特別是阿片類藥物的使用從術前的28.1%下降到6個月時的16.1%。並發症的總發生率為6.8%(321/4721)。52例(1.1%)手術發生胃腸道並發症(腸切開術、吻合口漏或瘺)，49例(1.0%)手術發生尿路並發症(輸尿管/膀胱損傷或漏)。
結論腹腔鏡直腸陰道子宮內膜異位症手術似乎能有效治療盆腔疼痛和腸道症狀，改善與健康相關的生活質量，在專科中心進行時，主要並發症發生率較低。
- 腹腔鏡檢查
- 腸子宮內膜異位
- 深層浸潤子宮內膜異位
- 直腸子宮內膜異位症
- 直腸陰道的子宮內膜異位
這是一篇根據創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布的開放獲取文章，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是原始作品被正確引用且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
我們的研究是迄今為止發表的腹腔鏡手術治療直腸陰道子宮內膜異位症的最大的多中心觀察隊列，樣本近5000例。
前瞻性地收集數據，最大限度地減少缺失數據和回憶偏差，並從多個中心獲得，增強了可轉移性，患者報告的結果測量減少了解釋偏差。
對術後短期(6個月)和長期(2年)療效結果進行評估。此外，這些數據的規模和收集方法能夠對此類手術的並發症風險進行可靠的評估。然而，報告的並發症發生率不能作為在非專科子宮內膜異位症中心接受治療的患者的指示性風險。
本研究的主要局限性與數據輸入不完整、隨訪不完整或研究結束時隨訪不完整導致的數據缺失有關。我們進行了敏感性分析，以探索我們的結果對不完備性的魯棒性。結果是穩定的，在某些情況下仍然具有重要意義，即使那些數據缺失的婦女的症狀結果被認為是可能的最壞結果。
曆史對照數據來自手術幹預前的同一患者，盡管研究將受益於非手術治療的對照組。然而，說服一群有嚴重難治性症狀的婦女繼續接受非手術治療將是具有挑戰性的。
簡介
子宮內膜異位症是育齡婦女常見且嚴重的疾病，可導致慢性盆腔疼痛、生育能力低下以及腸尿功能障礙。1由於直接的保健費用和間接的生產力損失，相關的發病率給社會帶來了巨大的經濟負擔。在美國，每位病人每年的直接保健費用估計為2801美元，由於生產力的喪失，每位病人每年的額外費用為1023美元。總體而言，在美國，與子宮內膜異位症相關的費用估計為每年220億美元。2
骨盆後的深層子宮內膜異位症常累及乙狀結腸前壁與陰道後壁之間的空間，通常稱為直腸陰道子宮內膜異位症。有有限的證據支持藥物治療在改善直腸陰道子宮內膜異位症症狀方麵的持續有效性和可接受性。3 - 5因此，手術治療已被建議完全切除直腸陰道深部疾病。6 - 8
器械和手術經驗的進步導致腹腔鏡治療取代了其他手術途徑，如剖腹探查和經陰道切除。以前的研究報道了在子宮內膜異位症手術切除後，一般生活質量(QoL)數據的改善，但這些評估采用的是來自單一中心的小隊列婦女，影響了得出結果的準確性和普遍性。9 - 11雖然這些改善症狀的結果是有希望的，但人們普遍認為，有腸受累的深度子宮內膜異位症的手術是複雜的，可能與嚴重的和潛在的危及生命的並發症有關。10基於這些原因，歐洲人類生殖和胚胎學會(ESHRE)關於“女性子宮內膜異位症的管理”指南建議臨床醫生將懷疑或診斷為深度子宮內膜異位症的女性轉到專業中心，該中心在多學科背景下提供所有可用的治療。1
2006年，英國婦科內窺鏡協會(BSGE)建立了專科子宮內膜異位症中心(endocentrres)，患者將由多學科團隊的外科醫生治療，審核他們的結果，並執行足夠的工作量以保持他們的手術技能。12
鑒於關於這種高度複雜的手術治療常見婦科疾病的有效性和安全性的世界文獻數據缺乏，我們開展了一項前瞻性、多中心隊列研究，以評估(1)手術對患者報告的與子宮內膜異位症相關症狀的有效性及其對婦女健康相關生活質量的影響;(2)通過從BSGE endocentrres數據集收集的數據檢查手術並發症的發生率的安全性。
方法
研究設計
我們開展了一項多中心前瞻性隊列研究，研究對象是對耐藥或保守手術治療的直腸陰道疾病相關盆腔疼痛的絕經前婦女。2009年1月1日至2016年6月30日期間，從51個BSGE Endocentres前瞻性收集了標準化的診斷、手術、組織學和患者預後數據。
研究人群
在BSGE Endocentre接受腹腔鏡切除直腸陰道深度子宮內膜異位症的婦女納入了該研究，該手術需要切除直腸旁間隙並給予數據收集的書麵同意。選擇直腸旁間隙夾層作為病例的納入標準，因為在切除直腸陰道深部疾病之前，必須進入直腸旁間隙以遊離附著的腸。此外，無論對腸道進行何種手術，這一手術步驟都是必要的。因此，通過選擇這一步的手術程序，BSGE可以確保所有直腸陰道深度子宮內膜異位症的病例都將包括在內，減少選擇偏倚的風險。BSGE子宮內膜異位症數據庫為外科醫生提供了直腸旁深腔夾層的清楚解釋。雖然曆史上有許多子宮內膜異位症的評分係統，但其中一些在BSGE項目開始之前並沒有開發出來，沒有一個被普遍接受。13 - 16為了保留BSGE內膜異位症中心的認證，所有在內膜異位症中心接受深度直腸陰道子宮內膜異位症手術(包括直腸旁間隙剝離)的患者必須將其數據輸入BSGE國家子宮內膜異位症數據庫。
臨床數據
術前收集標準化的患者症狀數據和生活質量評估作為基線對照。分別於術後6個月、1年和2年重複評估。為了確保隨訪時間的一致性，數據庫隻接受術後數據輸入的間隔，從精確日期前4周到精確日期後8周不等。
所有患者在BSGE標準問卷上記錄其臨床症狀，采用李克特0-10分製，對經前痛、經期痛、非周期性盆腔痛、深度性交困難、周期性排尿困難、非周期性排尿困難、腰痛、膀胱痛和排尿困難進行評分。患者記錄排便功能細節，按排便頻率、排便緊急程度、排便感覺不全、便秘、便血等評分。使用EuroQol 5D-3L (EQ-5D-3L)問卷和EuroQol視覺模擬評分收集患者報告的生活質量數據。17 18將EQ-5D-3L問卷的五個領域結合起來，使用標準英國時間權衡健康狀態估值計算單個加權指數得分(一種更敏感的生活質量測量方法)19(由國家健康和優質護理研究所用於評估質量調整生命年)。在這個EQ-5D指數評分中，1表示完全健康，0表示死亡。有些健康狀態被賦為負值(例如，比死亡更糟糕)。
收集使用止痛(撲熱息痛、非甾體抗炎藥(NSAID)或阿片類藥物)和藥物治療(避孕藥/口服避孕藥、曼月樂宮內係統(拜耳，德國)、促性腺激素釋放激素(GNRH)類似物單獨、GNRH類似物加補充激素替代、全身孕激素或芳香化酶抑製劑)的兩分法數據(“是”或“否”)。
外科手術數據
既往子宮內膜異位症手術記錄包括附件手術和子宮切除術。手術細節通過標準數據集收集，數據集描述了外科醫生的姓名和級別，是否有結腸直腸和/或泌尿外科醫生也進行了手術，以及手術是腹腔鏡還是剖腹。任何子宮內膜異位症沉積的分布用“是”或“否”來描述，包括左右盆腔側壁、左右子宮內膜瘤、左右子宮骶韌帶和道格拉斯眼袋閉塞。子宮內膜異位症的腸受累也分別記錄為“直腸受累”、“直腸陰道結節”或“闌尾”、“小腸”和“直腸乙狀結腸”受累。以淺膀胱、深膀胱和深宮腔子宮內膜異位症是或否記錄共存膀胱內膜異位症。
外科醫生從“消融”、“切除”、“消融並切除”、“未治療”或“不存在”的列表中記錄了上述每個子宮內膜異位症分布區域的手術過程。通過從“消融”、“切除”、“卵巢切除術”、“僅引流”、“未治療”或“不適用”列表中選擇來記錄任何子宮內膜瘤的手術。直腸旁間隙被解剖記錄為是或否。直腸陰道結節的手術記錄為“消融”、“切除”、“未治療”或“不適用”。作為手術的一部分，打開陰道被記錄為“是”、“否”或“不適用”。通過從“不適用”、“未治療”、“切除”、“椎間盤切除”或“節段切除”等列表中選擇，以及是否形成了造口，記錄了腸道手術的類型。任何膀胱子宮內膜異位症的手術記錄為“消融”、“不開膀胱切除”、“開膀胱切除”、“不存在”或“未治療”。輸尿管子宮內膜異位症手術描述為輸尿管結節切除(是、否、不存在)、右側輸尿管溶解(是、否、不存在)、左側輸尿管溶解(是、否、不存在)、JJ支架(是、不存在)。最後，收集有關伴隨子宮切除術的表現的數據(是、否或不適用)，並留有空白。
並發症的記錄被分為兩部分，以“是”或“否”的答案作為圍手術期和術後並發症的標準化列表。並發症數據包括泌尿係統、胃腸或血管結構的手術損傷、計劃外手術(包括轉行剖腹探查)、感染發病率、肺栓塞和死亡。切除標本的組織學檢查惡性轉化。
統計方法
根據研究合格標準對數據進行分析，即:輸入有效的手術日期，通過腹腔鏡進行預期的手術，直腸旁間隙被解剖並切除子宮內膜異位症。如果存在重複數據，則使用最完整的數據集。在整個研究期間接收病例少於20例的中心被排除在外。
非數字評分(如腸道症狀)和EQ-5D-3L用假設的基礎區間量表進行數字編碼。計算中位數得分以及關於中位數的95% CI。
對於患者報告的數據，使用基線術前數據作為對照進行兩兩比較。因此，隻有在輸入了術前和相關的術後數據時，數據才包括在內。我們還比較了6個月時和2年時的症狀評分，以評估術後趨勢。兩種以上結果的數據比較采用Mann-Whitney u檢驗(Wilcoxon秩和)，二分類數據比較采用符號檢驗。如果在雙尾檢驗中偶然發生的概率<0.05，則統計量被認為是顯著的。
由於術後隨訪不完全，因此通過兩種方式評估其影響。第一種方法是將分析限製在隨訪更完整的中心，定義為在研究期間執行至少50個手術的中心，超過90%的術前問卷和超過70%的術後問卷進入BSGE數據庫，至少一個術後臨床隨訪期。第二種方法是納入所有有術前基線評分的婦女。如果報告了術後結果，那麼就使用這些。如果術後結果不存在，則使用指定評分。對於所有術後資料缺失的患者，分配的評分是相同的。分配的分數最初是最好的結果，然後通過不太理想的結果逐步改變。對每個給定的值，重複顯著性計算。分配的分數的最後一個值在結果仍然顯著時給出了結果對缺失數據的敏感性的度量。例如，如果丟失的術後數據集分配了最壞的可能結果，統計數據仍然顯著，那麼結果有效地獨立於丟失的響應。
采用Matlab (MathWorks) V.R2011b軟件進行數據分析。
結果
2009年1月1日至2016年6月30日，在BSGE內分泌中心，5162名婦女因直腸陰道深度子宮內膜異位症接受手術，其中包括直腸旁間隙剝離。有計劃剖腹探查的女性(160;3.1%)，僅對子宮內膜異位症進行了消融治療(100;1.9%)或沒有治療子宮內膜異位症(181;3.5%)排除在進一步分析之外。因此，共有4721名婦女計劃腹腔鏡切除直腸陰道深度子宮內膜異位症共51個內分泌中心。55.1%(2602例)的女性曾因子宮內膜異位症接受過手術，其中7.0%(333例)切除了一個卵巢，3.0%(141例)切除了兩個卵巢，5.0%(234例)切除了子宮。接受手術的女性的中位年齡為35.1歲(第90百分位範圍為25.9-44.8歲)。
手術結果和程序
手術中，69.0%(3259)的患者發現子宮內膜異位症發生在左側盆腔側壁，57.7%(2726)的患者發現子宮內膜異位症發生在右側盆腔側壁。78.4%(3702例)患者位於左側子宮骶韌帶，70.8%(3341例)患者位於右側子宮骶韌帶。67.1%(3167例)女性道格拉斯囊被清除，68.6%(3238例)女性出現直腸陰道結節。子宮內膜異位症有直腸54.7%(2582)例，盲腸1.3%(60)例，闌尾2.3%(110)例，小腸1.6%(75)例，直腸乙狀結腸18.1%(856)例。422例(8.9%)女性存在子宮深層膀胱疾病。
術前給予23.0%(1087)女性性腺激素釋放激素激動劑。96.4%(4549例)的患者由高級婦科醫生進行手術，27.6%(1304例)的患者由結腸直腸外科醫生進行手術，320例(6.8%)的患者由泌尿科醫生進行手術。所有病例均行直腸旁清掃，65.5%(3092例)和57.1%(2695例)行左側輸尿管溶解術。9.0%(424例)切除子宮內膜異位症引起的輸尿管結節，9.2%(434例)置入JJ輸尿管支架。63.1%(2981例)的女性接受了腸外科手術，1.3%(62例)的女性有造口。723例(15.3%)婦女行子宮切除術。41例(0.9%)轉為剖腹探查。所有子宮內膜異位症標本均無惡性腫瘤。
跟蹤性能
雖然4721名婦女的術前數據是預期的，4210名婦女(89%)的症狀數據和4041名婦女(86%)的生活質量數據是可獲得的。在6個月的症狀隨訪中，2350名(50%)婦女有評分，2241名(47%)婦女有生活質量評分。術後1年，預期有3977名婦女的數據，其中1499人(38%)有症狀數據，1380人(35%)有生活質量數據。2年後，在2704名可能的女性中，729人(27%)有症狀數據，644人(24%)有生活質量數據。
在隨訪最完整的七個endocentre中，707名婦女中有684名(97%)的術前症狀數據和668名(94%)的生活質量數據。6個月時，537例(76%)婦女有症狀數據，530例(75%)婦女有生活質量數據。術後1年，553名女性獲得了預期數據，356名(64%)女性有症狀數據，347名(63%)女性有生活質量數據。術後2年，319名婦女預期有數據，160名婦女(50%)有症狀數據，145名婦女(45%)有生活質量數據。
結果症狀
腹腔鏡子宮內膜異位切除術後6個月，經前疼痛評分(中位數為7/10至3/10)、月經疼痛(9/10至5/10)和非周期性骨盆疼痛(6/10至2/10)與術前評分相比有顯著降低。深度性交困難(從6/10到1/10)、周期性(6/10到1/10)和非周期性運動困難(3/10到0/10)、下腰痛(6/10到3/10)的疼痛評分也有顯著降低，膀胱疼痛在統計學上有顯著下降，但中位數評分沒有變化。此外，在排尿困難、膀胱疼痛、排便頻率、腸急、排空不完全、便秘和便血方麵有統計學上顯著(盡管在臨床上不顯著)的減少表1)．
患者在腹腔鏡手術切除直腸陰道內膜異位症前和治療後6個月、1年和2年報告的症狀(中位數評分(前9個症狀為0-10，其餘5個症狀為0-4)，中位數的95%可信區間用圓括號表示，總應答數用方括號表示)
術後2年，除排尿困難外，其他症狀均有統計學意義的減輕。將6個月時的症狀與2年時的症狀進行比較，以評估術後症狀評分的變化趨勢。結果顯示，在18個月的時間裏，除了排尿困難外，其他症狀在統計學上有顯著的臨床增加表1)．
在100點視覺模擬評分中，患者的整體生活質量中位數從術前的55提高到術後的80。在6到24個月期間，除了視覺模擬評分外，所有測量的生活質量域沒有顯著的統計學退化，在這段時間內，視覺模擬評分顯示有顯著的統計學意義(盡管臨床上可以忽略)下降(見表2，中位數分數從80/100降至76/100)。患者報告的EuroQol問卷的所有五個領域的生活質量顯示，術後6個月生活質量有統計學意義的改善，並在術後2年持續改善。這五個領域結合在一起得到一個單一的加權指數得分(EQ5D指數)，可以用來衡量qaly。這項更敏感的測量顯示，術後6個月的臨床顯著改善(從平均值0.525到0.756)，並持續2年(0.751)。
與術前水平相比，術後6個月和24個月止痛劑的使用顯著減少。撲熱息痛的使用從76.0%下降到6個月時的59.8%，非甾體抗炎藥的使用從69.8%下降到6個月時的48.9%，阿片類藥物的使用從28.1%下降到6個月時的16.1%。然而，在術後6 - 24個月之間，對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥和阿片類藥物的使用在統計學上有顯著的增加(盡管在臨床上很小)表3)．
敏感性分析
對患者報告症狀減少和術後生活質量改善的敏感性分析被用於評估不完全數據對結果意義的影響，結果顯示在表4．對於除排尿困難、便秘和便血外的所有症狀，術後6個月數據缺失的中位數得分必須比基線時更高(更差)，才能使得分的變化在統計學上不顯著。事實上，即使所有缺失的6個月的評分被假設為10(最大疼痛)，6個月時的月經疼痛評分仍然比術前評分有顯著改善。為了進一步測試數據對缺失值的穩健性，來自7個隨訪最好的中心的數據分別進行了分析表5，補充表1 - 3)．經前痛、月經痛、非周期性骨盆痛、深度性交困難、周期性運動困難、腰痛、EuroQol視覺模擬量表(EQVAS)和EQ5D指數的改善均具有統計學意義，即使遺漏的數據評分是可能的最壞結果。
討論
主要調查結果陳述
在專家中心對患有慢性盆腔疼痛的婦女進行腹腔鏡切除嚴重直腸陰道子宮內膜異位症，與疼痛症狀的顯著減輕和健康相關生活質量的改善相關。此外，術後6個月觀察到的疼痛減輕和生活質量提高維持在2年。所有類型的疼痛症狀都得到了改善:經前疼痛、經期疼痛、非周期性疼痛、背部疼痛、性交疼痛、排便和排便疼痛。止痛需求的顯著減少支持了疼痛症狀總體減少的研究結果。腸道症狀包括頻率、緊迫性、排空不完全和便秘也有所改善。這類手術需要加強腹腔鏡技術，主要是因為需要克服扭曲的解剖結構，並在靠近脆弱的胃腸道、泌尿生殖係統和血管結構的地方進行手術。然而，當腹腔鏡切除直腸陰道子宮內膜異位症在公認的專科中心進行時，臨床結果良好，嚴重的圍手術期和晚期並發症的發生率較低。
研究的優勢和劣勢
我們的研究有很多優勢，包括近5000例的樣本規模，是迄今為止世界文獻報道的最大的數據集。這些數據是前瞻性收集的，最大限度地減少了缺失數據和回憶偏差，並從多個中心獲得，增強了移動性，患者報告的結果測量減少了解釋器偏差(在線)補充文件)．對術後短期(6個月)和長期(2年)療效結果進行評估。此外，這些數據的規模和收集方法能夠對此類手術的並發症風險進行可靠的評估。缺乏對手術療效和相關並發症發生率的精確估計，以指導臨床決策，因為文獻中的相關數據來自小的、單中心的病例係列，9 10 20 21在許多這樣的出版物中，子宮內膜異位症的嚴重程度是不同的或沒有定義。9 10 20 21據我們所知，沒有其他數據集根據公認的最佳實踐和國家批準的指導在全國範圍內應用腹腔鏡治療直腸陰道子宮內膜異位症。6盡管在英國可能有一些單位沒有向BSGE國家數據庫提交數據，但這將是任何國家衛生服務(NHS)進行大量手術的單位的例外，因為這已成為英格蘭NHS委托子宮內膜異位症服務的標準。
本研究的主要局限性與數據輸入不完整、隨訪不完整或研究結束時隨訪不完整導致的數據缺失有關。我們進行了敏感性分析，以探索我們的結果對不完全隨訪的穩健性。結果是穩定的，在某些情況下仍然具有重要意義，即使那些數據缺失的婦女的症狀結果被認為是可能的最壞結果。此外，當我們將分析限製在7個提供最完整隨訪的中心時，觀察到的臨床症狀和生活質量的改善得到了再現。因此，數據缺失的影響不太可能實質上改變腹腔鏡手術治療嚴重直腸陰道子宮內膜異位症療效的臨床推論。
我們沒有常規收集可能影響手術並發症發生率的體重指數數據。此外，我們沒有收集有關生育史和生育能力的數據。因此，我們不能評論這些因素對臨床結果的影響。雖然缺乏這些基線數據可能會限製我們研究結果的可推廣性，但我們相信，鑒於我們係列研究的規模和多中心性質，我們的結果可能在外部保持有效。除了報告已知與子宮內膜異位症相關的疼痛症狀外，我們還評估了與腸功能相關的症狀。然而，評估直腸陰道子宮內膜異位症的腸道症狀的特定條件的有效儀器缺乏。我們提供的數據與我們的子宮內膜異位症患者抱怨的症狀相關，因此我們相信具有表麵有效性。我們沒有收集疼痛日記，關於劑量和止痛使用模式的細節可以獲得。由於我們收集了大量關於疼痛、泌尿和腸道功能以及生活質量症狀影響的數據，我們采取了務實的方法，將我們的詢問限製在隨訪時使用的鎮痛類型上。通過這種方式，我們希望盡可能減少患者個人的反應負擔，提高數據輸入和隨訪的完整性。 A final limitation relates to our use of historical control data from the same patients prior to surgical intervention, whereas the study would have benefited from a non-surgically treated control group. However, persuading a group of women with severe, refractory symptoms to continue with non-surgical treatment would be challenging.
盡管手術複雜，但總體報告的圍術期和術後嚴重並發症發生率相對較低，分別為4.7%和2.5%。轉行開腹手術的病例不到1%，這表明腹腔鏡手術技能、培訓和設備的獲得取得了進展。後骨盆子宮內膜異位症的切除是一項困難的外科手術，但腹腔鏡所提供的改善的視力和精確度可以提高切除的完整性，熟練的術者可以將並發症的風險降到最低。輸尿管損傷率為0.5%，與單中心小係列報道的輸尿管損傷率和子宮切除術相關的輸尿管損傷率相似。22腸外傷，即無意的腸損傷，腸手術滲漏和直腸陰道瘺形成，發生在1.2%的病例中。考慮到直腸陰道子宮內膜異位症的發病率、對常規治療的耐藥性以及手術的性質、複雜性和療效，這種並發症發生率似乎是可以接受的。此外，不良事件發生率與來自專家、單一中心的其他係列相當。20 - 22然而，報告的並發症發生率不能作為在非專科子宮內膜異位症中心接受治療的患者的指示性風險。
與其他研究的優缺點，討論結果的重要差異
目前的研究是迄今為止報道的規模最大的多中心係列研究，其結果與那些接受腹腔鏡深度子宮內膜異位症切除術的較小的單中心觀察隊列的研究結果一致。英國的一係列研究報告顯示，慢性盆腔疼痛、痛經、性交困難和排尿困難的強度顯著降低(57和137名女性)。11日21芬蘭(22名女性)。20.最近一篇廣泛的文獻綜述報道了外科治療伴有結直腸病變的深度子宮內膜異位症的大多數研究也報道了疼痛、消化症狀和與健康相關的生活質量的改善，盡管很少有研究報道了後者的結果。10納入的49項研究的規模從4例到283例不等，評估的手術總數為1791例，其中679例(38%)為直腸剃須手術，375例(21%)為椎間盤切除術，737例(41%)為節段切除術。然而，由於報告不充分(許多包括報告“全麵改善”的研究)，以及臨床結果評估不一致(例如，使用訪談、定製問卷和視覺模擬量表)，研究之間的比較是不可能的。對描述1889節段性腸切除術的34篇文章的係統回顧也顯示，絕大多數婦女在1年內在慢性盆腔疼痛、痛經、性交困難和排便困難方麵有顯著改善。9
除了療效外，對於良性病理的腹腔鏡手術的安全性也是必要的，盡管這種疾病與發病率相關。大於1l的出血是最常見的圍手術期並發症，發生率為0.9%。這一比例與現有文獻一致，根據腸道手術的類型，複雜程序中需要輸血的出血(0.3%-3.1%)%)。10同樣，我們的圍術期和術後並發症發生率與最近對49例病例係列的回顧中報道的並發症的平均(範圍)相當10直腸陰道瘺0.3% vs . 2.7% (0%-11%);腸造口0.5%對1.2%(0.0%-7.0%)，盆腔膿腫0.4%對0.3%(0.0%-4.0%)。一項局限於部分腸切除的係統綜述的並發症數據顯示，嚴重腸並發症的發生率為6.4%(漏尿率為1.9%;瘺1.8%;嚴重梗阻2.7%)，出血率2.5%，嚴重感染率1%。9我們的輸尿管損傷率為0.5%，與另一組報道的1%一致21意外腸損傷、大血管損傷和尿路瘺的發生率較低。20 - 22
本研究的意義:對臨床醫生和決策者可能的解釋和啟示
本研究表明腹腔鏡切除直腸陰道子宮內膜異位症的婦女獲得了明顯的症狀緩解，減少了止痛藥的使用和改善了她們的生活質量。除了排尿困難外，這些改善在6個月時出現，並在2年持續。膀胱子宮內膜異位症的存在不是本研究的納入標準，因此排尿症狀可能是一個獨立的症狀，這可能是該症狀缺乏改善的原因。這項研究不能預測術後2年以上的結果，但非常令人鼓舞的是，與最初看到的巨大臨床改善相比，術後(從6個月到2年)症狀評分、鎮痛使用和生活質量評分的惡化非常小。
直腸陰道型子宮內膜異位症位於陰道和直腸之間，因此，將其與不太嚴重的子宮內膜異位症或子宮腺肌症的疼痛相區別的最一致的症狀是性交時疼痛或“性交困難”。此外，在病情較重的患者中，排便疼痛是一種常見的症狀，因為排便接近或侵入了腸道。因此，值得欣慰的是，手術顯著改善了這些症狀，並持續了2年的隨訪。所有手術的副作用之一就是疤痕，子宮內膜異位症切除的直腸陰道結節可能被疤痕組織取代，導致性交困難的恢複。這些數據表明事實並非如此。此外，手術的長期效果表明在研究的時間尺度內沒有明顯的複發。
腹腔鏡直腸陰道子宮內膜異位症手術似乎能有效治療慢性盆腔疼痛、腸道和泌尿係統症狀，改善與健康相關的生活質量，在專科手術中心進行時，主要並發症發生率可接受。有嚴重和難治性症狀對生活質量產生不利影響的婦女應在公認的子宮內膜異位症中心接受腹腔鏡手術治療，在那裏客觀地審計臨床結果。衛生服務專員應將這些高度複雜的外科治療限製在專科中心，以確保足夠的病例量，並通過提供可審計的臨床結果來展示專業知識。
未回答的問題和未來的研究
未來的研究應收集相關的基線臨床數據，包括綜合人群特征、手術指征和生育意願。連續的、標準化的短期和長期隨訪將增強數據的可比性，並更好地評估腹腔鏡幹預治療直腸陰道深部疾病對症狀的長期效果。應在患者參與的幫助下選擇相關和有效的結果，並應包括健康相關生活質量數據的有效收集。這類研究應盡可能加以控製，理想情況下應隨機進行，以減少選擇偏差。一項比較切除手術和腹腔鏡診斷的隨機對照試驗在倫理上是困難的，因為安慰劑組的婦女將被轉介到專家治療，因此將接受不必要的手術幹預。未來的研究應該考慮腹腔鏡手術和非手術治療之間的隨機化，或者比較不同的腹腔鏡手術幹預。直腸陰道子宮內膜異位症相關的發病率有很大的經濟影響，因為相關的減少活動在社會和工作場所。因此，任何未來的研究都應該包括正式的經濟分析，以權衡手術管理的成本與臨床、衛生服務和社會收益。
結論
本研究是迄今為止文獻中最大的多中心直腸陰道子宮內膜異位症手術係列，包括臨床結果和並發症發生率。深度子宮內膜異位症與高疾病負擔相關，有效的醫療和手術治療有限，是一個未滿足的巨大需求。事實上，在我們的研究人群中，有一半的人曾在非專科中心接受過子宮內膜異位症的手術。婦女遭受慢性疼痛和心理症狀，損害她們的生活質量。由於大量保健資源的使用以及對婦女身體機能的限製可能導致缺勤和無法履行家務和專業職責，保健服務和更廣泛的經濟受到影響。23子宮內膜異位症對生活質量的影響是眾所周知的21 - 26目前的研究很好地證明了這一點，術前EQ全局VAS得分中位數僅為55/100，術前EQ5D指數得分中位數僅為0.525。人們也普遍認為，涉及直腸陰道隔和/或腸的深度子宮內膜異位症的外科治療在技術上具有挑戰性，可能與嚴重並發症的高發生率相關。然而，患有深度子宮內膜異位症的婦女往往有嚴重和難治性症狀，對她們的生活質量產生不利影響6 - 8證明有必要進行有效的手術治療，即使與潛在的嚴重並發症有關。
我們的大型、多中心數據集表明腹腔鏡切除手術在各種疼痛和功能性腸症狀方麵有顯著改善。疼痛症狀和健康相關生活質量的顯著和持續改善，以及圍手術期和術後主要並發症的低發生率，支持在子宮內膜異位症專科中心進行這種形式的手術治療。未來的研究應包括正式的經濟分析，以權衡手術管理的成本與臨床、衛生服務和社會收益。
致謝
我們感謝Jeremy Wright和Adam Moors，他們設計並建立了BSGE子宮內膜異位症中心數據庫，以及Dominic Byrne，他升級了數據庫，以增加數據收集和隨訪的完整性。我們非常感謝BSGE科學谘詢小組，他們批準了BSGE子宮內膜異位症中心數據庫數據的研究，並審查了手稿。成員包括:Justin Clark教授(主席)、Dominic Byrne、Oliver Chappatte、Alfred Cutner、Chris Guyer、Ertan Saridogan和Robert Richardson。我們要感謝和感謝所有BSGE子宮內膜異位症中心的內部中心團隊，通過將他們的數據輸入BSGE子宮內膜異位症數據庫，為這項工作做出了貢獻;以下按字母順序列出，括號內是病例數和首席婦科醫生的姓名。
參考文獻
腳注
貢獻者DB負責子宮內膜異位症數據庫的維護和升級，設計研究和分析，提供數據，並參與數據解釋和稿件起草。TC進行了統計分析和數據解釋，並參與了稿件的起草。PS設計了研究，進行了文獻和參考文獻審查，並參與起草了手稿。ES提供了數據，並對數據的解釋和稿件的起草作出了貢獻。AC負責BSGE子宮內膜異位症中心項目的建立，提供數據，並對數據的解釋和手稿的起草做出貢獻。TJC是BSGE子宮內膜異位症中心科學谘詢組的主席，設計了這項研究，並對數據解釋和起草手稿作出了貢獻，並代表BSGE子宮內膜異位症中心研究小組擔任擔保人。
資金BSGE是一個注冊的慈善機構，用於子宮內膜異位症數據庫的開發和維護。BSGE為一名作者提供有限的資金進行背景研究和文獻綜述(PS)和一名作者(TC)進行統計分析。除了BSGE的財政支持外，沒有直接的研究經費來建立和管理數據庫，並雇用一名統計員和一名研究員。提供數據的每家醫院都作為研究發起者，因為它們同意從各自的子宮內膜異位症中心收集數據，並將數據存儲在BSGE子宮內膜異位症中心數據庫中用於研究。
相互競爭的利益除TC外，所有作者都是BSGE的成員。
病人的同意獲得的。
倫理批準所有患者都書麵同意將其數據存儲在BSGE數據庫中，並將其隨後用於科學研究和出版。每次收集症狀和生活質量數據時均需征得書麵同意。數據庫根據數據保護法進行管理，數據經過加密，數據庫由BSGE為這項服務付費的第三方托管。BSGE設計並開發了該數據庫。BSGE是一個從會員和科學會議讚助中籌集資金的慈善機構。所有臨床醫生輸入數據的醫院都由BSGE以書麵形式通知首席執行官和醫療主任關於在BSGE子宮內膜異位症數據庫中存儲患者數據的情況，以確保他們達成一致。兩位作者獲得資助進行初步研究(PS)並對數據進行統計分析(TC)。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明TJC代表所有其他具名作者確認，手稿是一個誠實，準確和透明的研究報告的帳戶;沒有遺漏研究的重要方麵;任何與計劃中的研究不符之處都已得到解釋。完整的數據集可從相應作者的網站t.j.clark@doctors.org.uk獲得
合作者阿伯丁(99)Lucky Saraswat, ACEMIG (140) Shaheen Khazali, Altnergavin (36) Iris Menninger，伯明翰(58)Yousri Afifi，城堡山(103)Kevin Phillips, CEMIG (199) Saikat Banerjee，切爾西和威斯敏斯特(258)Robert Richardson，切斯特(88)Jeremy Hawe，科爾切斯特(81)Barry Whitlow，康沃爾(257)Dominic Byrne，克羅伊登大學醫院(57)Emmanuel Ofuasia Dewsbury/Elland (121) Ashwini Trehan，多塞特(57)Tyrone Carpenter，子宮異位CaRe牛津(164)Christian Becker，埃克塞特(23)詹姆斯·克拉克，愛丁堡(52)斯圖爾特·傑克，蓋伊和托馬斯(29)庫馬爾·昆德，婦科。co (98) Alfred Cutner, Homerton (21) Chris Barnick, Imperial (75) Alan Farthing, James Cook醫院(111)Graham Phillips，國王學院(132)John Bidmead，蘭開夏婦女和新生兒醫院(31)Mohamed Abdel-Aty，利物浦婦女醫院(85)George Botros，盧頓和Dunstable (35) Marlin Mubarak，中約克(46)Christian Kremer，諾福克和諾維奇大學醫院(53)Edward Morris，北米德爾塞克斯(34)Stanley Okolo，西北骨盆痛，曼徹斯特(87)Edmond edio - osagi，諾斯威克公園醫院(81)卡梅爾·謝哈塔-伊斯坎德爾，佩寧(63)蓋蒂·艾哈邁德，普利茅斯(53)喬納森·法拉佩爾，皇家普雷斯頓，蘭開夏(31)布萊斯·羅德裏格斯，皇後大學醫院，Romford (27) Yemi Coker，皇家倫敦(55)伊麗莎白·鮑爾，皇家斯托克(69)古拉布·米斯拉，南安普頓(160)亞當·摩爾斯，南米德(104)桑傑·維亞斯，聖喬治醫院(46)托馬斯·Ind，聖瑪麗醫院，樸茨茅斯(143)克裏斯·蓋耶，聖邁克爾醫院，布裏斯托爾(81)卡羅琳·奧弗頓，斯托克波特(60)Suku George，北方子宮膜異位團隊(49)Tony Chalhoub，滕布裏奇韋爾斯(146)Oliver Chappatte，倫敦大學學院醫院(302)Ertan Saridogan，威爾士大學醫院(80)Richard Penketh, UPMC Beacon (32) Moiad Alazzam, whpps Cross醫院(82)Funlayo Odejinmi，溫徹斯特(21)Keith Louden, Wirral大學教學醫院(324)David Rowlands，伍斯特郡(82)Jon Hughes。
作者注我們確認所有作者都有權訪問研究中的所有數據(包括統計報告和表格)，並可以對數據的完整性和數據分析的準確性負責。
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