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摘要
客觀的行為療法(BT)對圖雷特病(TD)和持續性(慢性)運動或聲音抽動障礙(PTD)是很少可用的。我們評估了將兩種現有的TD/PTD(習慣逆轉訓練(HRT)和暴露與反應預防(ERP)) BT協議改編為治療師指導和家長指導的在線自助形式的可行性。
設計一項試點、單盲、平行組隨機對照試驗。
設置瑞典的專科門診。
參與者23名患有TD/PTD的年輕人，年齡8-16歲。
幹預措施兩個為期10周的治療師指導和家長指導的互聯網交付項目(稱為BIP TIC HRT和BIP TIC ERP)。
結果主要觀察指標是耶魯全球抽搐嚴重程度量表。盲法評估者在基線、治療後和3個月隨訪時(主要終點)對症狀進行評分。所有參與者在治療後自然隨訪12個月。
結果患者和家長認為這些幹預措施是高度可接受的、可信的和令人滿意的。雖然兩種幹預措施都能減少抽搐相關的損害、父母評估抽搐的嚴重程度和改善生活質量，但隻有BIP tic ERP在主要結局測量指標上有顯著改善。組內效應量和應答率分別為:d=1.12和75%的BIP TIC ERP，和d=0.50和55%的BIP TIC HRT。治療效果在治療結束後維持了12個月。兩組不良事件均罕見。治療師平均支持每個參與者的時間大約是每周25分鍾。
結論通過互聯網傳輸的BT有可能大大增加患有TD/PTD的年輕人獲得循證治療的機會。有必要對這種治療方式的療效和成本效益進行進一步的評估。
試驗注冊號碼NCT02864589；Pre-results。
- 行為療法
- 持續性(慢性)運動或聲音抽動障礙
- 抽動障礙
- 遠程醫療
這是一篇根據創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布的開放獲取文章，該許可允許其他人以非商業的方式發布、重新製作、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是正確引用了原始作品，給出了適當的榮譽，表明了所做的任何更改，並且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢與局限性
其優勢包括隨機控製設計、高參與者留存率和很少遺漏數據點。
評估者對主要終點的治療分配不知情(3個月隨訪)。
研究對象在治療後12個月進行隨訪，6個月和12個月的隨訪均不進行盲檢。
因為所有的參與者都接受了幹預，所以沒有人能控製時間的自然流逝。
簡介
近年來，人們對圖雷特穢語症(TD)和持續性(慢性)運動或聲音抽動障礙(PTD)的行為治療重新產生了興趣。1一些隨機對照試驗(rct)表明，習慣逆轉訓練(HRT)和暴露與反應預防(ERP)都能有效降低抽動的嚴重程度和相關損傷。2 3目前歐洲和加拿大的指南推薦這兩種治療方法4個5但很少有。1報告的障礙包括服務使用者和提供者缺乏抽動障礙的信息，缺乏訓練有素的治療師，以及距離專業治療提供者較遠。6
讓行為治療(BT)更加普及的一種可能方法是遠程實施。到目前為止，兩個小型隨機對照試驗(N=20)已經評估了通過視頻電話會議交付的HRT，並與等待列表進行了比較7和麵對麵的BT。8這些研究表明，視頻會議是一種可行的和可接受的方式，以交付TD/PTD的BT。然而，雖然視頻會議可以解決長途旅行的問題，但它不能彌補訓練有素的治療師的短缺或與治療相關的高成本。
讓BT更容易獲得的另一種方法是，在治療師的短暫支持下，以在線自助方案的方式遠程提供治療。這種治療方式的一個主要優勢是，它比傳統的麵對麵BT需要更少的治療時間，從而降低整體成本。9此外，大多數治療內容都以標準化的形式在線提供，這最大限度地降低了治療師漂移的風險，並減少了對專業臨床醫生提供治療的依賴。由治療師指導的互聯網自助項目已被證明對兒童和成人的一係列不同心理健康問題都有效，beplay体育相关新闻9日10但尚未在TD/PTD中進行評估。據我們所知，是兩種未經引導的網絡傳輸程序11日12目前正在兒童和成人TD/PTD患者中進行評估(均基於HRT方案)。雖然純粹的自助方法由於實施成本低而具有吸引力，但也有人擔心堅持率低。13
為了增加TD/PTD青少年的BT可獲得性，我們基於現有的HRT和ERP協議，開發了兩種新的治療師指導和家長指導的互聯網提供幹預措施。14日15因為我們之前不知道這兩種治療方法是否同樣適合於一種有指導的自助形式，所以我們在一項試驗性隨機對照試驗中評估了這兩種治療方法的可行性、可信性、可接受性、潛在療效和持久性。希望本研究將有助於收集必要的知識，以優化幹預措施和設計一個明確的隨機對照試驗。
方法
該研究根據報告試驗綜合標準(CONSORT)聲明進行報告。
試驗設計
這是一項試驗性的、單盲的、平行的隨機對照試驗，對診斷為TD/PTD的兒童進行兩種新的、由治療師指導和家長指導的互聯網行為治療，稱為BIP TIC HRT和BIP TIC ERP。參與者按1:1的比例隨機分配。該研究的目的不是直接比較兩種幹預措施，而是評估未來確定的隨機對照試驗的可行性和優化程序。在注冊和隨後的試驗開始後，方法未作任何改變。
參與者
這項研究是在瑞典斯德哥爾摩的兒童和青少年精神病學研究中心進行的。納入標準為:7-17歲兒童和青少年;根據第五版《精神障礙診斷與統計手冊》(DSM-5)對TD或PTD的診斷16；耶魯全球抽搐嚴重程度量表(YGTSS)的總抽搐嚴重程度評分>15分(如果上周有運動性或聲性抽搐，則為>10分)17；在整個治療過程中，至少有一位父母可以支持兒童/青少年;兒童/青少年和父母流利使用瑞典語;還有一台連接到互聯網的電腦。
排除標準為:急性精神問題，如嚴重抑鬱、自殺風險、藥物濫用或其他可能影響治療的精神疾病;終生有器質性腦障礙、智力障礙(根據孩子是否上過特殊學校，根據父母的報告)、廣泛性發育障礙、精神病或雙相情感障礙;嚴重的抽動對患者或他人造成直接風險(即自傷性抽動，如反複戳戳造成眼睛損傷)，需要緊急就醫;在評估前的12個月內，接受過至少8次合格治療師的BT (HRT或ERP)治療;TD/PTD同步心理治療;或在評估前6周內開始或調整任何精神藥物治療TD/PTD。
病人參與
在開展BIP TIC幹預措施之前，我們在斯德哥爾摩的診所召集了一個焦點小組，其中包括5名TD兒童(及其父母)。家庭被問及一係列關於可接受性、便利性、易用性和感知效能的問題。總而言之，我們了解到年輕人和他們的父母熱衷於對抽搐進行數字幹預。然而，該小組並沒有直接參與處理內容的開發。
幹預措施
治療是通過一個名為BIP (Barninternetprojektet(兒童互聯網項目);www.bup.se畢普)．BIP TIC HRT和BIP TIC ERP的內容是基於以前出版的循證治療手冊14日15改編成在線自助模式。每個治療包括10個章節(模塊)，包括適合年齡的文本、動畫、電影和各種練習，在10周內(在線)交付補充表S1和圖S1)．在BIP TIC HRT中，參與者每次專注於一種抽搐，學習更多地意識到這種抽搐，並使用競爭反應來防止抽搐的發生。11部專門製作的電影，以一位臨床心理學家(第一作者)為主角，用來說明針對特定肌肉群的各種競爭反應。在BIP TIC ERP中，參與者練習同時抑製所有抽搐(反應預防)，然後(在家長的幫助下)逐漸激發身體感覺(預感衝動)，使抑製抽搐更具挑戰性(暴露)。BIP TIC ERP包括內置秒表，以幫助練習抑製抽搐，並鼓勵兒童抑製抽搐的時間增加。
家長可以單獨登錄在線平台，並可以訪問治療內容的擴展版本(在線)補充表S1)．具體來說，父母學習父母的應對策略、社會支持和功能分析(後者如伍茲的研究等15)．
在整個治療過程中，治療師通過平台上的書麵信息和偶爾的電話來支持每個家庭。治療師每天至少在工作時間登錄在線平台一次，為參與者提供指導和反饋，回答問題，並在參與者不活動的情況下提示他們登錄。治療師是兩名臨床心理學家，他們在治療TD/PTD方麵有豐富的臨床經驗，以及兩名臨床心理學練習生，他們之前沒有與該患者群體接觸過或有過經驗。試驗協調員(臨床心理學家)定期培訓和監督受訓者，以確保遵守治療規程。在隨訪的整個過程中，這些家庭繼續獲得治療，但沒有治療師的支持。所有治療師的時間都被記錄下來，無論是自動的(平台登錄)還是手動的(電話)。
結果測量和評估點
可行性和可接受性指標包括:成功地將原始的HRT/ERP麵對麵協議改編為治療師指導和家長指導的互聯網提供格式的技術方麵、參與者招募的易用性、轉診臨床醫生的態度、治療的可信度和參與者保留。
主要觀察指標是YGTSS的抽動症狀總嚴重程度評分，這是一個由臨床醫生實施的半結構化訪談，包括抽動症狀(運動和聲音)嚴重程度和抽動相關損傷的兩個獨立評分，每個評分在0-50分。17所有的評估人員都在YGTSS接受培訓，並觀看了總共5個案例的視頻記錄。評估者取得了極好的評分者間信度(組內相關性=0.98)。
臨床二級評價指標為YGTSS損傷評分、兒童全球評估量表(CGAS)、18臨床整體印象-嚴重程度(CGI-S)和改善(CGI-I)。19根據該領域之前的工作，2治療反應評分為1 (很大程度上改善)或2 (大大改善了)在CGI-I上。
次要的自評結果測量指標為Tics前兆衝動量表(PUTS);20.生活質量量表(GTS-QOL)，21兒童版工作與社會適應量表(WSAS-Y(兒童))，22兒童強迫清單版本23兒童抑鬱量表(簡稱CDI-S)，24還有一個額外的項目來篩查自殺意念。
第二種評估結果的方法是家長Tic問卷(PTQ)，25《工作與社會適應量表》(WSAS-Y(父母))的改編版，22以及簡短的情緒和感受問卷(SMFQ)。26所有自我評估和家長評估的結果措施都是通過網絡進行管理的。
在基線、治療後、3個月、6個月和12個月隨訪時對所有結果進行測量。3個月的隨訪被預先指定為試驗的主要終點。除上述評價點外，治療5周(治療中期)還進行了PTQ、PUTS、CDI-S和SMFQ問卷調查。
不良事件使用安全監測統一報告表(SMURF)的修訂版本進行登記。27在治療中期(通過電話)和治療後期(在診所)。
招聘和程序
有關這項研究的資料主要分發給衛生服務機構、病人組織，並在研究網站(www.bup.se畢普)．參與者可以由心理健康專家推薦，也可以通過網站自我推薦。beplay体育相关新闻經過簡短的電話篩選後，這些家庭被安排到我們的強迫症及相關疾病專科診所與臨床心理學家預約。本次訪問的目的是使用DSM-5標準來確認TD/PTD診斷，並使用YGTSS來評估症狀嚴重程度。共病精神病學診斷采用Mini - International neuropsychiatry Interview for Children and adolescent (Mini - kid)。28如果符合條件，家庭收到額外的研究信息，孩子和父母都簽署知情同意書。參與者被告知，他們將被隨機分配到兩種基於證據的TD/PTD BT協議中，通過互聯網進行管理。在由評估人員登記後，試驗協調員將參與者隨機分組，並要求他們在幾天內填寫基線自評和父母評的在線問卷。納入後1周內開始治療。
治療後及3個月隨訪評估主要在診所麵對麵進行，除4次3個月隨訪評估通過視頻會議軟件(VSee)進行外。6個月和12個月的隨訪評估通過麵對麵(n=29)、視頻會議(n=14)或電話(n=3)進行，具體取決於旅行距離、個人喜好或技術並發症。
隨機和分配隱藏
參與者被隨機分配到兩個區塊中，根據注意力缺陷多動障礙(ADHD)的狀態分層(根據MINI-KID評估)。該序列是由一名獨立研究人員使用在線服務(www.sealedenvelope.com)，然後藏在按順序編號的不透明密封信封裏。治療後及3個月的隨訪評估由1名臨床心理學家及2名臨床心理學學員進行。參與者被明確告知在評估期間不要透露有關治療內容的信息。為了測量盲目的完整性，所有的評估者在每個評估點猜測每個參與者的治療分配。按照方案，在3個月的隨訪評估後打破盲法，6個月和12個月的自然隨訪評估因此取消盲法。
功率計算
功率計算采用G*Power V.3.1。該試驗旨在檢測各治療組抽動嚴重程度的顯著組內變化。給定一個標準化的科恩值d效應大小為1.0，2 29每組需要10名參與者(配對t檢驗，80%的力量，p<0.05，允許20%的退出)。該試驗沒有目的，因此也沒有動力來檢測BIP TIC HRT和BIP TIC ERP的優勢或等價性。
統計分析
意向治療分析采用混合效應回歸模型對所有連續結局指標進行重複測量。模型包括固定的時間效應，以及參與者效應的隨機截距和斜率，並使用了所有可用的數據。主要分析包括基線、治療後和3個月隨訪(主要終點)數據。為了調查治療結果的持久性，我們還擬合了包括主要終點、6個月和12個月隨訪的單獨模型。所有alpha水平(雙尾)均設置為p<0.05。組內效應量使用Cohen 's計算d公式。30.采用Logistic回歸法評估盲法的完整性。所有分析均使用Stata V.14.2 (StataCorp)進行。
結果
研究流程和參與者
在2016年8月18日至10月14日期間共招募了23名參與者，並隨機分為BIP TIC HRT組(n=11)或BIP TIC ERP組(n=12) (圖1)．治療結束12個月後進行了隨訪評估，最後的數據收集於2018年1月2日。在BIP TIC ERP組中，沒有任何測量數據缺失點。在BIP TIC HRT組中，一名參與者在治療中期缺少四項次要測量數據。表1總結樣本的特征。
綜合試驗報告標準流程圖。BIP TIC ERP，互聯網提供的暴露和響應預防;BIP TIC HRT，互聯網提供的習慣逆轉訓練;BT,行為療法;PTD，持續性(慢性)運動或聲音抽動障礙;TD,抽動障礙;YGTSS，耶魯全球抽搐嚴重程度量表，抽搐嚴重程度總評分。
學習量、可信度、模塊完成度、滿意度
23名參與者在大約8周的時間內被招募。74個接受評估的家庭中隻有2個拒絕參與，因為他們更喜歡麵對麵的治療(圖1)．治療進行三周後，孩子和家長對兩種治療方法都進行了可信評價(在線)補充表S2)．
平均完成章節數為7.92章(孩子和父母都是如此;SD=2.47)， 7.36(兒童;SD=3.04)和7.09(父母;SD=2.91)。ERP組的6名兒童(50%)和5名家長(42%)，HRT組的5名兒童和家長(45%)完成了全部10章。兩組治療後的滿意度都很高補充表S3)．
主要結果測量
表2顯示每個評估點和組的平均值和SDs。主要終點(3個月隨訪)的混合效應回歸分析顯示，BIP Tic ERP組的YGTSS總Tic嚴重程度評分顯著降低，但BIP Tic HRT組沒有降低(圖2)．類內科恩的dBIP TIC ERP為1.12,BIP TIC HRT為0.50。YGTSS運動抽動和語音抽動嚴重程度量表的事後分析顯示，兩組的運動抽動嚴重程度均顯著降低，而BIP Tic ERP組的語音抽動嚴重程度顯著降低，但BIP Tic HRT組沒有。
5個評估點的YGTSS總Tic嚴重程度評分的圖形表示。主要終點為3個月隨訪;在這一點之後，評估就不是盲目的了。誤差條顯示95% ci。傅三,3個月隨訪;6付,6個月隨訪;12付,12-month-follow-up;BIP TIC ERP，互聯網提供的暴露和響應預防;BIP TIC HRT，互聯網提供的習慣逆轉訓練;帖子,後處理; YGTSS, Yale Global Tic Severity Scale.
治療反應
在主要終點，根據CGI-I, 9名參與者(75%)在BIP TIC ERP組和6名參與者(55%)在BIP TIC HRT組被歸為治療反應者。在線補充圖S2顯示所有評估點的CGI-I評級。
二次結果的措施
所有次要結局指標均在表2和在網上補充表S4．在主要終點，兩個治療組的YGTSS損傷、PTQ、PTQ運動Tic嚴重程度亞量表(後分析)和GTS-QOL均顯著降低，CGAS的整體功能顯著增加。此外，在BIP Tic ERP組的PTQ語音抽動嚴重程度亞量表(事後分析)和在BIP Tic HRT組的WSAS-Y(兒童)中發現顯著降低。在線補充圖S2顯示所有評估點的CGI-S評分。
治療師支持時間
BIP TIC ERP組平均治療時間為23.84 (SD=7.99) min, BIP TIC HRT組平均治療時間為26.90 (SD=10.96) min。這包括平台上的消息和偶爾的短時間電話(後者代表每個參與者和兩組每周平均1.34分鍾(SD=1.34))。
長期隨訪
所示表2和在線補充表S4在3個月(主要終點)和12個月隨訪期間，兩組患者在主要和次要測量方麵基本保持了治療進展。隨機分配到BIP TIC ERP組的患者在3個月至6個月隨訪期間，YGTSS TIC總嚴重程度評分進一步改善(係數(95% CI)=−3.25(−6.37至−0.13)，p=0.041)，但這種降低是暫時的。
盲目的隱藏和協議的偏差
在兩個情況下(每個治療條件下一個，都是在3個月的隨訪中)，治療分配被無意地透露給盲評者。除了這兩個偏差外，評估者的猜測並不優於隨機猜測(在BIP TIC ERP組和BIP TIC HRT組中分別為45%和30%的正確猜測;p = 0.262)。
BIP TIC HRT組的一名參與者在治療前和治療中期評估期間將利培酮的劑量從0.50 mg增加到0.75 mg。另一個參與者，同樣是BIP TIC HRT組，在治療後評估和主要終點之間開始使用利培酮(0.50 mg)。排除這些影響數據點後，對BIP TIC HRT組的混合效應回歸分析顯示了類似的結果(數據未顯示)。在試驗控製階段未記錄其他方案偏差。
在自然隨訪期間，沒有參與者接受額外的TD/ ptd特異性心理治療。4名參與者(均為BIP TIC HRT組)在隨訪期間改變了TD/PTD的藥物:1名參與者在3個月至6個月隨訪期間開始並隨後終止了胍法辛治療;1例在隨訪3個月至6個月期間增加阿立呱唑劑量，後減少至原來水平;在6個月到12個月的隨訪期間，有2人將利培酮的劑量從0.75降到0.50 mg，分別從0.50降到0.25 mg。
不良事件
根據SMURF的評估，12名參與者在基線和治療中期之間報告了不良事件，5名參與者在治療中期和治療後報告了不良事件。沒有不良事件被評為嚴重補充表S5)．
討論
我們評估了采用兩種現有的循證BT治療TD/PTD的可行性14日15變成一個家長指導的在線自助模式，簡短的治療師支持。患者和家長認為這些幹預措施非常可信和令人滿意。納入研究相對容易——這反映了該患者群體缺乏專業護理——而且參與者保留率很高(12個月隨訪時數據100%完整)。雖然兩種幹預均可降低抽動相關損傷、家長評定抽動嚴重程度和改善生活質量，但隻有BIP tic ERP在主要終點的主要結局測量指標上有顯著改善。治療效果在治療結束後維持了12個月。兩組不良事件均罕見。治療師支持時間隻是傳統麵對麵BT所需時間的一小部分，這表明潛在的成本效益。
該試驗的目的不是，也不是為了比較兩種幹預措施的相對療效。然而，BIP TIC ERP的主要結局指標和一些次要指標的組內效應量大約是BIP TIC HRT的兩倍，治療應答者的數量分別為75%和55%。有趣的是，YGTSS和PTQ分量表的事後分析顯示，BIP TIC ERP和BIP TIC HRT均可顯著改善運動性抽動的嚴重程度，但隻有BIP TIC ERP可改善聲音性抽動的嚴重程度。HRT的遠程傳遞可能在技術上要求更高，特別是對於發聲性抽搐，因為為特定的抽搐找到合適的競爭反應可能需要更多的治療師指導，而教患者一次抑製所有的抽搐可能更容易，如ERP。為了與最初的協議保持一致，HRT需要交付更多的內容(與ERP中的152頁/屏幕相比，需要提供208頁/屏幕)，因此可能更難理解。盡管如此，BIP TIC HRT組的治療應答率(55%)仍然與迄今為止最大的兒科麵對麵HRT試驗(53%)相當。2我們的結果不應被視為ERP優於HRT本身的證據，而是一個更成功的技術轉移到在線自助格式。
該試驗有幾個優點，包括其新穎的方法，遵循CONSORT聲明指南的隨機對照設計，使用盲評估，高參與者留存率，很少遺漏數據點和長期隨訪。後者在TD/PTD試驗中是一個罕見的特征，但尤其重要，因為抽搐的嚴重程度隨著時間的推移會自然波動。這項研究也有局限性。首先，雖然該試驗能夠檢測到較大的組內效應量，但數據中的更多可變性可能導致無法檢測到BIP TIC HRT組在主要終點的統計學顯著改善。其次，我們的設計沒有控製時間的自然流逝。第三，6個月和12個月的隨訪評估是非盲法的。最後，值得注意的是，參與者大部分是自我介紹的，高度積極，可能比其他臨床招募的樣本更簡單。然而，幾乎所有的參與者之前都接觸過兒童和青少年心理健康服務，並且基線YGTSS總Tic嚴重程度評分與之前的BT試驗相似。beplay体育相关新闻2 3 7 8未來的BIP TIC評估應旨在更廣泛地招募，以確保充分代表所有抽動障礙人群。
結論
總之，通過互聯網遠程為兒科TD/PTD患者提供BT是可行的、可接受的和安全的，治療師支持很少。使用這種格式，ERP可能更容易交付。我們還提供了初步的數據表明，BIP TIC可能是有效的，具有成本效益，其影響可能會長期保持。這項試點研究的結果將為設計一項確定的隨機對照試驗提供依據，以評估BIP TIC ERP的療效和成本效益，並與任何一種可信的對照條件(例如，Piacentini使用的支持性心理治療和教育的治療師指導的互聯網版本)進行比較等2)或其他治療方式。
致謝
沒有一個
參考文獻
腳注
發表患者同意書不是必需的。
貢獻者試驗采用DM-C、ES、EA和PA設計。PA在TM的協助下，製定了治療內容。PA是審判協調員。治療由PA、KA、PW和sr提供。統計學分析由PA、LFC、EA和KI聯合進行。PA與DM-C合作起草了這份手稿。所有閱讀並批準最終版本的作者都對稿件進行了審查和修改。
資金這項工作得到了斯德哥爾摩郡議會(PPG項目2016-0108)的支持。墨菲博士得到了美國國家衛生研究院大奧蒙德街醫院生物醫學研究中心的支持。
相互競爭的利益LFC和DM-C通過向UpToDate、Wolters Kluwer Health投稿獲得版稅。
倫理批準該研究方案已由位於瑞典斯德哥爾摩的地區倫理審查委員會批準(參考編號2015/938-31/4)。
出處和同行評審不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明根據國家(瑞典)和歐盟立法，這些數據是假名的，不能匿名並在一個開放的存儲庫中發布。根據目前的立法和道德許可，可以根據個案的合理要求提供這些數據。訪問請求可以通過rdo@ki.se向卡羅林斯卡研究所的研究數據辦公室提出。
作者注本文的預印本先前存放在PsyArXiv (https://psyarxiv.com/dp3qz)．DOI: 10.31234 / osf.io / dp3qz
發表於歐洲圖雷特綜合征研究學會(ESSTS)會議於2017年6月16日在塞維利亞舉行，2018年6月13日在哥本哈根舉行，會議上報告了初步研究結果。
請求的權限
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