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文摘
介紹輪狀病毒感染占全球5歲以下兒童腹瀉死亡的39%和22%的死亡發生在印度。介紹國家免疫規劃的輪狀病毒疫苗被認為是最有效的幹預在預防嚴重輪狀病毒疾病。2016年,印度本土輪狀病毒疫苗(Rotavac)引入通用免疫計劃以分階段的方式。介紹了協議監測監控的性能輪狀病毒疫苗後引入到常規兒童免疫接種計劃。
方法積極監測係統建立了確定急性胃腸炎病例5歲以下兒童中間。對所有兒童入學哨兵網站,病例報告形式完成疫苗接種記錄的副本和糞便標本。形式和標本被發送到推薦實驗室數據錄入,分析,測試和存儲。州的前哨網站數據,介紹了輪狀病毒疫苗納入常規免疫接種時間表將被用來確定輪狀病毒疫苗和有效性的影響。
道德和傳播基督教醫學院的機構審查委員會Vellore,所有的網站機構倫理委員會批準了這個項目。結果將在同行評議的期刊和傳播與利益相關者的普遍免疫計劃在印度。
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- 監測
- 印度
- 疫苗
- 影響
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來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
第一個項目在印度新引入的影響和有效性評價疫苗的兒童。
使用測試負控製設計、方便、低成本的技術有效性研究中使用幾個疫苗,包括輪狀病毒疫苗。
醫院為基礎的監測可能不是疾病或疫苗覆蓋率在社區的代表。
背景
腹瀉的第四大原因是全球5歲以下兒童死亡率和這個年齡段占死亡人數的9%。1輪狀病毒感染占39%的腹瀉死亡,其中大部分發生在低收入和中等收入國家。2印度占全球總輪狀病毒死亡率的22%。3按照全球疾病負擔研究中,21個357.6 150.8 -33 967.0(13)死亡發生在印度的孩子不到五年的輪狀病毒感染造成的。4輪狀病毒是中度到重度急性腹瀉的主要原因在印度;占24%的腹瀉病例不到23個月大的兒童和13%的腹瀉病例24-59月齡的嬰兒。5個6估計有1140萬集的輪狀病毒腸胃炎發生在5歲以下兒童每年導致872 000人住院。7介紹國家免疫規劃的輪狀病毒疫苗被認為是最有效的幹預在預防嚴重輪狀病毒疾病。8 9
印度國家輪狀病毒監測網絡,建立的印度醫學研究理事會()與美國疾病控製和預防中心(CDC),發揮了重要作用在印度的住院記錄輪狀病毒的疾病負擔。成立於2005年,7個州進行輪狀病毒監測、網絡擴展後續多年。10到2012年,17個州和兩個聯邦領地在印度進行輪狀病毒監測使用標準化的協議。11監測數據強調了高患病率(40%)的兒童輪狀病毒腹瀉住院,代表全國。11輪狀病毒被發現導致兒童重大疾病負擔< 5歲住院治療腹瀉,12在加爾各答的一項研究報告48%積極性為輪狀病毒超過36個月。13
自2006年以來,兩個減毒活疫苗,可用口服輪狀病毒疫苗接種已經在全球單價人類輪狀病毒疫苗(RV1;Rotarix(葛蘭素史克生物製品、合作、比利時)]和五價的bovine-human重組疫苗(RV5;其一(默克和有限公司,西點軍校,PA,美國)]。14日15世界衛生組織推薦的這些疫苗常規免疫接種計劃的所有國家到2009年。16疫苗接種在印度被認為是有效的,但能力和長期價格可持續性的擔憂依然存在。17 182014年3月,結果第一個印度自造係統的有效性和耐受性試驗口服輪狀病毒疫苗(Rotavac,巴拉特生物技術)報道。19疫苗預防嚴重輪狀病毒腸胃炎的效果在兒童2歲為55.1%(95%可信區間39.9到66.4),三個劑量的疫苗在6日10到14周的年齡。20.全國免疫技術谘詢小組推薦的Rotavac到普遍免疫規劃(摘要)2014年,基於監測數據的研究和臨床試驗。10 19 20Rotavac可用約64盧比每劑幾乎十分之一的成本相同的疫苗在私人市場,不到其他的輪狀病毒疫苗。19衛生和家庭福利部接受了這個建議,獲得疫苗和開展培訓的早期階段介紹在美國Odisha,安得拉邦、哈裏亞納邦、喜馬偕爾邦,2016年4月。212017年,引入擴展到五個州,拉賈斯坦邦,中央邦、阿薩姆邦、特裏普拉邦和泰米爾納德邦和將進一步擴大到2018年北方邦。22輪狀病毒疫苗的覆蓋率第三劑量按照世衛組織和聯合國兒童基金會(Unicef)估計在印度2017年大約是60%。23
輪狀病毒疫苗的影響和有效性在其他國家和地區研究了監測網絡中遵循趨勢輪狀病毒腹瀉住院治療上prevaccine postvaccine介紹和/或通過病例對照方法估計疫苗有效性。24 - 27日此外,由於輪狀病毒占很大比例的所有原因,特別是兒童嚴重腹瀉,全因腹瀉住院率也可以用來估計數量的住院和門診訪問通過疫苗預防介紹。
與本土疫苗引入印度摘要問題,包括疫苗對疾病負擔的影響條件下的常規使用,針對目前流行的輪狀病毒毒株的有效性、安全的疫苗對腸套疊和疫苗接種計劃的成本效益需要檢查。研究輪狀病毒疫苗的影響和安全使用證明研究設計可以幫助回答這些問題,並提供支持更廣泛的介紹印度的輪狀病毒疫苗。28本文描述的協議和實現進行多點監測監控的影響和輪狀病毒疫苗的有效性後引入到常規兒童免疫接種計劃。
目標
主要目標是:
確定兒童輪狀病毒的病例少於5年住院急性胃腸炎(年齡)和確定循環輪狀病毒基因型preintroduction和postintroduction Rotavac疫苗使用哨點醫院積極監測。
測量的年齡比例的變化由於各種原因包括輪狀病毒腸胃炎的演示和嚴重程度的哨點監測站點preintroduction和postintroduction Rotavac。
確定完成一係列Rotavac的有效性與實驗室確認嚴重輪狀病毒年齡在印度常規使用的條件下,使用哨點醫院監測網站和病例對照方法。
第二個目標是:
對特定的輪狀病毒基因型確定疫苗的有效性。
確定疫苗Rotavac的部分係列的有效性。
確定潛在的減弱Rotavac監測期間有效性。
方法/設計
項目管理
輪狀病毒疫苗影響評估項目是由比爾和梅林達•蓋茨基金會資助,由基督教醫學院(CMC), Vellore CDC,亞特蘭大,美國與ICMR,開展合作新德裏和衛生科學技術轉化,研究所(THSTI)。CMC是負責所有行政安排,監控是由CMC聯合進行ICMR和THSTI開展。疫苗前介紹,衛生和家庭福利部和ICMR寫信給每個州的衛生部長開展影響評估監測和請求的通知他們他們的合作。
選址
疫苗的網站參與評估過程包括識別和報告兒童腹瀉的影響和有效性和實驗室檢測輪狀病毒的糞便樣本。在選擇網站的參與,是優先考慮網站此前進行的監視下國家輪值表監測網絡(NRSN)。識別額外的網站,我們選擇大型三級醫院在引進疫苗和要求他們的參與。為潛在的網站調查人員和組織的會議網站代表要求存在回顧性數據5歲以下兒童腹瀉招生(在線補充表1)。標準網站參與監測至少250歲五歲以下腹瀉每年招生。瓦拉納西和Tezpur幾個網站,較低的數據包括基於他們的地理位置和缺乏其他網站。平均而言,七醫院聯係在每個州,三醫院符合這些標準和選擇(圖1)。為每個選定參與醫院簽署了一份諒解備忘錄,CMC和參與機構之間。
監測站點的位置狀態Rotavac引入通用免疫接種計劃。1,Kurnool;2、卡基納達;3、印度;4,Tirupati;5,Cuttack;布巴內斯瓦爾6 - 8;9日,Rohtak;10、Mewat;11日,Sonipat;12日,西姆拉; 13, Tanda; 14, Chandigarh; 15, 16, Chennai; 17, Madurai; 18–21, Vellore; 22, Jaipur; 23, Udaipur; 24, Jodhpur; 25, Indore; 26, Jabalpur; 27, Tezpur; 28, Guwahati; 29, Lucknow; 30, Varanasi; 31, Gorakhpur; 32, Bijnor. NRSN, National Rota Surveillance Network sites.
每個參與網站招募了一個四人團隊組成的項目醫療官,一個實驗室技術員和兩個工人。開始訪問期間,與兒科和社區衛生部門舉行了會議,項目工具、物流和可能的時間線進行了討論。的初始接觸啟動監視了至少6個月完成製度流程和員工的招聘和培訓(圖2)。
過程建立一個新的監測站點。
項目設計和設置
這是一個multi-centric監測項目在印度的九個州在一段4年(圖1)。疫苗的有效性將取決於一個病例對照評估。在輪狀病毒疫苗的影響將取決於監測趨勢住院治療上prerotavirus和postrotavirus疫苗介紹五個地點preintroduction數據(表1)。其他網站將有四年後監測疫苗的介紹。
年齡病例定義
被定義為年齡≥三次腹瀉的發生在24小時內,不到7天前醫院訪問,不是解釋為一個潛在的醫療條件。“比平時寬鬆的凳子”的定義是基於父母的看法/判斷孩子的疾病和可能包括一致性和/或體積的變化或改變習慣的孩子(尤其是年輕/母乳喂養嬰兒)。29日嚴重的年齡將會被定義為任何情況下的安卓嚴重度評分≥11。30.
入選標準
兒童有資格報名的監察計劃,如果他們滿足以下所有條件:(1)存在一個積極監測醫院接受治療的年齡,(2)< 5歲,(3)產生糞便樣本在第一次演講後48小時內,(4)孩子接受口服或靜脈注射在急診科至少6小時或住院,用口服補液治療或靜脈輸液。
排除標準
病人會被排除在報名如果以下應用:(1)超過5歲,(2)無法獲得家長/照顧者或監護人的知情同意,(3)承認另一個醫院> 24小時(隨後轉移到當前哨兵網站),(4)孩子們從州沒有Rotavac免疫計劃(移民人口)。
疫苗的有效性病例對照評價
住院對輪狀病毒疫苗的有效性評估將通過化驗結果為陰性病例對照設計。31日測試-研究設計是一種方便和低成本的估計方法的有效性可以以疫苗為研究而不是社區和商用以來ELISA試劑盒的敏感性和特異性超過99%,32任何偏差的概率是微乎其微的。33病例對照研究的目的,一個孩子被認為是接種疫苗,如果他/她已收到至少一個劑量的疫苗前至少14天腸胃炎發作或住院。19
病例和控製有資格列入疫苗有效性病例對照評估如果他們是:(1)參與的積極監測平台哨點醫院,(2)年齡資格獲得疫苗,也就是說,至少6周的年齡和出生日期後疫苗的介紹。因此,孩子年齡小於42天的時候疫苗介紹將被納入疫苗有效性的評估。情況下將糞便標本,ELISA檢測輪狀病毒陽性和控製將糞便標本,ELISA檢測為陰性輪狀病毒。病例和控製將被排除在疫苗效能評估如果他們入學前疫苗的介紹或年齡資格獲得疫苗。
關於疫苗接種,將努力獲得疫苗接種卡,醫療記錄或其他形式的文檔通過這輪狀病毒疫苗的地位可能得到證實。孩子沒有疫苗接種記錄將被排除在疫苗有效性分析。
樣本大小
趨勢正在監控,連續報名的孩子向哨點醫院在評估期間將完成。根據最新數據,哨點醫院應該承認每年總計600 - 1000小於5歲的兒童隨著年齡每狀態,其中大約200 - 300名兒童將有嚴重輪狀病毒腸胃炎。
疫苗效能評估,樣本量計算達到80%電力的5%顯著性水平檢測或0.6(疫苗的有效性為40%)。情況下控製將1:2的比率。期待疫苗覆蓋率達到80%或以上的一係列完整的疫苗,我們需要大約242例病例和484例對照演示一種疫苗的有效性≥40%。23 34genotype-specific疫苗有效性等使進一步的分析計算,招聘情況將繼續在整個項目的持續時間無關的數字實現。
監測活動
/監控協議,項目人員訪問醫院每日報名情況下承認急性腹瀉。所有住院病人腹瀉病例的細節(0-59個月)腹瀉日誌記錄。對於所有的情況下滿足合格標準,知情同意是來自家長/護理員。社會人口、臨床和預防接種數據收集,以及孩子的大便。麵試官評論和照片或複印件疫苗接種輪狀病毒疫苗記錄日期和文件管理,以及其他疫苗。如果入學兒童的預防接種卡不可用的時候的一次采訪中,網站工作人員訪問孩子的檢查記錄。如果疫苗接種卡不可用,員工尋求更多的信息通過訪問當地衛生單位在疫苗接種。根據網站不同的方法,包括智能手機,電子郵件,或回郵信封和郵票錢也用來確保準確信息的記錄。我們目前能夠獲得85%的疫苗接種卡登記的孩子。
數據流
糞便樣本和完成情況報表發送推薦實驗室CMC, Vellore,每月進行測試,數據輸入和存儲。在收到樣品和病例報告形式,貨物檢查和記錄,任何數量或質量問題記錄。病例報告形式綜述了數據錄入和數據之前澄清形式生成的任何遺漏的字段或錯誤,3天內發送到網站收據澄清和響應。推薦實驗室,糞便樣本進行輪狀病毒抗原檢測使用商用ELISA試劑盒(Rotaclone;美國子午線生物科學)使用發布方法和基因分型。35-37輪狀病毒測試結果報告的網站在1月收到樣品和形式。
監測監控
第一開始後的3個月監測網站訪問每月。3個月後,監控是減少每3個月一次。在每個訪問,網站是在使用監控檢查表(在線進行評價補充表3),記錄性能方麵的入學兒童腹瀉,收集足夠的糞便樣本和獲得一份疫苗接種卡登記的孩子。每6個月,一個合作者會議組織討論每個站點所做的工作和個人網站讓合作者提供反饋。
分析計劃
年齡的監測
描述性分析人口、臨床和治療信息將被執行來描述孩子們參加積極監測計劃和兒童輪狀病毒檢測呈陽性的標本。趨勢相比,全因腹瀉將prevaccine和postvaccine介紹使用可用的人口人口五NRSN網站,Tirupati (SVMC);布巴內斯瓦爾(高科技醫院);Rohtak (PGIMS);Tanda (RPGMC)和Vellore (CMC),年齡在5歲以下兒童中使用疫苗前醫院數據從2012年起。這五個網站,一個簡單的比較之前和之後的輪狀病毒腹瀉疫苗的介紹將估計。循環基因型的分布將被描述在此期間和prevaccine相比postvaccine介紹。將分層數據年齡資格才能獲得疫苗研究的年齡較大的兒童之間的間接影響。
疫苗的有效性病例對照評價
疫苗的主要分析將包括所有的驗證報告狀態的孩子得到一個完整的疫苗係列和劑量的疫苗。無條件邏輯回歸控製出生日期和年齡的模型將被使用。疫苗的有效性將估計使用公式((1−)x 100%),或在哪裏case-patients調整或輪狀病毒免疫率與控製。38 39如果樣本容量允許,genotype-specific主要流行毒株的疫苗有效性計算後發現疫苗的介紹。
病人和公眾參與
病人和公眾是沒有參與的設計研究,這是政府的監督下進行評估疫苗的影響。數據將被共享時的新聞稿和出版物可用。
道德和傳播
所有的父母或法定監護人的兒童年齡住院接受口頭和書麵的信息項目。父母或法定監護人願意參與提供知情同意孩子的參與。用於調查問卷參與者收到的惟一id。記錄連接id和名稱是安全地存儲分離的數據,隻有授權的人員訪問。所有其他調查人員訪問密碼保護數據集沒有個人標識符。
項目的結果將與所有國家利益相關者,即,衛生和家庭福利,印度政府,國家免疫接種和國家衛生技術谘詢小組的秘書。結果將傳播在國際和國家的同行評議期刊。結果也將在會議上溝通和會議。
討論
在建立網站的影響評估的挑戰
網站以前從未參與NRSN有時不願參與,尤其是那些位於偏遠地區。項目人員的招聘困難,由於缺乏適當合格的潛在員工。在某些醫院員工流動率高,尤其是在農村地區。一些政府機構能夠使用項目資金有困難,因為他們的政府缺乏處理經驗研究項目。項目人員的招聘和保留,特別是醫療官員,是一個持續的挑戰。
挑戰項目實施
缺乏經驗的網站調查人員在先前的研究導致了需要持續監控數據質量。與網站溝通,尤其是在丘陵和農村網站,是困難的,特別是關於電話和郵件溝通,因為可憐的連通性。這些問題可以部分解決通過使用移動熱點。生物標本的運輸與快遞公司是一個問題,特別是因為樣品裝在溫控容器。
收集免疫接種卡影響評估是至關重要的,這些卡片往往不容易得到。因此,必須采取多種措施,以確保收集的卡片。介紹了輪狀病毒疫苗接種時,老疫苗接種卡中可用的疫苗接種計劃沒有空間來記錄新疫苗。這需要仔細的詢問和驗證的輪狀病毒疫苗收據的寄存器安幹瓦地工人,40是誰負責維護政府為農村兒童免疫接種記錄。
最初,Rotavac疫苗發布十瓶。因為沒有疫苗的小藥瓶開放政策,周邊中心拒絕接種疫苗,直到他們以前至少七個嬰兒打開一個新的小藥瓶。在項目的初期,覆蓋率低的目標年齡組。這是隨後解決通過發行五瓶,和推薦免疫無論孩子接種的數量。
在數據收集,遇到的常見問題包括缺失字段病例報告形式,不正確的標簽樣本,不準確的醫院檢查日誌,導致丟失的潛在情況下招生,入學兒童的免疫接種曆史記錄中的錯誤。頻繁監測和培訓在最初的跨站點監控導致性能的改善。
這個項目的一個限製是,輪狀病毒疫苗接種與其它商用口服輪狀病毒疫苗開始在私營部門,和一些報道可能已經實現了在本土疫苗引入該國的摘要。群保護已經在其他設置,41如果與其他輪狀病毒疫苗高覆蓋率已經達到,它可能很難展示Rotavac的有效性。也有可能低的疫苗接種覆蓋率在公眾的免疫係統可能會導致需要修改分析計劃。進一步的化驗結果為陰性的使用控製與社會控製可能導致最小偏差如果疫苗接種覆蓋率是不同的在那些訪問哨兵醫療設施和那些不。33
結論
這個描述的協議和挑戰來擴展監測平台監測新引進疫苗和有效性的影響突顯出健壯的疫苗可預防的疾病監測係統的重要性。這樣一個平台是至關重要的記錄和研究新疫苗的性能引入到免疫接種計劃。輪狀病毒疫苗影響監測將生成數據有關的年齡比例的變化由於各種原因包括輪狀病毒腸胃炎的演示和嚴重性哨點監測站點之前和之後Rotavac的引入,以及允許病例對照分析,使用測試-設計。我們將獲得的數據從不同的網站和州將幫助測量疫苗列入常規編程使用的有效性,但進行高質量的影響評估需要注意過程需要識別和應用特定站點的解決方案。
確認
作者要感謝所有參與機構的調查,孩子們和他們的家庭誰是這個項目的一部分。他們感謝J Senthil Kumar先生他幫助地圖。
輪狀病毒疫苗影響評估監測網絡的調查人員Sowmiya VS,羅摩Prasad GS,雖然Krishna先生奇Pamu,馬諾,Subal Pradhan, Mrutunjay破折號,拉傑卜·雷,Nirmal Kumar Mohakud Geetha Gathwala,蘇拉吉拉,Manoj拉瓦爾大聲回答,Madhu Gupta, (Sanjeev Choudhary, Shyam Kaushik Balasubramaniyan, CP Girish Kumar Sridevi Narayan, Kulaindaivel年代,安娜·西蒙RK古普塔Suresh Goyal Pramod沙瑪,Sharad Thora一生Ghanghoriya, Koshy喬治,Jayanta他,:阿施施Wakhlu,六歲的Vineeta Gupta,四歲的瑪希瑪Mithal和一些Vashishtha。
引用
腳注
貢獻者NPN型、信噪比、JT,國會議員,MG,多發性骨髓瘤和GK構思。VRM門將,風濕性關節炎,SG, NPN型和SNIRvi獲得了所有項目的批準。SG和GK開發和批準所有實驗室的協議。NPN型寫了初稿。所有作者閱讀、批判性的修訂和批準最後的手稿。輪狀病毒疫苗影響監測網絡的調查人員負責研究活動和數據收集從各自的哨兵網站。
資金這項工作是由比爾和梅林達•蓋茨基金會支持的疾病控製和預防中心,亞特蘭大,喬治亞州,美國(分包合同CMC Vellore格蘭特沒有恐鳥# 871 - 15 - sc)和衛生科學技術轉化研究所(格蘭特沒有OPP1165083)。
免責聲明這份報告的調查結果和結論是作者的,不一定代表官方立場的美國疾病控製和預防中心。The depiction of boundaries on the map(s) in this article do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of BMJ (or any member of its group) concerning the legal status of any country, territory, jurisdiction or area or of its authorities. The map(s) are provided without any warranty of any kind, either express or implied.
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準CMC的項目經倫理委員會批準,Vellore和所有參與機構的倫理委員會。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
合作者輪狀病毒疫苗影響評估監測網絡的調查人員Sowmiya VS,羅摩Prasad GS,雖然Krishna先生奇Pamu,馬諾,Subal Pradhan, Mrutunjay破折號,拉傑卜·雷,Nirmal Kumar Mohakud Geetha Gathwala,蘇拉吉拉,Manoj拉瓦爾大聲回答,Madhu Gupta, (Sanjeev Choudhary, Shyam Kaushik Balasubramaniyan, CP Girish Kumar Sridevi Narayan, Kulaindaivel年代,安娜·西蒙R K Gupta, Suresh Goyal Pramod沙瑪,Sharad Thora一生Ghanghoriya, Koshy喬治,Jayanta他,:阿施施Wakhlu,六歲的Vineeta Gupta,四歲的瑪希瑪Mithal和一些Vashishtha。
病人和公眾參與不是必需的。
請求的權限
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