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摘要
介紹2015年，英國9%的嬰兒是在水下出生的。盡管對新生兒的安全性存在不確定性，但水中分娩越來越受歡迎。本係統綜述和薈萃分析評估了水中分娩後新生兒結局的現有證據。
方法在沒有語言限製的情況下進行結構化電子數據庫搜索。自1995年以來發表的所有報告水中分娩後新生兒結局的比較研究均納入其中。質量評估采用改良的關鍵評估技能計劃評分係統進行。主要結局是新生兒死亡率。將每個新生兒結局的數據製成表格並進行分析。對報告足夠數據的可比研究進行薈萃分析。
結果納入的29項研究中，大多數規模較小，隨訪時間有限，方法上存在缺陷。這些調查大多在歐洲和高收入國家進行。數據報告是異質的。新生兒死亡率、新生兒重症監護病房/特殊護理病房入院率、Apgar評分、臍帶氣體或感染率在水中和陸地分娩的嬰兒之間無顯著差異。
結論這項係統回顧和薈萃分析並沒有確定水中分娩與陸地分娩相比會對新生兒造成傷害的明確證據。然而，目前還沒有足夠的證據表明，在比較水中分娩和傳統的陸地分娩時，對新生兒沒有額外的風險或好處。
- 新生兒學
- Waterbirth
- 新生兒的結果
來自Altmetric.com的統計數據
介紹
2015年，英國9%的嬰兒是在水下出生的。1盡管水中分娩對新生兒的安全性存在不確定性，但水中分娩越來越受到待產婦女的歡迎。
支持者認為新生兒受到新生兒跳水反射的保護，並受益於延遲臍帶夾緊的簡單陰道分娩的機會增加。人們對可能增加的新生兒感染、誤吸、臍帶撕裂和死亡率的風險表示擔憂。2此外，WB可能影響腸道的早期細菌定植，影響腸道微生物群的發育。這一機製被認為是導致剖腹產後嬰兒微生物群改變的原因，並與兒童時期的免疫紊亂和肥胖有關。3 - 6
在美國，美國兒科學會(American Academy of Pediatrics)和美國婦產科學會(American College of Obstetricians and Gynecologists)不支持WB作為常規分娩選擇，7引用新生兒罕見和嚴重的不良事件。在英國，皇家助產士學院(RCM)和婦產科醫師學院(RCOG)提倡讓所有健康且妊娠無並發症的足月婦女選擇WB。8然而，他們指出，由於缺乏高質量的安全性數據，對WB的收益和風險的真正知情選擇受到了影響。這在一定程度上是因為低風險妊娠的嚴重不良事件是罕見的。為了充分檢測新生兒死亡率的差異，一項研究需要在每組中有3500名參與者。9
在分娩的第一階段，WB(水下分娩)應該與浸入水中(WI)區分，浸入水中對產婦有好處，包括減少第一階段的持續時間和減少硬膜外麻醉的需要。10
WB的生理學
水生哺乳動物，如鯨魚和海豚，在水下分娩，新生兒直到浮出水麵才呼吸。11，12這是由增強的抗氧化係統和潛水反射促進的。13潛水反射也存在於人類中，並提供一些防止溺水的保護。14，15一些人認為這種呼吸暫停、心動過緩和周圍血管收縮的反射可以保護新生兒在WB期間免受誤吸。然而，這種反射在新生兒中的存在以及依賴緊急反射的“自然性”一直受到質疑。16
出生後，麵部溫度(冷)感受器和喉部化學感受器分別觸發三叉神經潛水反射和喉部化學反射，當冷水接觸到麵部或喉部時導致呼吸暫停。17日至19日94%的新生兒在出生後24至72小時表現出這種反應，100%在2-6個月時表現出這種反應。20.然而，尚不清楚這種反射是否在出生時就存在，還是在第一次呼吸後才被激活。16
即使在出生時確實存在潛水反射，它也可能不會因為出生在體溫較高的水中而被觸發。盡管胎兒周圍有溫暖的羊水，但胎兒的呼吸運動在子宮內一直持續到妊娠晚期。21胎糞吸入綜合征的存在證明物質可被胎兒或新生兒吸入。新生兒潛水反射的存在及其與體重平衡的相關性受到了挑戰，這削弱了通常用於支持體重平衡的生理學論據。對水中出生的嬰兒構成的任何潛在風險取決於是否存在其他調節第一次呼吸的因素。
新生兒在水下呼吸時是否不吸氣以及為什麼不吸氣的困難來自於控製從胎兒呼吸到宮外呼吸轉換的機製的不確定性。陸地上傳統分娩的呼吸觸發因素包括物理刺激(如光、溫度和操作)、疼痛、高碳酸血症、缺氧、慢性內分泌變化、胸部組織彈性後坐力和膈肌收縮。22，23被送到溫水中的健康嬰兒不會接受所有這些刺激。但是，如果先前缺氧和酸中毒的嬰兒出生時喘氣，則有誤吸泳池水的危險。24
因此，WB呼吸抑製可能是由抑製和刺激觸發因素的平衡決定的。這種機製是否足以預防新生兒發病還有待確定。
本研究的目的是確定WB對新生兒的安全性，與傳統的陰道陸上分娩相比。
方法
根據現行指南，對WB與傳統陸地分娩的比較研究進行了係統回顧和薈萃分析，報告了新生兒結局。25使用預先指定和注冊的協議(CRD42015030119注冊10/12/15)。26
合格標準
納入標準是同行評議的比較研究，報告了WB與陸地陰道分娩的新生兒結局。這包括隨機對照試驗(RCTs)、前瞻性和回顧性隊列研究(PCS, RCS)、病例對照研究(CCS)、橫斷麵研究(CSS)和監測研究。排除標準是非比較研究、病例係列、意見、評論和報告分娩期間WI無WB新生兒結局的研究。沒有語言限製。
主要結局是新生兒死亡率。次要結局是新生兒重症監護病房(NICU)或特殊護理嬰兒病房(SCBU)合並入院，出生時複蘇，1和5分鍾Apgar評分，臍帶血動脈和靜脈pH值，產後感染和臍帶結。
搜索策略和信息源
從1995年1月1日至2015年12月8日檢索了5個數據庫:PubMed、EMBASE、護理和相關健康文獻累積索引、英國護理索引和Ovid母嬰護理。詳細的搜索協議見在線補充文件a .刪除重複內容後，標題和摘要由一名審稿人進行篩選。論文都是手工查找參考文獻的。外語文件由具有醫學資格的母語人士翻譯。所有在全文審查後被排除的論文均由兩位作者獨立閱讀，如有分歧，請參考第三位資深作者。
數據提取和質量評估
納入的研究按研究設計分組;然後使用預先設計的表單執行數據提取。研究設計、方法學、主要結局和次要結局的數據在報告時被捕獲。
在質量評估過程中考慮了偏倚風險。本研究使用了四種評估工具中的一種(根據研究設計)，這些工具是由關鍵評估技能計劃(CASP)係統修改而來的在線補充文件B)。27評分≥11分的研究被評為“較高”質量。
數據提取和質量評估由兩位審稿人(HT, EL)獨立進行，隨機抽取納入論文的25%，以檢查觀察者間的誤差。數據被製成表格以供分析(見在線補充文件C)。
統計分析
彙總數據從原始研究中提取。如果報告的百分比沒有數字，則計算數字。對於二元結局(新生兒死亡率、NICU/SCBU入院、Apgar <7或<8、感染)，計算風險差異(RD)和95% CI。28比較兩組之間的平均和中位數Apgar評分，並報告平均評分差異(當SD可用時，95% CI)。臍帶氣結果的中位數和範圍，或平均值和計算的95%範圍，組間比較。包括原始研究作者進行的非參數顯著性檢驗的結果。
對報告足夠數據的可比研究進行薈萃分析，特別是那些報告二元結果或SD平均值的低風險產婦隊列和匹配對照組(回顧性研究)。RDs(用於二進製結果)或平均差異(用於數值結果)使用反方差加權和隨機效應模型進行組合。異質性測量采用I2．混合或不確定風險隊列的研究結果以表格和圖表的形式呈現，並進行敘事分析。
兩項敏感性分析僅采用隨機對照試驗或高質量研究(質量評分≥11)。
結果
初步檢索發現2470篇文章，其中47篇進行了全文鑒定(圖1)，共納入28例。排除的研究列於在線補充文件E。29-39一篇文章包括兩項研究(隨機對照試驗和PCS)的描述，這兩項研究分別被考慮。40兩位獨立的審稿人對排除的選擇意見完全一致。在質量評價方麵隻有很小的差異(7個研究中有4個研究的差異不超過2分)，這是通過討論解決的。
係統評價和薈萃分析的首選報告項目搜索結果流程圖和論文選擇。詳細說明搜索結果和論文選擇過程的流程圖。BMI，英國護理指數;OMIC，奧維德母嬰護理。
表1列出納入研究的設計、質量評分、特定限製和偏倚風險。
納入的29項研究包括5項rct、9項PCS、12項RCS、1項CCS、1項CSS和1項全國監測研究。它們在12個國家進行，但大多數在歐洲和高收入國家(英國8個，伊朗4個，波蘭3個，澳大利亞、奧地利、瑞士、南非和意大利各2個，新西蘭、中國、土耳其和捷克共和國各1個)。
研究規模為20 ~ 14309例新生兒(包括的新生兒總數= 39302例)。所有研究都在醫院或生育中心進行;大多數是小型的、單中心的，報告的新生兒結局數量有限，隨訪時間短(見表1)。18項研究僅限於低風險女性，3項研究指定混合風險人群，8項研究有不確定的風險隊列。
所有的研究都有一定的偏倚風險，如經修改的CASP標準評估(見在線補充文件B).沒有一項隨機對照試驗是盲法的(由於幹預的性質)。對所有可meta分析的結果回顧漏鬥圖;未發現明顯的發表偏倚證據。
主要的結果
10項研究報告了新生兒死亡率(圖2)，共有27人死亡。4項研究適合進行薈萃分析，這些研究中報告了1例新生兒死亡。每千名活產嬰兒的綜合死亡率1000)為0 (95% CI−10 ~ 10)。
新生兒死亡風險的差異。森林圖顯示了WB組和對照組之間每1000例活產新生兒死亡率的RD。繪製了每個研究的RD和95% CI。帶有星號(*)的研究不包括在meta分析(合並數據)中。CSS，橫斷麵研究;PCS，前瞻性隊列研究;RCT，隨機對照試驗;RD，風險差異;世行,waterbirth。
其餘研究均未報告新生兒死亡率有顯著差異。其中兩個有足夠的能力檢測到差異，其中一個報告沒有死亡。41另一項是一項全國性的大型監測研究，比較了4032例產婦和10307例低風險分娩;理查德·道金斯1000為0 (95% CI−10 ~ 20)。42
二次結果
15項研究報告了NICU/SCBU入院數據(圖3)。8項研究的薈萃分析發現組間無顯著差異;理查德·道金斯1000−10 (95% CI:−20 ~ 10)。對剩餘研究的敘述性回顧發現，大多數研究與meta分析一致。全國監測研究報告WB嬰兒NICU/SCBU入院率較低;理查德·道金斯1000−28 (95% CI為−33 ~−24)。42一個大型pc重現了這一發現;然而，在這項研究中，對照組由各種風險水平的女性組成。41一個RCS報告WB後NICU/SCBU入院率較高。43
NICU/SCBU入院風險的差異。森林圖顯示了WB組和對照組之間每1000個活產新生兒入住NICU/SCBU的比率。繪製了每個研究的RD和95% CI。帶有星號(*)的研究不包括在meta分析(合並數據)中。新生兒重症監護病房;PCS，前瞻性隊列研究;RCT，隨機對照試驗;RD，風險差異;SCBU，特殊護理嬰兒單元;世行,waterbirth。
Apgar評分是最廣泛報道的新生兒預後(26項研究，圖4)，但可變報告使任何綜合都變得複雜。7項研究報告了評分<7的新生兒比例;在任何研究中，1或5分鍾沒有明顯的RD。綜合百分比RD (RD％)，在5分鍾時為0% (95% CI - 1至1);在1分鍾時，數據是異質的(I2= 86%)。同樣，四項研究報告了Apgar評分<8的新生兒比例。結合采訪％在三項研究中為1% (95% CI - 5.0% ~ 8.0%)。其餘PCS報告RD％- 14% (95% CI - 24% - 4%);然而，這項研究的風險概況是不明確的。44
Apgar評分比較。三個森林樣地比較WB組和對照組。(A) 1和5 min時Apgar評分的平均差異(95% CI)。(B) 1和5分鍾Apgar評分<7的RD和95% CI。(C) 5分鍾時Apgar評分<8的RD和95% CI。對於每個圖，帶有星號(*)的研究不包括在meta分析(合並數據)中。一個(Τ)符號表示顯著的異質性(I2bbb60 %)。CCS，病例對照研究;PCS，前瞻性隊列研究;RCS，回顧性隊列研究;RCT，隨機對照試驗;RD，風險差異;世行,waterbirth。
來自報告數值Apgar評分的研究的綜合數據表明，WB新生兒在1分鍾時的評分略高;平均差異0.09 (95% CI 0.0 ~ 0.18)。在5分鍾時，數據是異質的(I2= 69%)。平均分數很高(見在線補充文件C)。
9項研究報告了臍帶氣體分析。然而，五家醫院隻對一小部分新生兒實施臍帶氣體;隻有6個報告了動脈結果，隻有3個報告了動脈和靜脈結果(見圖5和在線補充文件C).在兩項研究中，WB與較高的動脈pH值顯著相關41，45和更高的靜脈pH值46
臍帶血pH值比較。水產組(淺灰色條)和對照組(深灰色條)臍帶血動脈或靜脈血pH值的並排條形圖。繪製了每個研究的中位數和極差(帶封頂線的柱狀圖)或平均值和計算的95%極差(帶未封頂線的柱狀圖)。星號(*)表示差異有統計學意義。PCS，前瞻性隊列研究;RCT，隨機對照試驗;世行,waterbirth。
在報告感染的11項研究中，有10項沒有報告任何顯著差異;其中一台電腦的感染情況明顯高於對照組(表2)。41
嚴重的不良事件，不包括在上麵，也被描述。在一個RCS中，WB組有三個臍帶打結，而對照組沒有。47在一項國家監測研究中，WB之後記錄了5起臍帶斷裂事件;然而，對於這一結果，沒有可靠的比較數據。42複蘇是另一個不良事件，報告各不相同。隻有兩項研究專門報道了新生兒複蘇作為結果。48，49WB組均有複蘇事件，對照組無複蘇事件;然而，差異並不顯著。
敏感性分析
兩項敏感性分析分別進行;第一組納入12項質量評分較高的研究(≥11)，第二組納入5項隨機對照試驗(見在線補充文件D).與初步分析相比，兩種敏感性分析都沒有發現任何顯著的發現。在初步分析中，WB新生兒在1分鍾時Apgar評分較高;這一發現在高質量研究中是保守的，但在隨機對照試驗中則不然。
討論
重要發現
29項關於WB後新生兒結局比較的研究大多是小規模的、觀察性的、基於低風險母親的。這也許反映了與隨機化相關的倫理困難。與陸地出生相比，WB後的新生兒死亡率沒有差異。對新生兒發病率的五種測量方法的分析沒有發現任何一致的結果。
沒有可能對臍帶氣體(異常數據)或感染率(主要研究之間對結果的定義不一致)進行meta分析。
有一些證據表明，在WB之後，平均Apgar評分和臍帶氣pH值更高;然而，這描述了正常範圍內的變化，臨床意義不確定。
與以往工作的比較
以前對世界衛生組織的係統評價主要集中在產婦結局上。10，50最近隻有一項係統綜述專門討論了新生兒結局。51本研究的時間跨度較長，研究內容較多。我們證實了他們的發現，對於大多數新生兒結局，WB和陸地出生之間沒有顯著差異。
優勢與局限
這是迄今為止對WB後新生兒結局進行的最大的係統評價和薈萃分析。優勢包括全麵的搜索策略，20年的時間跨度，包括8篇外語論文，廣泛的納入標準和使用敏感性分析。局限性包括使用單一審稿人進行文獻檢索、質量評估和數據獲取;不過，我們對納入的論文進行了隨機抽樣，以檢查其一致性。
對臨床醫生和研究的啟示
臨床醫生應該告知婦女目前的數據，這些數據在很大程度上是令人放心的，關於WB對嬰兒的安全性。沒有證據表明在新生兒死亡率或發病率方麵存在差異。然而，不確定性仍然存在，因為現有證據不足以檢查罕見和潛在破壞性不良事件的相對風險。也沒有任何證據評估農村出生與土地出生的潛在長期影響。
為了幫助孕婦、其伴侶和衛生專業人員做出知情決策，開展大型多中心隨機對照試驗(PCS)是一個優先事項。毫無疑問，WI對產婦有好處，但在分娩前立即退出遊泳池會帶來實際和情感上的困難。10進一步的研究必須通過評估水下分娩是否有助於胎兒到新生兒的生理過渡(可能通過避免幹預)、是否影響罕見不良事件的風險或是否會產生任何長期的益處或危害(例如，通過影響發育中的微生物群)，來全麵考慮產婦分娩的安全性。
致謝
作者要感謝Bev Botting博士在統計分析方麵的協助，並感謝以下翻譯人員:Aghileh Djafari Marbini和Dougal Hargreaves(波斯語)，Tomas Cudrnak, Mary Dashfield, Daniel Roman(捷克語)和Magda Kolanko(波蘭語)。
參考文獻
腳注
貢獻者構思(IK、SB、AS)、設計(SB、HT、EL)、數據采集(HT、IK、EL)、元分析(HT)、撰寫初稿(HT、IK、SB)、編輯(SB、HT、EL、AS)、審稿(all)、擔保(AS)。
資金這項研究沒有得到任何資助機構的特別資助，但得到了大奧蒙德街兒童醫院國家衛生研究所生物醫學研究中心NHS基金會信托基金和倫敦大學學院的支持。本文介紹了由國家衛生研究院(NIHR)資助的獨立研究。所表達的觀點是作者的觀點，不一定是NHS、NIHR或衛生部的觀點。
相互競爭的利益SB被聘為NICE產中護理指南更新CG190的主席，盡管這並沒有檢查水中分娩。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。