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目標檢查:(1)複方用藥的變化在1997年,2002年,2007年和2012年;(2)的變化可能不恰當的處方(PIP)患病率和PIP和複方用藥之間的關係在個人≥65歲這段時間在愛爾蘭。
方法這重複橫斷麵研究使用藥房索賠數據包括所有個人資格一般醫療服務計劃在前愛爾蘭東部衛生委員會地區早在1997年,2002年、2007年和2012年(範圍338 025 - 539 752人)。結果評價複方用藥患病率(規定≥5正則藥物)和過度複方用藥(≥10例行藥物)在所有個人和皮普≥65歲患病率在那些由30標準從老年人的處方篩選工具。
結果複方用藥的患病率從1997增加到2012,尤其是老年人(從17.8%到60.4%的年齡≥65歲)。複方用藥調整事件率率在2012年相比,1997年為4.16 (95% CI 3.23 - 5.36),和過度複方用藥是10.53 (8.58 - 12.91)。皮普的患病率從1997年的32.6%上升到2012年的37.3%。大劑量阿司匹林和地高辛處方下降隨著時間的推移,但長期的質子泵抑製劑極量大幅增加(從0.8%到23.8%)。有超過2012年的幾率比1997年低在控製了性別和複方用藥水平,或0.39 (95% CI 0.39 - 0.4)。
結論複方用藥的顯著增長,占處方質量似乎提高減少的可能性有皮普從1997年到2012年。有越來越多的人采取多個常規藥物,複方用藥策略應對相關的挑戰和皮普是必要的。
- 臨床藥理學
- 流行病學
- 初級護理
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本研究的優點和局限性
這是一個大規模的研究藥房索賠數據評估處方在很長一段時間的趨勢。
個體層麵的數據分發藥物允許兩個常見的處方問題之間的關係隨著時間的推移在老年人檢查。
歲以下的結果與那些70年可能不generalisable由於代表社會經濟地位較低的人。
可能不合適的處方標準是在2008年出版,所以開處方者可能沒有知識,不適合一些藥物的早期研究。
介紹
藥品規定的數量近年來上升了。1盡管如此,問題提出了符合循證治療的病人不接受他們。2與疾病負擔上升的背景下,一些評論人士呼籲更多的使用藥物來減輕疼痛和殘疾,延長壽命,防止可避免的疾病。2,3
相比之下,人們日益擔心過度診斷和治療方案,特別是老年患者。4,5有臨床指南集中在單一條件下,擴散的失敗占multimorbidity為數越來越多的患者。6,7在老年人,尤其關注複方用藥,一般定義為五個或更多的使用常規藥物。盡管複方用藥已經被用來作為原油處方質量的標誌,它可以在許多情況下,如multimorbidity,是完全合適的。8,9藥品安全的一個清晰的指標和處方質量可能是不恰當的處方(PIP),使用一種藥物,這樣危害大於好處,10作為接觸PIP藥品與不良結果相關,包括藥物不良事件和住院治療上。10,11
這兩個問題是相互關聯的,多是被規定的最大預測PIP藥。10,12雖然看來複方用藥和皮普近年來越來越普遍,這些問題之間的關係隨著時間的推移,並不清楚。
在這項研究中,我們分析藥房索賠數據在15年的時間從1997年到2012年,愛爾蘭的初級保健研究:(1)複方用藥的處方模式和利率的變化(規定≥5正則藥物)在所有個人,(2)患病率的變化皮普在個人年齡≥65歲、(3)在這些老年人PIP和複方用藥之間的關係。
方法
研究設計和設置
重複橫斷麵研究是使用患者的立場進行分發數據從一個數據庫管理藥房聲稱在1997年,2002年,2007年和2012年,15年的時期。數據包括所有人資格一般醫療服務(GMS)計劃在研究年愛爾蘭前健康委員會(EHB)東部地區,29.1%的2012年國家人口居住的地方。13
GMS方案是一種經濟調查的公共衛生蓋在愛爾蘭提供免費醫療服務,包括大多數規定的藥品,根據收入和年齡的人,雖然每月每處方共同付費項目在2010年被引入。截至2012年,一般愛爾蘭人口的40.1%和96.5%的人超過70年的計劃。13,14從2002年到2008年,所有70歲或以上的人自動申請方案和2009年1月以來,高收入閾值應用於這個年齡段與普通人群相比。
衛生服務Executive-Primary保健還款服務(HSE-PCRS)數據庫用於這項研究包含記錄開出的藥品分發給患者在初級保健的全科醫生。這種分析,藥物被分為藥物類基於他們的前五個字符解剖化學治療(ATC)代碼和隻包含相關數據分發給個別病人。本研究具體倫理批準是不需要所有的數據是完全匿名。
數據分析
常規藥物和複方用藥的總人口
常規藥物的數量(至少連續三個月分發)每人在每個研究是分析來確定個人的年齡和數量分布的常規藥物(類別聚合15歲或更多的藥品)。最常見的藥物(按5級ATC分組代碼)也檢查確定的個體數量每種藥物定期分發的是誰。1997年至2007年,這是直接標準化年齡組和性別2012 GMS EHB地區的人口占人口變化和允許比較跨年。
複方用藥的患病率(5個或更多普通的藥物研究中)和過度複方用藥(通常定義為10或更多的常規藥物)計算。15負二項回歸是用來量化率的變化與研究相關的這些結果(使用1997作為參考),控製了年齡和性別。這些獨立變量之間的交互條款包括如果他們提供了顯著改進模型。事件率比率(IRR) 95%的CIs。負二項模型在泊鬆模型的利率由於over-dispersion複方用藥。16
皮普在老年人
處方不適合評估在個體≥65歲使用標準的一個子集從老年人的處方的篩選工具(阻止)。這個明確的衡量皮普被應用,因為它是用於開發的老歐洲人,包括更多的藥品比研究中常用的啤酒標準設置。17,18分析僅限於老年人,皮普的明確的措施阻止尚未驗證等年輕的年齡組。30六十五標準(見在線補充附錄S1)是適用於HSE-PCRS管理中的信息數據集和缺乏詳細的臨床信息杜絕其餘的應用標準,符合其他研究應用阻止藥房索賠數據。19PIP患病率是評估個人的比例與任何PIP標準。患病率為每個單獨的阻止標準也決心檢查最常見形式的PIP在研究期間。
PIP和老年人服用多種藥物之間的關係
未經調整的邏輯回歸進行評估的變化有PIP研究多年的幾率和口服補液鹽95% CIs。PIP患病率之間的關係(因變量)和複方用藥率跨年探索使用多元邏輯回歸。不包含在模型(1997年引用),複方用藥水平(0 - 4藥物(參考),5 - 9的藥品,藥品和≥10)和性別。敏感性分析進行事後評估的影響排除阻止則在2012年與皮普的最大貢獻,長期使用質子泵抑製劑(ppi)在最大劑量,從分析。統計分析使用SAS 9.2 (SAS研究所Inc .,卡裏,北卡羅萊納,美國)。意義在p < 0.05。
結果
常規藥物和複方用藥的總人口
個體的數量包括在這項研究在1997年,2002年,2007年和2012年338 025,344 270,373年752年007年和539年,分別。圖1顯示的比例每個年齡組常規藥物的數量規定為每一個研究。個人的比例有明顯的增加對更多的藥物,尤其是在兩個古老的年齡組。
合格的比例人口數量的常規藥物年1997 - 2012。
每1000 GMS-eligible病人的處方的15個最常見的常規藥物2012年年齡標準化的和sex-standardised利率相比往年所示圖2。他汀類藥物被規定最多的個體,就像抗血小板藥物和質子泵抑製劑,有大數量的增加人對這些藥物在研究期間。其他幾個心血管藥物最常用的藥物之一。苯二氮卓類藥物抗焦慮藥為數不多的藥品沒有顯示同比增長。相關藥物的處方,如選擇性5 -羥色胺再攝取抑製劑和盧(Z-drug)安眠藥,卻表現出上升趨勢在研究期間。
標準化的最常見的常規藥物處方率在所有個人在2012年。縮寫:SSRIs,選擇性5 -羥色胺再攝取抑製劑;質子泵抑製劑,質子泵抑製劑。
45 - 64歲,與複方用藥比例(在5個或5個以上常規藥物)在研究期間從8.3%上升到30.2%,對於那些≥65歲從17.8%上升到60.4%。類似的趨勢觀察複方用藥過度(10或更多的常規藥物),患病率的增加在此期間從0.8%到8.3%在45 - 64歲和≥65年從1.5%到21.9%。
負二項回歸分析(表1),調整後的IRR為複方用藥2012年相比,1997年為4.16 (95% CI 3.23 - 5.36)。模型的複方用藥過度,2012年相比,1997年的調整後的IRR是10.53 (95% CI 8.58 - 12.91)。這兩個結果,有增加的趨勢調整IRR複方用藥跨年控製了年齡和性別研究。
皮普在老年人
有78 489人年齡在65歲或以上包括1997年、121年726年2002年,在2012年884年129年162年2007年和133年。皮普的患病率在1997年這些人使用30阻止標準是32.6%。這個降至2002年的28.6%;然而,皮普的百分比增加在最近的研究2012年到2007年的32.8%和37.3%(見在線補充附錄S2)。
許多PIP標準減少患病率在整個研究期間,最大的減少處方的高劑量的阿司匹林和地高辛(圖3)。雖然長期使用苯二氮卓類和非甾體抗炎藥(非甾體抗炎藥)波動在整個研究期間,這些標準的患病率仍高(> 3%)。增加重複觀察藥物類,特別是重複的阿片類藥物。最大的患病率增加的標準是質子泵抑製劑最大劑量> 8周,從1997年的0.8%上升到2012年的23.6%。這是整個PIP患病率和主要因素敏感性分析不包括這一標準顯示一致的總體PIP患病率下降(32.3%、24.9%、22.6%和20.8%,從1997年到2012年)。
普遍存在的個體中最常見的類型的皮普≥65歲。縮寫:H2, histamine-2受體;檸檬酸,三環抗抑鬱藥;建行,鈣通道阻滯劑;PPI,質子泵抑製劑;慢性阻塞性肺病,慢性阻塞性肺疾病;非甾體抗炎藥(非甾體抗炎藥;2型糖尿病,2型糖尿病。
PIP和老年人服用多種藥物之間的關係
PIP流行的趨勢在研究年被確認的單變量邏輯回歸的可能性有PIP降低2002年與1997年相比,增長在2007年和2012年相比,1997年(表2)。調整後性別在多變量邏輯回歸和複方用藥水平,減少的趨勢的可能性有PIP跨年觀察研究。調整或有一個PIP複方用藥而沒有多為6.83 (95% CI 6.73 - 6.93)和複方用藥過度(≥10藥物)相比沒有複方用藥是22.05 (95% CI 21.57 - 22.54)。靈敏度分析使用流行的PIP除長期極量PPI的結果,一個更大的減少的可能性有觀察皮普在研究期間(2012年調整或PIP是0.2 (95% CI 0.19 - 0.2)相比,1997年)。
討論
主要研究結果
在1997年至2012年之間,有一個大幅增加在常規藥物的處方,尤其是老年人,複方用藥增加四倍和10倍增加過度複方用藥,獨立於年齡和性別。PIP患病率上升,很大程度上是由於增加極量PPI用蒙麵減少在大多數其他的PIP藥物。在控製了複方用藥的變化隨著時間的推移,有減少的可能性有近年來脈衝。
發現在文學的背景下
其他研究也報道隨著時間的增加在個別病人藥物處方,盡管他們檢查不同的時間框架目前的研究。20 - 22這牽涉到醫療條件;例如,來診室與複方用藥老年患者的數量在美國從1990年到2000年翻了兩番。23更高的利率的過度複方用藥觀察在這項研究中,可能由於個人收入較低的比例被包括,較低的社會經濟地位和剝奪可以與複方用藥,multimorbidity和低質量的處方。21,24,25
許多研究在皮普發現患病率下降趨勢隨著時間的推移,代謝途徑和常規藥物的數量或複方用藥一直報道是皮普的重要預測指標。26,27與特定的PIP藥物,大量的質子泵抑製劑極量繼續規定。盡管潛在的成本節約優化使用了在美國和愛爾蘭(每年471億和€4050萬美元)19,29日與這樣的PPI開抗生素的臨床意義。30.長期使用非甾體抗炎藥和苯二氮卓類藥物在老年人,阻止和啤酒標準定義是不恰當的,18也擔憂這樣的處方仍是各國普遍和與高風險的不良事件在脆弱的老年病人。31日,32
對政策和實踐的影響
處方的增長在最近幾年,尤其是在中產及以上年齡段,意味著更多的人比以往任何時候都多(見在線補充附錄2),這表明一個閾值5個或5個以上藥物可能不再專門識別高風險患者。33複方用藥成本估計2002年美國健康計劃每年至少500億美元,此後持續增長可能會對藥品支出產生重大影響。34
許多因素可能會導致增加複方用藥。的流行multimorbidity孿生使用單一condition-focused治療指南可能導致了較高的複方用藥。6病人護理可以幫助解決這個循證醫學和有效multimorbidity管理之間的衝突。35也有越來越多的老年人的醫療觀點是有利於患者。3質子泵抑製劑處方適應症常見的藥物如他汀類藥物和擴大了自從他們第一次這樣的代理銷售和使用已經變得越來越普遍。36,37看來,預防藥物的處方質量越來越接受,說明了越來越多的人在他汀類藥物。38處方不再信號處理的病人,這對複方用藥說明在現代醫療保健。38
皮普藥物的複方用藥和使用之間的關係是複雜的。而複方用藥和過度複方用藥同PIP緊密相關,我們設置的照片上可以看出,當處方藥物占的數量,規定一個PIP醫學的機會隨著時間的推移有所下降(表3)。這些分析說明了複雜,競爭影響因素處方。一方麵,越來越多的藥物使用受臨床實踐指南和其他形式的外部證據表明授權規定。另一方麵,有一個對醫源性傷害,PIP藥物的使用需要是合理的,如果可能的話,有限的。幹預提高合理使用複方用藥已經有效地減少不適當的處方,但這種改進的臨床意義尚不清楚。39Deprescribing藥物在老年人multimorbidity和減少藥物的負擔還可以獲得患者受益;然而,這種方法的證據基礎需要進一步發展。40
研究的優點和缺點
隨訪期間的大型研究人口和長度意味著這些結果更可能是generalisable也不太可能是由於短期波動處方的做法。研究利用初級保健從藥房調劑數據數據庫,它允許藥品使用的個人探索與消費群體藥物。調劑數據源,與處方數據庫,可以基本不占處方由患者更可能反映了實際的藥物使用;然而,實際上我們不知道病人的藥物或者如果他們服用非處方藥品。沒有臨床或診斷信息數據源。因此,隻有一個子集的阻止標準可以應用,可能低估了皮普的實際患病率在這個人口。也有臨床理由皮普的一些實例,不能確定沒有一個完整的病人的醫療記錄。例如,質子泵抑製劑長期在適當高劑量可能在管理巴雷特食管。
本研究進一步限製是,隻有人資格發放救濟EHB地區GMS計劃可以包括在內。剝奪了個人不得因此很常見,女性和年輕的和年長的人群可能更容易有複方用藥。21然而,研究期間的大部分時間裏,所有70歲以上有資格GMS方案,因此,老年人群,調查結果也會在很大程度上代表和沒有偏見的社會經濟地位。某些形式的處方包括可能沒有被認為是潛在的不恰當的證據之前阻止標準的出版於2008年。這種標準的降低患病率可能說明證據被納入實踐,因為它變得可用。
結論
這項研究顯示了一個顯著增加處方藥物在相對較短的時間和增加多暴露在脈衝的主要驅動力。某些PIP藥物的處方已經下降,這可能表明一個處方,這些藥物可能增加識別潛在的不合適。令人放心的是,在控製了複方用藥增加,老年人接觸皮普的幾率減少了時間;似乎在藥品負擔日益增加的情況下,臨床醫生處方更恰當。
在未來,兩個相關的問題需要解決。第一,質量改進策略和幹預措施應考慮進一步提高處方是否合適,尤其是流行PIP藥物如苯二氮卓類、非甾體抗炎藥和質子泵抑製劑。其次,幹預對病人需要明確采取更多的藥品防止疾病之間的取舍或減少殘疾和潛在的醫源性傷害與複方用藥PIP藥物更常發生。
確認
作者要感謝HSE-PCRS提供訪問數據庫管理藥房聲稱用於這項研究。
引用
腳注
調頻和CH共同第一作者。
推特遵循弗蘭克·莫裏亞蒂在@FrankMoriarty
貢獻者特遣部隊和調頻構思研究和所有作者都參與設計研究。提供的數據是KB。CH和調頻進行了統計分析。所有作者都參與了數據的解釋。調頻寫論文的初稿和所有作者導致隨後的草稿。TF是擔保人。
資金這項工作是支持愛爾蘭的健康研究委員會(HRB) HRB初級保健研究中心(批準號HRC / 2007/1)和HRB博士在衛生服務研究學者項目(批準號博士/ 2007/16)。
相互競爭的利益所有作者已經完成了統一的相互競爭的利益形式http://www.icmje.org/coi_disclosure.pdf(可以在請求從相應的作者),聲明沒有利益衝突。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有額外的數據是可用的。