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摘要
背景/目標遠程監測作為慢性心力衰竭(CHF)管理規劃的一個組成部分，已證明在降低再住院風險和死亡率方麵的效用。在印度，幾乎沒有證據表明移動醫療應用程序促進了遠程監測。我們對一個基於智能手機的應用程序(Suhriday)進行了一個實驗性的可用性和可行性評估，以遠程監測CHF患者。
方法我們采用了混合方法設計。可用性測試包括大聲思考方法，然後是半結構化深度訪談(SSIs)和滿意度問卷。除ssi外，還使用可接受性和用戶滿意度問卷進行可行性測試。我們對5名CHF患者(基於健康素養和性別)及其護理人員(n=10)進行了自我護理監測和應用程序使用方麵的培訓。使用布魯克係統可用性量表(SUS)，使用任務完成度、任務完成所需時間和用戶滿意度等指標來評估可用性。在可用性和可行性訪談中，使用演繹編碼對文本進行內容分析。通過該應用程序傳輸的醫療警報的數量和類型被捕獲並升級到治療團隊。
結果關鍵任務包括(1)打開應用程序並確定任務列表，(2)報告血壓、體重、心率和液體攝入量，(3)報告症狀，4名患者在60秒內完成。中位數(IQR) SUS得分為85(75-92.5)，表明可用性水平較高。4例患者4周內62次報警，其中36例(58.1%)發生過量液體攝入報警，16例(25.8%)發生血壓變化最頻繁。其中一名參與者在使用該應用程序時遇到了挑戰，並通過活躍的電話進行監控。
結論Suhriday的總體可用性和滿意度都很好，我們能夠遠程管理患者。然而，衛生知識有限的患者和麵臨技術挑戰的患者需要積極的結構化電話支持。
- 心髒衰竭
- 信息技術
- 心髒病學
數據可用性聲明
根據合理的要求提供數據。目前，我們還沒有將原始數據存入開放訪問存儲庫。然而，我們願意與所有感興趣的調查人員分享原始數據。感興趣的研究者可以向通訊作者發送電子郵件，簡要介紹研究問題、目標和提案的倫理批準。
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
據我們所知，這是印度第一個在慢性心力衰竭(CHF)患者中評估基於智能手機的遠程監測應用的可用性和可行性的研究。
樣本參與者來自不同的社會經濟背景，這有助於我們確定可用性和可行性問題。
這項研究是一個跳板，為設計一個以移動醫療和任務共享為中心的複雜幹預的大型試驗提供了信息，以改善CHF患者的自我護理和預後。基於試點研究中參與者4無法成功使用應用程序的特點，我們將結構化電話和基於whatsapp的支持作為遠程監控的備選選項。
對所有5名參與者進行了大聲思考方法，然而，半結構化的深入訪談的可用性和可行性隻可能在5名患者中的3名。護士界麵的可用性研究尚未完成。理想情況下，還需要對該接口進行評估，以確保它簡單且不耗時。由於COVID-19大流行，可行性麵談不得不通過電話進行。
雖然有一些參與者提出了關於加入聊天或視頻通話選項的建議，但由於資金緊張，這些功能無法包含在應用程序中。
簡介
心力衰竭(HF)是一種快速增長的心血管疾病，影響著全球約3800萬人。1印度Ukieri研究(INDUS)估計2016年HF在印度的患病率為總人口的1%;這相當於近800萬至1000萬患者。2自我護理對心力衰竭患者至關重要，除了保持健康行為外，還包括堅持治療。患者需要學會按照處方服藥，了解如何監測心衰惡化的體征和症狀，以及當這些症狀出現時如何應對。3.在埃塞俄比亞進行的一項聚類隨機對照試驗得出結論，自我護理教育顯著提高心衰患者的自我護理依從性評分。4
2022年ACC/AHA/HFSA(美國心髒病學會/美國心髒協會/美國心力衰竭學會)心衰管理指南記錄了旨在提高自我護理知識和技能的幹預措施的作用，以及那些專注於提高藥物依從性或通過結構化電話支持(STS)加強自我護理的幹預措施對心衰患者是有效的。除了顯著改善心衰自我護理外，這些策略還降低了心衰相關住院、全因住院和全因死亡的風險。通過移動醫療應用提供教育幹預來改善心衰患者的自我護理存在一些不確定性。3.一項對STS或遠程監測作為8323例慢性心衰(CHF)治療的主要組成部分的結果的係統回顧和薈萃分析顯示，遠程監測可降低34%的全因死亡率風險。此外，STS和遠程監測分別降低了23%和21%與hf相關的住院率5．
在印度，沒有證據表明移動醫療應用程序可以促進遠程監測。因此，我們開發了一個名為Suhriday(“Well Heart”)的移動應用程序，它具有多種功能，包括方便對心衰患者進行遠程監測(詳細信息將在應用程序功能部分進行描述)。我們打算將其作為一個更大的隨機對照試驗複雜幹預的一部分。因此，我們開展了一項研究，評估基於智能手機的應用程序(Suhriday)在包括護理人員在內的HF患者遠程監測中的可用性和可行性。這項初步研究的信息將為複雜幹預的移動健康組件提供信息，以改善心衰患者的自我護理。
方法
我們使用混合方法進行了Suhriday的可用性和可行性測試。混合方法包括定性和定量方法，可以詳細了解用戶對應用的即時粘性，以及對應用持續使用的態度和看法。6
設置
這項研究於2020年3月至7月在南印度的三級護理教學醫院聖約翰醫學院醫院的住院和門診病房的心髒病科和內科進行。
合格標準,抽樣
這項研究的參與者包括臨床診斷為心衰的患者和至少一名護理人員，他們同意在家使用智能手機應用程序4周。我們排除了治療心髒病專家認為基線生存預後小於3個月的患者，以及計劃在未來1個月進行幹預手術的患者。我們進行了有目的的抽樣，以確保至少1名患者為女性，1名患者缺乏衛生知識，2名患者來自半城市或農村地區。衛生知識普及量表有三個與閱讀和理解病曆能力有關的經過驗證的問題。7根據獲得的分數，衛生知識普及程度可分為低、一般或適當。
Suhriday應用
移動健康應用程序是由一家位於印度班加羅爾的軟件公司One Health Solutions開發的。這個應用程序可以在Android和iOS上運行。它使用JavaScript、超文本標記語言和級聯樣式表，可以部署在桌麵和移動版本上。
功能
該應用程序旨在為護理提供者(護士和治療醫師)遠程監測原發性診斷為心衰的正在接受治療的患者的關鍵參數。該應用程序還能夠根據醫療保健提供者護士在出院時輸入到應用程序的信息生成堅持用藥的提醒。患者或他們的護理人員在使用經過驗證的儀器測量關鍵參數(血壓、心率、體重和液體攝入量)後，將在應用程序中輸入相同的數據。該應用程序也有一個經過驗證的症狀/體征報告問卷。8當有異常值時，可以識別並提醒研究護士。護士將能夠查看這些警報並將其升級，以便治療團隊可以采取適當的行動(例如，要求高上限利尿劑的劑量滴定)。該係統的安全特性包括設備數據加密、用戶認證和基於超文本傳輸協議的安全數據傳輸係統。我們在一個安全的web服務器上使用Apache CouchDB數據庫，後端數據安全存儲在雲端。
研究過程
第一步:培訓一名學習型護士
我們招聘了一名碩士學位的護士。她接受了3名醫生調查員2個月的心衰培訓，通過講座和床邊演示來識別心衰的惡化體征和症狀以及藥物治療。她接受了HF自我護理的重要性教育，包括監測、維護和管理。此外，她被授權培訓患者和護理人員測量血壓、液體攝入量、檢查體重和使用Suhriday應用程序(詳情見在線補充附錄1表1)．
第二步:對病人/護理人員的培訓
患者和他們的護理人員接受了心衰自我護理的重要方麵的教育。參與者從研究護士那裏接受了測量血壓、液體攝入量和體重的培訓。他們還接受訓練，以識別心力衰竭惡化的體征和症狀。在此之後，為參與者提供了執行分配任務的詳細應用程序培訓(任務詳細見在線補充附錄1(表1))．
步驟3:在患者界麵設置可用性測試
在護士在場的情況下，患者/護理人員被要求測量他們的血壓、心率和體重。然後他們被指示打開收到的消息的鏈接，下載應用程序並打開應用程序。患者或他們的護理人員被要求在執行和完成應用程序內任務時進行“大聲思考”練習。(可用性度量的定義詳見在線補充附錄1）
步驟4:在患者界麵進行可用性測試
為了評估可用性，我們為5名患者或他們的護理人員配備了智能手機支持的移動健康應用程序suhday，並使用了以下方法:
自言自語的方式
這種方法的目的是獲取易用性和對潛在接口問題的理解。當病人/護理人員與Suhriday應用程序交互時，他們被要求“大聲思考”(即口頭表達他們的想法)，同時通過安卓手機的屏幕記錄選項記錄移動屏幕。研究小組觀察並記錄患者/護理人員任務的完成情況。我們通過記錄任務是否(1)輕鬆完成，(2)需要研究護士幹預才能完成的困難，或(3)未完成來衡量任務完成的有效性。我們還通過記錄使用移動屏幕和/或錄音執行任務所需的時間來衡量效率。9 - 11
定性半結構化深度訪談
在“大聲思考”方法的最後，我們對患者和護理人員進行了訪談，以獲取應用程序的可接受度和障礙，以及改進其功能的建議。關於收集定性數據的細節已說明如下。
第五步:可行性研究
在技術開發的背景下，開發是一種分析方法，用於確定項目的不同組成部分是否可以一起執行，以創建一個技術上和操作上可行的概念。17聯合王國醫學研究理事會關於複雜幹預措施的開發和評價的指導意見建議在全麵評價之前對可行性進行早期評估。參與可用性測試的患者和他們的主要照顧者被提供了一部裝有Suhriday應用程序的智能手機，一個血壓監測設備和一個液晶顯示(LCD)稱重秤。他們被要求在至少4周的時間裏每天早上測量血壓和體重，並使用該應用程序報告測量值。此外，他們還被要求通過應用程序監測並報告症狀或其他跡象。
我們為研究護士提供了一台安裝了Suhriday應用程序的智能手機。研究護士對患者進行了至少4周的監測，並打電話處理因測量值和症狀/體征差異而收到的警報(詳情見在線補充附錄1(表2))，以及每周定期的電話跟進。在研究過程中，護士保持紙質乳製品和電子日記(MS Excel問題跟蹤器)，以捕獲問題類型(醫療或應用程序相關)、醫療問題的詳細信息、問題升級對象和解決方案的描述。
警報和解決過程
研究護士是通過Suhriday應用程序的護士界麵接收警報的主要對象。她會給患者打電話，並從研究人員預先準備的列表中詢問他們與症狀相關的其他問題。檢索到的顯著數據包括當前的投訴、病史、關鍵調查參數和當前的處方藥物清單，然後將通知研究醫生。一般的醫療升級由內科醫生或臨床藥理學家(在印度有醫學資格)負責，而心衰症狀相關的查詢則升級到隨叫隨到的心髒科住院醫生。如果需要更多的信息，護士將被要求再打一個電話來收集同樣的信息。根據醫生的評估，病情升級可能(1)通過電話解決，(2)建議門診隨訪，(3)建議急診就診，或(iv)建議急診或門診就診後住院。
用定性研究方法進行的可行性研究可以幫助確定幹預工作流程或試驗過程中的基本問題。18因此，在連續使用該應用程序4周後，我們對患者或他們的護理人員進行了半結構化的可行性訪談。為此，我們采用了可行性麵談指南(在線補充附錄1可行性麵試指導)。采訪經過錄音、轉錄和翻譯成英語。滿意度測量使用SUS儀器。
樣本大小，數據收集和分析
我們在5個參與者中進行了可用性和可行性測試，因為它已經被證明可以檢測出80%以上的可用性問題。10對於可用性分析，我們注意了有效性(任務完成)、效率(任務完成所需的時間，通過屏幕記錄器和/或音頻記錄)和用戶滿意度(SUS評分)。6 9 - 12訪談由DYK和BKB在ISJ的幫助下進行(可用性-在心髒病學研究室，可行性-電話)，並使用錄音機進行錄音。采訪被逐字記錄下來，然後由一名研究助理翻譯成英語。DYK或BKB驗證了內容的準確性。使用內容分析方法和演繹編碼的可接受性和與應用程序使用相關的障礙，以及改進應用程序功能的建議，手動分析抄本。在可行性測試方麵，雖然我們打算采訪所有5名參與者，但由於COVID-19的中斷，我們隻能采訪3名參與者。來自這些訪談的內容分析代碼被分類為表明總體體驗、與研究人員的互動、培訓對心衰自我監測的影響、對團隊的滿意度和改進應用程序的建議。我們在研究結束時使用SUS工具測量用戶滿意度。可接受性成分(未驗證)采用李克特量表測量。
公眾和患者參與的作用
雖然公眾沒有參與研究，但如結果所述，研究人員詳細調查了患者和他們的護理人員對應用程序實用性和易用性的反饋。
結果
我們於2020年3月至2020年7月開展了這項研究，招募了5名患者。
患者統計數據和應用程序使用模式
在5名患者中，3名來自印度城市地區，1名來自半城市地區，1名來自印度農村。收集了臨床特征，如hf降低(HFrEF)或射血分數保留類型、紐約心髒協會招募時的級別和病因(表1)．
可用性,任務完成
任務完成結果見圖1．關鍵任務包括:(1)打開應用程序並識別任務列表(任務1)，(2)血壓、體重、心率和液體攝入報告(任務3,4,5,6)和(3)症狀報告-理解和報告(任務7)，這些任務都很容易完成。大多數任務(任務1、3、4、5、6和7)由4名參與者(80%)輕鬆完成。據報告，任務8(查看共享醫療記錄)和任務9(共享醫療記錄)最難完成。在5名參與者中，2名(40%)和1名(20%)分別完成了任務8和9，他們都具備足夠的衛生知識。
可用性-有效性的任務完成率。
錯誤
一名參與者犯了一個錯誤，在任務2(確認用藥提醒)時沒有點擊。大多數錯誤都是針對單個參與者(參與者4，男性，農村人，衛生知識不足)，他很難完成任務2，因為藥物名稱沒有翻譯成他的母語泰米爾語。該參與者還嚐試了7次完成任務3 (BP值的輸入)，因為他在定位了輸入值的區域後，由於忘記了指令，無法定位數字模式。由於找不到小數點，他嚐試了三次才完成了任務6(前一天的液體攝入)。
可用性，每個任務所花費的時間
每個任務結果所花費的時間顯示在圖2．對於一名參與者(參與者3)，我們沒有通過屏幕記錄儀記錄“大聲思考”方法，因為患者的護理人員對這種方法感到不舒服。我們無法通過錄音記錄完成任務所花費的時間，因為這些任務沒有係統地執行。研究小組觀察並記錄該參與者完成任務的情況。犯錯最多的參與者4花費的時間最長。
可用性效率測量的盒須圖。
可用性、滿意度
所有五位參與者的可用性中位數(IQR) SUS得分為85(75-92.5)，表明可用性水平較高。然而，參與者4的得分是32.5，說明可用性很差。
定性訪談
在使用該應用程序完成自言自語過程的5名參與者中，對3名參與者進行了采訪(原因在討論部分解釋了)，以確定可接受性、使用障礙和改進建議(表2)．
通過Suhriday app進行遠程監控
總的來說，患者在整個4周的評估期間都是遠程管理的，沒有因心衰或死亡而非計劃的再住院。
警報，數量和類型
共有62次警報(詳情見在線補充附錄2(表1))的四個參與者(在在線補充附錄2)．護士界麵收到的報警與液體攝入(58.1%)、舒張期血壓變化(19.4%)、心衰症狀惡化(16.1%)和收縮期血壓變化(6.5%)有關。通過電話谘詢患者液體攝入警報。對於與血壓相關的警報，護士要確定患者測量的是否正確。如果該值被認為是準確的和不可控的，它將升級到研究人員。患者4幾乎不使用該應用程序，但通過STS報告了問題。研究護士積極監測這一情況，在4周的時間內沒有心衰相關的升級。總的來說，5個問題中有3 / 5的患者是遠程管理的。hf相關的升級導致三次循環利尿劑的滴定上升，一般的醫療詢問處理便秘和缺鐵性貧血。
解決過程和時間(用於警報引發的問題和其他醫療問題)
研究護士給心髒病專家和內科醫生/臨床藥理學家打了21個電話，以解決心衰症狀/體征相關警報、一般醫療查詢、處方確認和藥物劑量查詢以及血壓變化的問題。大多數醫療問題在60分鍾內得到解決。
護士界麵的應用程序問題
他們共有二十九人。使用兩個不同的手機獲得警報的差異(8)、登錄問題(5)、兩個不同手機之間的警報同步問題(3)、從患者到護士的警報同步延遲(2)是護士界麵的主要問題。在病人界麵的應用程序問題總結在在線補充附錄2(表2)．
可行性，SUS，總體滿意度，可接受性
三名參與者的可行性結果顯示，SUS得分的中位數(最低、最高)為92.5(87.5,100)，這代表了高可用性，總體滿意度形容詞評級為“優秀”(2名參與者)和“最佳想象”(1名參與者)。在可接受性的背景下，所有三個參與者都覺得他們有信心使用Suhriday應用程序，並能夠在很大程度上教其他人做同樣的事情在線補充附錄1(圖1))．
討論
這是來自印度的第一份關於HF患者對遠程監測應用的反應、痛點體驗、導致病情升級的症狀/體征以及如何解決的報告。
Suhriday的可用性評估(think- loud方法，深度訪談和SUS)在我們研究的5個參與者中的4個中證明了令人滿意的遠程監控可用性。大部分關鍵任務都很容易完成(圖1)，這與HeartMapp研究的可用性評估相當。19任務1、2和3的IQR時間在1分鍾內，任務4、5和6的IQR時間在半分鍾內。我們的研究結果從表2，圖1及2反映出該應用程序易於使用。
然而，參與者4艱難地完成了大多數關鍵任務，花費了最長的時間，犯了很多錯誤，與其他參與者相比，易用性很差。這可能是由於衛生知識普及水平和教育成就不足所致。患者和護理人員都有最初的擔憂，不願意使用技術。雖然他們有智能手機，但他們隻習慣於打電話。盡管我們耐心地訓練他們，並試圖建立信心，但他們無法持續執行日常任務，而是保持手工記錄。活躍的STS在這種情況下是必要的。獲得的見解幫助我們為隨機對照試驗計劃應急方案，我們計劃在不喜歡使用應用程序的患者中納入主動結構化電話和基於whatsapp的支持。
基於收到的查詢和警報，開發了一種症狀管理決策算法。病情升級導致參與者1和3的處方發生變化。在COVID-19大流行封鎖期間，所有患者都通過應用程序和STS進行遠程管理，以管理問題。與Heiney的研究相比，在遠程監測期間，我們沒有發生任何與心衰症狀/體征惡化相關的計劃外住院再入院或計劃外急診/門診等在一項為期6周的研究中，有一次住院和一次急診門診。20.
在可行性評估期間，接受采訪的參與者表示，該應用程序是用戶友好的，成為他們日常生活的一部分，有助於保持健康和減少住院。他們還表示，培訓提高了意識，改善了自我監督。與會者對小組迅速解決問題的周轉時間表示滿意。在應用程序中有視頻通話選項和聊天工具是改進應用程序的一些建議表3)．
該研究的局限性在於，隻有五分之三的參與者進行了關於可用性和可行性的深入訪談。參與者4的可用性訪談最初由於住院限製而無法進行，後來由於與covid -19相關的中斷。另一方麵，由於他沒有使用過app，所以沒有進行可行性麵談。另一個限製是沒有收集照顧者的詳細信息。
用戶是技術的第一批公民;因此，他們的個人技術經驗是最重要的。21患者和護理人員之間的年齡、性別、富裕程度和職業差異是技術體驗和參與的關鍵重要因素。22日23日例如，參與者4麵臨的問題可能歸因於他的社會變量。這類病例更有可能發生在患者和護理人員已上了年紀或日漸衰老，因此對數字不熟悉的社區。文獻充分證明，衰老會影響對數字設備的熟悉度和流暢度，24數字鴻溝阻礙了老年人使用科技來提高他們的生活質量。25日26日其他的研究-有證據表明，自我效能、認知能力下降、運動技能下降和超文本結構導致的定向障礙等因素嚴重影響老年人的信息和通信技術(ict)。
這項初步研究為一項隨機對照試驗提供了信息，該試驗旨在在中低收入國家使用智能手機應用程序改善心衰患者的自我護理和遠程監測。
結論
該研究表明Suhriday在大多數患者中是可接受的和易於使用的。在將印度患者納入基於移動衛生的幹預方案時，需要考慮到衛生知識和偏好。這項研究為正在進行的多中心試驗的設計提供了信息，該試驗采用了以移動醫療和任務共享為中心的複雜幹預措施，以改善CHF患者的自我護理和預後。
數據可用性聲明
根據合理的要求提供數據。目前，我們還沒有將原始數據存入開放訪問存儲庫。然而，我們願意與所有感興趣的調查人員分享原始數據。感興趣的研究者可以向通訊作者發送電子郵件，簡要介紹研究問題、目標和提案的倫理批準。
倫理語句
病人同意發表
倫理批準
我們獲得了聖約翰醫學院醫院倫理委員會的倫理批準(參考編號:124/2017)，並獲得了所有參與者的書麵知情同意。參與者在參與研究前給予知情同意。
致謝
我們要感謝聖約翰研究所臨床研究和訓練部的Sangeetha女士和Radha女士，感謝他們協助記錄采訪內容。
參考文獻
腳注
貢獻者BKB、DYK、ISJ、JS、DX和SK參與了研究的構思和設計。KV, JS, ISJ和BKB參與了從招募的參與者中獲取數據。BKB, PR和DYK進行分析。BKB、DYK、ISJ、JS、AK、SK、KV參與解釋。BKB起草了手稿，修改了DYK, ISJ, JS, AK, PR, SK, KV和DX。DYK和BKB是本文整體內容的保證。
資金本研究由印度生物技術聯盟(DBT)/威康信托基金資助，作為DYK的早期職業獎學金，參考文獻號:IA/CPHE/15/1/502053。
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相互競爭的利益沒有宣布。
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