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摘要
簡介全球兒童疫苗供應的增加導致疫苗可預防疾病的發病率下降。然而，疫苗接種方麵的這些改進是不同的，有些國家表現出更大程度的變化和可持續性。了解這些績效高的國家采取了哪些不同的做法，以及它們的決策過程將如何支持有針對性地改進兒童疫苗的提供。
和分析方法我們研究了尼泊爾、塞內加爾和讚比亞這三個國家，作為全球衛生範例規劃的一部分，它們在2000年至2018年期間的覆蓋率取得了堪稱典範的改善。我們應用已建立的實施科學框架來了解疫苗提供和覆蓋率的潛在改善“如何”和“為什麼”。通過混合方法研究，我們將查明疫苗覆蓋率催化變化的驅動因素以及支持這些幹預措施和活動的決策過程。方法包括對現有數據集進行定量分析，對全球、國家和次國家政府和非政府組織領域的主要利益攸關方以及社區成員和地方衛生服務係統人員進行深入訪談和小組討論。
道德和傳播作為一個跨國和多學科團隊，在所有合作夥伴和國家一級(如適用)機構審查委員會的監督下，我們從提供知情同意的參與者那裏收集數據。研究結果通過各種形式傳播，包括與具體國家案例研究和疫苗係統領域具體分析相關的同行評議手稿，向全球疫苗提供領域的主要利益攸關方介紹，以及關於範例的敘述傳播。健康的網站。
- 兒科傳染病和免疫
- 公共衛生
- 國際衛生服務
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名4.0未移植(CC BY 4.0)許可發布，該許可允許其他人複製、重新發布、混合、轉換和基於此作品的任何目的，隻要原始作品被正確引用，提供許可證鏈接，並說明是否進行了更改。看到的:https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
這項研究由一個多學科團隊領導，基於多個跨學科的理論框架，從實施科學到行為理論。
我們采用了一種跨領域、跨學科的方法，在大約20年的時間範圍內，評估了我們選定的樣本國家的相關領域，以及從數據中產生的學科。
我們選擇了三個未接種疫苗人口曆史高位的國家，以代表不同的地理位置、文化和政府，並強調未接種疫苗人口曆史高位的地區。
我們並沒有研究一個不那麼成功的，或“非典範”的反事實國家。
這些研究工具查明和探討了催化事件和外部政策的執行以及內部政策和製度的發展，重點是參與者目前的經驗和對以往活動的看法。
簡介
兒童早期疫苗接種被廣泛認為是最重要的公共衛生幹預措施之一。全球疫苗覆蓋率的提高大大降低了疫苗可預防疾病的發病率和死亡率。1盡管全球兒童早期疫苗覆蓋率有所提高，但仍有數百萬兒童未接種疫苗，特別是在低收入和中低收入國家(中低收入國家和中低收入國家)。2世衛組織的全球疫苗行動計劃為所有國家製定了全球目標，到2015年實現白喉、破傷風、百日咳三劑疫苗(百白破三聯疫苗)國家一級90%的覆蓋率，在每個地區實現國家以下各級80%的白喉、破傷風、百日咳三聯疫苗覆蓋率。3 4盡管在實現這些目標方麵取得了重大進展——全球百白破疫苗覆蓋率從2000年的72%提高到2018年的86%——但世衛組織/聯合國兒童基金會的國家免疫覆蓋率估計(WUENIC)表明，這一進展在覆蓋率和公平性方麵都存在不足。52019冠狀病毒病大流行還對全球常規免疫產生了負麵影響;這種影響的程度仍在評估中，6 - 8而且超出了本次回顧性評估的範圍。
大量文獻記錄了已查明的提高疫苗覆蓋率的障礙和促進因素。由菲利普斯進行的係統審查等提供了一個概念性框架，將設施準備情況、接種意願和社區獲得機會確定為有效疫苗覆蓋率的核心決定因素。9同樣,LaFond等確定了提高免疫接種覆蓋率的直接和有利的推動因素，以及基本的衛生和免疫係統組成部分，如地區管理團隊和基本例行免疫接種資源和能力的存在。10
確定這些障礙和促進因素隻是改善全球疫苗覆蓋率的第一步。在理解這些因素“如何”和“為什麼”影響係統性能方麵仍然存在證據差距。值得注意的是，為了加強免疫規劃的功能，我們需要了解規劃和幹預措施的發展、實施和調整。在已實現高和持續免疫覆蓋率的小地方發展中國家和中低收入國家中取得成功的具體途徑，包括實施戰略，幾乎沒有確切的證據。
我們采用“正偏差”方法來研究高績效國家，即通過確定積極的異常值(超過同行的國家或係統)和研究支持促進增長以達到高水平覆蓋率的因素來了解成功的疫苗係統績效。11通過確定範例國家中提高疫苗接種率的組成部分和途徑，可以製定可行動的建議，並向尚未取得類似成功的其他國家傳播。這些建議可以支持決策過程，以改進免疫規劃和衛生係統，提高總體疫苗覆蓋率，並緩解這些國家的次國家級疫苗覆蓋率的不平等。
疫苗提供範例——嵌套在更大的全球衛生範例夥伴關係中，旨在確定實施特定係統和決定背後的“如何”和“為什麼”，這些係統和決定導致了在一組地理上不同的陽性偏差國家(即尼泊爾、塞內加爾和讚比亞)實現高和持續的嬰兒疫苗覆蓋率。12利用兩個互補的實施科學框架和一種多學科方法——超越醫學和公共衛生研究——我們在現有證據和框架的基礎上探索免疫係統的特定組成部分或關鍵因素，以確定未來免疫係統幹預研究和投資的潛在領域。這篇手稿提出了我們的混合方法數據收集方法，以解決這些突出的問題。
和分析方法
概述
這項研究的目的是評估一些國家在2000年至2018年期間“如何”和“為什麼”成功地大幅提高了疫苗接種率，並為提高國家和國家以下各級疫苗接種率提供可采取行動的建議。本研究的重點是推動三個相關國家疫苗覆蓋率和公平性發生變化的關鍵政策和規劃創新，並專門調查這些創新的“如何”和“為什麼”得到實施。
我們的研究聯盟包括埃默裏大學、喬治亞理工學院、特拉華大學、尼泊爾分子動力學中心、讚比亞家庭健康研究中心、塞內加爾監測流行病學和形成研究所(衛生研究、流行病學監測和培訓研究所)。
範例國家的選擇
根據現有數據和專家審查，選取了三個範例國家——尼泊爾、讚比亞和塞內加爾。如果在2000年(1)其人口超過500萬，(2)世界銀行將其列為低收入國家，則有資格列入。47個國家符合這些標準。進行了兩項分析，以根據DTP1和DTP3的測量覆蓋率從合格國家確定樣本:對疫苗覆蓋率複合年增長率(CAGR)的直接估計和基於覆蓋率、輟學率和國家衝突狀況(圖1)．綜合起來，DTP1和DTP3可以作為每個國家疫苗提供係統功能的共同代表，因為DTP1可以表明免疫係統覆蓋了多少兒童，而DTP3可以表明該規劃繼續覆蓋了多少兒童。13日14
國家篩選過程，其中47個國家符合增長標準。複合年增長率(CAGR);百日咳、白喉、破傷風、百日咳;衛生計量和評價研究所;地方政府投資公司,低收入國家。
CAGR分析同時使用了WUNEIC和美國衛生計量與評估研究所(IHME)的數據。5 15對於上述47個國家，我們使用2000年至2016年的WUENIC和IHME數據計算了每個國家的複合年增長率。CAGR計算采用3年滾動平均。我們通過應用數據來源預先確定的截斷來發現表現最好的國家;截止百分比取決於集團的整體表現。WUENIC數據的CAGR截斷值為0.9%，表明10年增長9%，而IHME數據的CAGR截斷值為0.5%，表明10年增長5%。17個國家同時滿足了WUENIC和IHME的複合年增長率臨界值。
分割分析使用從WUENIC數據中獲得的滾動3年平均值。10通過分析和排序DTP1覆蓋率、DTP3覆蓋率、輟學率和衝突，創建了五個部分。分類如下:第1類國家“證明了自己”，全國百白破三聯疫苗覆蓋率超過90%;第二部分包括“在正確軌道上”的國家，其全國百白破三聯疫苗覆蓋率低於或等於90%，但百白破三聯疫苗覆蓋率高於80%，輟學率高於10%;第三部分包括“讓兒童重返免疫係統”的國家，其全國百白破三聯疫苗覆蓋率為90%，百白破三聯疫苗覆蓋率為80%，輟學率為10%;第四部分包括仍然是“建設必需品”的國家，其全國百白破三聯疫苗覆蓋率為90%，百白破三聯疫苗覆蓋率為80%，在選擇時沒有衝突;第5部分包括在選擇時發生衝突的國家。模範國家被確定為符合以下三個標準的國家:(1)在2005-2010年期間的任何時候屬於第3、4或5部分的國家;(2)該國進入第1或第2部分;(3)該國在第1或第2部分中停留至少3年(圖2)．
段分析邏輯。百日咳，白喉，破傷風，百日咳。
根據這兩項分析，可能的範例國家名單中有13個國家(表1)．選擇最後三個國家代表地理多樣性(南亞、東非、西非)，因為這些地區擁有全球大部分未接種疫苗的兒童。由2018年民主指數定義的民主指數被用於製定國家選擇和排除標準。16最後的範例國家是與我們的技術顧問組(TAG)一起選定的。
國家層麵的數據收集
我們在每個國家醫療係統的不同層麵進行了研究:國家層麵、三個次國家地區/省和每個地區/省的三個區，共9個區。我們預先確定的地方地區選擇標準因國家而異，但每個國家的一個地區包含該國的首都，其他兩個地區根據當地研究團隊輸入的因素進行分層(例如，地方免疫覆蓋率高/低、農村/城市、道路可達/缺乏道路、少數民族/宗教少數民族/多數)。利用地區一級的數據(圖3 a - c)．地區的選擇是基於特定國家的CAGR和百白破三聯疫苗百分位數下限。
三個已確定的範例國家:尼泊爾(A)、塞內加爾(B)和讚比亞(C)。白喉、破傷風、百日咳、白喉、百日咳。
國內利益相關者識別
除了我們的國內和區域合作夥伴網絡和網絡外，我們還確定了一個全麵的關鍵利益攸關方列表，將其納入數據收集。我們的目標是確定在數據收集時在相關職位上的個人，以及那些以前擔任這些職位的人，以評估規劃變化是如何隨著時間的推移而實施和適應的。職位的一般列表記錄在表2；由於當地環境和衛生係統結構的不同，具體職位可能因國家而異。具體的類別和標題以及有關的數據收集活動的數量將在具體國家分析的同時提出。
外部谘詢小組
我們成立了一個專家組，由全球衛生、疫苗接種提供、疫苗信心以及LIC和LMIC衛生係統方麵的專家組成，以促進研究結果的解釋和傳播。參與的利益攸關方團體包括世衛組織、兒童基金會、疾控中心和全球疫苗免疫聯盟。評估專家組的參與是一個持續的過程，在關鍵決策點召開會議進行討論，包括但不限於對最終國家選擇的投入、對初步調查結果的審查、對主要調查結果背景的審查以及目前製定的傳播計劃
概念框架
這個項目使用了幾個框架，這些框架指導了工具和研究領域的開發。這些總體框架摘自有關疫苗交付和實施科學的文獻。實施科學是一個不斷發展的領域，其重點是將循證研究成果應用到日常實踐中。其他交叉分析使用基於現有文獻並從現有文獻中推斷的學科特定框架。這項研究的主要產出是國家一級的個案研究，並盡可能增加跨專題綜合。
疫苗交付框架
基於Phillips的工作，我們的概念模型組織了影響全球兒童疫苗覆蓋率的障礙和因素的複雜相互作用等9和LaFond等，10對疫苗可信度和覆蓋率文獻的更廣泛回顧(圖4)．我們的公共衛生、行為科學、實施科學、政治學、公共政策、係統科學和工程研究人員組成的多學科團隊提供了具體的投入。這一新框架是供各國審議的關鍵問題的指導性摘要。這項研究是由每個國家的研究結果驅動的(見下文的研究活動)，對具體做法或幹預措施沒有先入為主的看法。對每個範例國家進行初步範圍訪問，以收集關於免疫規劃、曆史挑戰和幹預措施以及主要利益攸關方對成功原因的初步印象的初步反饋。然後將這些發現與整體框架進行比較圖4確定在主要研究活動中需要額外關注的具體範疇。
製定可行的建議
該項目的目標是向國家和全球利益攸關方提供循證的、可行動的建議，重點是對疫苗交付的模範業績的新見解。我們最初的範圍訪問確定了每個國家的主要曆史障礙和幹預措施;這項研究的重點是理解“如何”和“為什麼”與采用這些幹預措施或活動有關。幹預措施可能是由每個國家的利益攸關方製定的(即內生創新)，也可能是對更高級別指導的適應，如在當地實施世衛組織指導(即外生適應)。對於每一項幹預措施或計劃——這裏定義為國家利益攸關方開發和交付的解決方案(“是什麼”)——在確定要解決的問題(“為什麼”)和發展變革機製(換句話說，變革是如何發生的)之間有一個迭代過程(圖5)．理解“如何”、“為什麼”和“是什麼”之間的相互作用可以幫助確定可行的建議，這些建議可能對各國在評估其疫苗接種係統的改善時有用。
繪製幹預背後的“如何”和“為什麼”。
實現科學的框架
結合了兩種實現科學框架，開發了數據收集工具。這些框架的應用將我們的研究引向曆史決策和執行進程的關鍵領域。
實施研究綜合框架
實施研究綜合框架(CFIR)是由五個相互關聯的領域(幹預、外部環境、內部環境、個體特征和實施過程)組成的框架，這些領域影響幹預實施的有效性，並促進“在多種背景下什麼在哪裏和為什麼有效”的假設。17除了詢問與範例國家的成功最相關的事件和政策外，我們還在CFIR中確定了工具開發中關注的結構——包括動機、決策過程、變化機製以及開發和交付的過程和環境。CFIR框架指導我們在國家、地區、地區和地方各級對“他們做了什麼”、“他們為什麼這麼做”和“他們是怎麼做的”進行審查，以便理解每個範例國家的不同背景和視角。這使我們能夠係統地組織我們的發現，並更好地解釋範例國家之間的異同。
複雜幹預措施的背景和實施
除CFIR外，還應用了複雜幹預的背景和實施框架(CICI)，以解決背景因素和CFIR框架中缺失的跨維度問題;兩者都構成了我們對疫苗輸送係統的最初思考。18CFIR和CICI框架都指導了迭代數據收集工具的開發，該工具可以在不同的上下文和設置中一致地應用。
研究活動
工具開發
定性數據收集的指導原則是:與衛生官員、外部利益攸關方和社區領導人使用的半結構化關鍵信息提供者訪談(KII)指南和與父親、母親、祖母和社區衛生工作者使用的焦點小組討論(FGD)指南。這些工具探索以下CFIR和CICI領域:幹預特征、外部環境、內部環境、個人特征、過程和背景。17定性數據收集旨在將KII或FGD參與者的時間負擔限製在不超過1小時，盡管一些數據收集需要更長的時間——根據討論的豐富程度，可能需要2小時或更多。為範圍訪問製定了初步的知識產權評估指南，並在訪問後進行了修訂，以確保在這些知識產權評估所提出的感興趣的領域內收集數據。我們的首要目標是從參與者那裏收集有關幹預措施“如何”和“為什麼”被開發、調整和實施，以及它們如何導致疫苗接種覆蓋率的提高的信息。這些指南由研究小組製定，並在每個國家完成數據收集後通過反複審查加以完善。
範圍的訪問
在開始深入的數據收集和相關文獻回顧之前，我們在每個國家進行了為期兩周的範圍訪問(1)與國內合作夥伴會麵並選擇合作夥伴;(2)討論用於進一步探索的關鍵變化因素(例如，確定用於探索“如何”和“為什麼”的“什麼”項目)和(3)為深入的國家研究活動做準備(例如，建立當地夥伴關係、啟動倫理審查、研究活動後勤)。
研究訪問和定性數據收集
在開始在每個國家收集數據之前，我們與我們的當地研究夥伴進行了為期10天的培訓講習班。除了學習材料和方法方麵的培訓外，我們還與國內的研究夥伴一起審閱了材料，以幫助翻譯，並根據國家背景調整內容。
我們在適當的情況下開展了知識產權項目和可持續發展目標項目，在國家一級、地方一級和地方一級的社區利益攸關方收集數據(表2)．KIIs和FGDs在辦公室、診所和社區中心進行。所有活動都在參與者認為私密、安全和舒適的地點進行。定性數據收集活動是由訓練有素的協助人員和可能時的記錄員親自進行的。與COVID-19大流行相關的親自研究條件需要進行調整，以最大限度地提高數據收集的質量以及參與者和研究人員的安全。
FGDs由6-8名參與者組成。在社區舉行的女性割禮是按參與者類型組織的(例如，父親將屬於一組)，由父親、母親、祖母和社區衛生工作者組成。夥伴組織或社區衛生工作者確定了FGD參與者。
定性數據分析和管理
在KII和FGD參與者的允許下，采訪被記錄下來，以確保捕獲所有信息。錄音由當地研究助理從當地語言逐字轉錄並手動翻譯為英語，或使用穀歌翻譯(法語)翻譯，並由流利的雙語者進行核實。所有帶有轉錄本的文件隻有在IRB上署名的研究人員才能訪問。所有轉錄文件都需要密碼才能訪問。國內所有的研究文件、錄音和轉錄都保存在有密碼保護的計算機上。每天結束時，錄音從錄音機中刪除，上傳到有密碼保護的電腦後刪除，並保存到符合hipaa規定的文件夾中，隻有研究團隊才能訪問。在轉錄和準確性驗證之後，所有的錄音都從電腦和服務器上刪除了。受訪者的姓名和聯係方式已被識別，所有信息將在使用中不提及他們的名字。可能將參與者與其標識碼連接的文檔將存儲在不同的位置。
使用MAXQDA V.20(柏林，德國)對數據進行編碼，並按特定目標、研究問題和框架特定結構進行主題分析。對每個國家的初步分析包括針對該國的個案研究，確定改善疫苗覆蓋率的主要驅動因素。這一廣泛的個案研究是更詳細的專題分析和手稿的起點。對於在多個國家確定的關鍵因素，將進行跨國綜合，以確定研究國家在執行方麵的異同。
定量數據收集
定量數據是通過衛生部網站上免費獲得的信息或衛生部或其他夥伴，如世衛組織、兒童基金會和疾病預防控製中心提供的數據收集的。這一定量分析通過審查小中低收入國家和中低收入國家的衛生支出和經濟增長趨勢來調查疫苗覆蓋率。將選定的範例國家與這一分組進行比較，以確定是什麼因素使範例國家與同類國家區別開來。分析將使用跨國和多年混合效應回歸模型，以統計檢驗金融、經濟、發展、人口和其他國家一級指標。這項研究的一個關鍵組成部分將是確定可能與疫苗覆蓋率改善有關的因素，這些因素通常不用作免疫指標。這可以包括加強一般衛生係統和改善公共衛生資金，以及改善孕產婦和兒童衛生，這可能推動了對免疫服務的支持。19
患者和公眾的參與
我們谘詢了TAG，但沒有直接征求患者或公眾參與這個研究項目的發展。
道德和傳播
道德
這項研究得到了埃默裏大學機構審查委員會(IRB)的批準;尼泊爾衛生研究理事會;讚比亞大學生物醫學研究倫理委員會和讚比亞國家衛生研究局;Comité de National d 'Ethique pour la Recherche en Santé (CNERS;國家衛生研究倫理委員會)。參與KII或FGD是自願的，受訪者被要求提供知情同意。
傳播
除了描述我們的研究成果的國別稿件外，我們還將根據該項目的研究結果為國家一級的免疫規劃提出建議。具體報告結構列於下。
國家一級的報告和案例研究。調查人員將提出國家一級的調查結果，並得到國家一級利益攸關方的反饋。國家一級的案例研究將為同行審稿和在《全球範例》網絡平台上廣泛傳播提供基礎。
域級分析。我們將分析從國別案例研究中確定的每個感興趣領域;這些領域將在模範國家進行探索。目前對這一綜合工作感興趣的領域包括:有針對性的疾病控製活動、社區衛生工作者和誌願者的作用、低收入和中等收入國家和低收入和中等收入國家的衛生支出以及對疫苗的意願和需求。研究結果將分發給主要的國家和全球利益攸關方，並提交給同行評議出版物，並作為跨領域綜合發布在蓋茨風投網站平台上。
工具和協議開發。研究團隊用於指導各自學科研究的所有單獨框架和工具都將向公眾開放。
知識翻譯和實施拓展。將利用區域技術谘詢會議、網絡研討會、政策論壇、學術會議、範例平台和全球夥伴會議傳播研究結果。此外，研究結果將轉化為非模範國家和地區的可複製解決方案建議，供全球免疫行動者和決策者進行潛在的幹預投資。文件可能包括政策概要和信息圖表。
全球衛生網站的範例。範本。health是記錄蓋茨風險投資公司全球衛生項目範例工作的平台，它將包括不僅基於這裏描述的疫苗交付項目的研究，而且基於全球衛生項目所有其他範例的研究的敘述。12該研究團隊正在與蓋茨風險投資公司合作，不斷地將研究結果轉化為公共消費平台。
討論
疫苗提供範例項目提供了一個機會，以評估在低收入和低收入國家提供兒童疫苗的關鍵因素。深入的定性數據收集和分析將根據三個範例國家的主要領導人的經驗和觀點，使人們對這一問題有更深入的了解。定量研究結果和現有文獻將用於三角測量研究結果。我們的多學科團隊在疫苗猶豫、疫苗規劃實施、行為科學、實施科學、公共政策、政治學、係統工程等領域擁有豐富的經驗。這些研究結果側重於過去20年可能刺激疫苗覆蓋率催化增長的變化，將提供一個獨特的機會，不僅可以確定在全球疫苗提供方麵需要改進的領域，而且可以確定在實施這些解決方案時需要考慮的最適當方法。在加強衛生係統方麵的長期努力提供了一個可在此基礎上發展的框架，該項目將提出可采取行動的建議，為支持全球兒童的健康和保護他們免受傳染病的侵害提供了一種新的手段。
倫理語句
病人同意發表
腳注
合作者疫苗範例研究ConsortiumNatália S. Bueno, Bonheur Dounebaine, Kimberley R. Isett, Pinar Keskinocak, B. Pablo Montagnes, Dima Nazzal, Saad Omer, Walter Orenstein, Miguel R. Robayo, Simone Rosenblum, Francisco Castillo Zunino。
貢獻者該研究由MCF和RAB構思;方案由MCF、RAB、CE、KAH和ASE製定，國家選擇由KAH、MCF和RAB指導;國家層麵的區域選擇和工具適應由SMD、WK、MS、KM、KAH、ASE和ZMS主導;初稿由RAB撰寫，MCF、KAH、ASE、KM、ZMS、WK、SMD和ms編輯，所有作者都對整個研究設計的各個方麵提供了輸入，並對最終稿件進行了審核和批準。
資金這項工作由比爾和梅琳達·蓋茨基金會支持，資助號為OPP1195041。試點和提案開發資金由蓋茨風險投資公司提供。
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相互競爭的利益沒有宣布。
患者和公眾的參與患者和/或公眾未參與本研究的設計、實施、報告或傳播計劃。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。