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• 作者Ethel Burns博士與合著者對Alexis Shub、Susan P Walker和Anthea Lindquist進行了回應
  埃塞爾 伯恩斯
  發表於: 2022年9月6日
• 對Burns等人的回應
  亞曆克西斯 Shub，蘇珊P 沃克而且安西婭 林奎斯特
  發表於: 2022年8月16日

• 發表於: 2022年9月6日

  作者Ethel Burns博士與合著者對Alexis Shub、Susan P Walker和Anthea Lindquist進行了回應

  • 埃塞爾伯恩斯，助產學高級講師牛津布魯克斯大學

  感謝您的反饋和仔細閱讀我們的論文“分娩和水中分娩時，產婦和新生兒浸泡在水中的結果的係統回顧和薈萃分析”。
  感謝您在表2中突出了關於產婦平價的報告錯誤和由此引起的混亂。本表已更正。您還提到Lathrop的論文包含了“多重”，然而，作者在資格頁417中明確表示了“單例”。你們標記了兩篇論文“被列在表1的薈萃分析中，並被列在補充材料中排除在外”。它們都被排除在外，因為它們是重複的，因為它們被轉載在兩個不同的期刊上。因此，我們使用了他們的數據，但排除了轉載。Geissbühler, V.， & Eberhard, J.(2000)。水中分娩:一項比較研究。一項對2000多名水中分娩的前瞻性研究。胎兒診斷與治療，15(5)，291-300轉載於《產科和婦科調查:2001年5月》第56卷第5期260-262頁。 Geissbuehler, V., Stein, S., & Eberhard, J. (2004). Waterbirths compared with landbirths: an observational study of nine years. Journal of perinatal medicine, 32(4), 308-314.https://doi.org/10.1515/JPM.2004.057摘自德國《婦科雜誌》第43卷第1期，第12-18頁。然而，你注意到一個小調e…是正確的。

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  感謝您的反饋和仔細閱讀我們的論文“分娩和水中分娩時，產婦和新生兒浸泡在水中的結果的係統回顧和薈萃分析”。
  感謝您在表2中突出了關於產婦平價的報告錯誤和由此引起的混亂。本表已更正。您還提到Lathrop的論文包含了“多重”，然而，作者在資格頁417中明確表示了“單例”。你們標記了兩篇論文“被列在表1的薈萃分析中，並被列在補充材料中排除在外”。它們都被排除在外，因為它們是重複的，因為它們被轉載在兩個不同的期刊上。因此，我們使用了他們的數據，但排除了轉載。Geissbühler, V.， & Eberhard, J.(2000)。水中分娩:一項比較研究。一項對2000多名水中分娩的前瞻性研究。胎兒診斷與治療，15(5)，291-300轉載於《產科和婦科調查:2001年5月》第56卷第5期260-262頁。 Geissbuehler, V., Stein, S., & Eberhard, J. (2004). Waterbirths compared with landbirths: an observational study of nine years. Journal of perinatal medicine, 32(4), 308-314.https://doi.org/10.1515/JPM.2004.057摘自德國《婦科雜誌》第43卷第1期，第12-18頁。然而，你注意到後者的一個小錯誤是正確的，這個錯誤在我們的參考文獻列表上。你標記了兩項你認為我們的綜述應該包括的研究。一項是Cortes等人2011年的回顧性研究。道歉，這應該包括在內，盡管它的加入不會改變結果。第二篇論文McPherson et al 2014不在預先指定的搜索條件(見補充1)。
  你提出了一個關於表1描述“重疊隊列”的問題，而作者沒有描述在分析中如何處理這個問題。表1中有5篇論文的參與人數有誤，其中包括Geissbuehler '的3篇論文。它們是重疊的隊列，但我們隻使用了沒有重複的結果。分析中樣本量的變化與可用的最大隊列有關。例如，像APGAR這樣的東西，通常在每個研究中都有報告，我們會選擇最大的(最後發表的)論文。但如果新生兒感染隻在早期的論文中報道過，我們就會使用這些數據。
  你提出了一個很重要的觀點，即孕產婦平等是一個關鍵的潛在混淆因素。然而，在報告時對該混雜因素進行了調整-這些是基於進入綜合分析的數據。隻有五項研究將研究結果按平價進行了分層。41,48,49,53,60你們還提到了在多個地點進行的研究，這些地點的臨床實踐和風險概況可能不同，特別強調了Ros 56作為一個例子。然而，這些研究人員明確指出了納入標準:“母親必須是健康的、低風險的孕婦，單次妊娠和頭位表現。”新生兒出生那天的胎齡必須是37到42周。正如我們在這篇綜述的第二個目標中所述，我們希望能夠合成與臨床實踐和分娩環境相關的數據，這些數據包括浸泡在水中的婦女和沒有浸泡在水中的婦女。不幸的是，我們調整混雜因素的能力有限，因為許多論文以不同的變量作為它們的描述符，這對於係統回顧來說總是一個限製。我們希望未來的研究將提出相關的數據。
  你們說我們“沒有試圖在分析或結論中區分在水中分娩的部分或全部分娩與在水中分娩之間的區別。”這兩種不同的幹預措施有具體的風險和好處，因此應該分別描述。”我們不同意這是兩種獨立的幹預。在產程第二階段使用水的婦女通常也在第一階段使用水。對婦女來說，使用其他方法緩解疼痛是不標準的，這會限製她們獲得水的機會;即硬膜外，隨後浸入水中分娩。據我們所知，隻有Geissbuehler等人為接受硬膜外麻醉的婦女提供水浸泡。許多計劃在水中分娩的婦女隻在第一階段使用水。當有足夠的研究可用時，我們提供了比較水中分娩和無水浸泡的研究的綜合。
  你評論說“森林圖中數據的呈現是很難理解的。”論文的權重似乎與隊列的規模無關。例如，在圖11中，Snapp(4)的論文中大約有25000個出生，在分析中大約有58000個，但它隻被加權為8%’。綜合采用逆方差(見總結測量和結果綜合部分)。這種方法依賴於方差，方差與結果的精確度和研究的規模有關，而不是參與者的數量。
  你認為我們的研究結果“隻是增加了關於分娩和生產過程中浸泡在水中的益處的更多不確定性”，並建議“需要考慮對這一分析的修訂，以確保發表現有最有力的證據，並促進將該證據轉化為實踐”。我們同意需要更有力的翻譯證據。我們的目標之一是提供翻譯所需的證據。由於證據報告的問題，我們無法做到這一點。然而，對現有證據的進一步分析無法提供這一信息。我們已經考慮了回歸中可以控製的任何變量。我們提供了分層結果的細分，這是一種評價存在效應調節的方法。分層使我們能夠確定在產科環境中進行水浸泡有一些好處。累積薈萃分析和故障保險N為研究結果的穩定性提供了證據——主要安全結果是穩定的，估計不太可能隨著額外的研究而改變。我們證明，任何潛在的發表偏倚的大小都不太可能影響結果。 The results indicate that the only potential poor outcome from water immersion is cord avulsion, which prior evidence has demonstrated is clinically insignificant.

  研究必須超越“水中分娩安全嗎”的問題，並開始問我們如何使它更有效。我們為未來的研究人員提供了建議，以確保報告更加一致，並控製潛在的混雜變量，以提供更準確的估計。

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  利益衝突:
  沒有宣布。

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• 發表於: 2022年8月16日

  對Burns等人的回應

  • 亞曆克西斯Shub，產科醫生墨爾本大學仁愛婦女醫院
  • 其他因素:
    • 蘇珊P沃克，產科醫生
    • 安西婭林奎斯特，產科醫生

  我們饒有興趣地閱讀了Burns等人的《分娩和水中分娩過程中浸泡在水中的產婦和新生兒分娩幹預的係統回顧和meta分析》(1)。
  人們越來越熱衷於在各種產科和助產環境中進行浸入式分娩和水中分娩，以提高孕婦的分娩體驗。因此，至關重要的是對益處和風險進行有力的評估，以幫助告知婦女、家庭及其護理提供者。因此，這一薈萃分析對文獻的貢獻是非常受歡迎的，但經過更仔細的審查，考慮到研究的異質性，我們對所用的方法、提出的結果和得出的結論有一些擔憂。
  沒有根據潛在混雜因素調整的風險，其中最重要的是平價。表2表明，幾乎所有的研究都局限於未生育的患者，但事實上，大多數研究都包含了混合胎次的女性，這將顯著影響許多研究結果。對這一重要混雜因素進行調整將使研究結果更容易解釋並轉化為臨床環境。比較國集團之間的其他重要差異也沒有說明或加以調整。例如，在Ros(2)的論文中，將兩家私立醫院的水中分娩結果與一所醫院的傳統護理結果進行了比較。

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  我們饒有興趣地閱讀了Burns等人的《分娩和水中分娩過程中浸泡在水中的產婦和新生兒分娩幹預的係統回顧和meta分析》(1)。
  人們越來越熱衷於在各種產科和助產環境中進行浸入式分娩和水中分娩，以提高孕婦的分娩體驗。因此，至關重要的是對益處和風險進行有力的評估，以幫助告知婦女、家庭及其護理提供者。因此，這一薈萃分析對文獻的貢獻是非常受歡迎的，但經過更仔細的審查，考慮到研究的異質性，我們對所用的方法、提出的結果和得出的結論有一些擔憂。
  沒有根據潛在混雜因素調整的風險，其中最重要的是平價。表2表明，幾乎所有的研究都局限於未生育的患者，但事實上，大多數研究都包含了混合胎次的女性，這將顯著影響許多研究結果。對這一重要混雜因素進行調整將使研究結果更容易解釋並轉化為臨床環境。比較國集團之間的其他重要差異也沒有說明或加以調整。例如，在Ros(2)的論文中，將兩家私立醫院的水中分娩的結果與另一家公立醫院的常規護理的結果進行了比較，在公立醫院中可能會存在臨床實踐中的其他差異和患者的風險概況。
  作者並沒有試圖在分析或結論中區分在水中分娩的部分或全部分娩與在水中分娩之間的區別。這兩種不同的幹預措施有具體的風險和好處，因此應該分別描述。
  許多論文是回顧性隊列，並沒有試圖描述在這些回顧性隊列中的許多確定的完整性。例如，Bovberg(3)所描述的MANA數據庫中的大隊列是一個自願數據庫，其中記錄了重要的缺失數據，因此可能存在報告偏差。對其他偏差的評估也曾嚐試過，但存在局限性。幹預的非盲性——以及幹預本身沒有明確定義——意味著所有投稿論文都有很大的偏見風險。
  所描述的一些結果與幹預措施沒有明確相關。例如，水浸可減少阿片類藥物或硬膜外藥物的使用，這也許並不令人驚訝，因為這些通常是開始或繼續水浸的禁忌症。考慮到興趣的結果先於暴露，在水中勞動的人誘導較少的發現是令人困惑的。
  森林圖中數據的表示方式很難理解。論文的權重似乎與隊列的規模無關。例如，在圖11中，Snapp(4)的論文中大約有25000個出生，在分析中大約有58000個，但它的權重僅為8%。
  表2有大量錯誤。除Liu、Ziolowski和Thoeni(5-7)之外的所有論文都被列為“排除多胎婦女”，但隻有Liu(5)、Da silva(8)和Cluett(9)排除了多胎婦女——其他所有論文都包含混合胎次。Lathrop被描述為排除倍數，但這是不正確的。Ulfsdottir(10)被描述為排除引產，但被包括在引產的元分析中，引產確實是影響的主要因素。
  兩篇論文(11,12)被列在表1的薈萃分析中，並被列在補充材料中。此外，這些論文以及同一作者的第三篇論文(8-10篇)描述了重疊的隊列，作者沒有描述在分析中如何處理這一問題。表1中有5篇論文的參與人數有誤，其中包括Geissbuhler的3篇論文(8-10)。
  最後，有兩篇相關的論文沒有列入，這兩篇論文的出生人數都很高:
  1.愛德華多·科爾特斯，拉曼迪普·巴士拉，康·j·凱萊赫。水中分娩和盆底損傷:一項使用ICIQ模塊化長問卷的回顧性研究和郵政調查，歐洲婦產科學與生殖生物學雜誌，第155卷，第1期，第27-30頁，ISSN 0301-2115，
  這篇論文因研究設計不正確而被排除在外，但它有兩個部分，其中一個部分是對在陸地或水中分娩的婦女的結果的描述性研究，因此符合納入條件。
  2.McPherson KC, Beggs AD, Sultan AH, Thakar R.使用風險評分係統可以預測產科肛門括約肌損傷(OASIs)的風險嗎?BMC Res Notes。2014;7:471。https://doi.org/10.1186/1756-0500-7-471

  許多機構，包括我們自己的機構，正在考慮引入水中分娩作為一種手段，以優化產婦的結果和提高分娩滿意度。為了有效地做到這一點，最好的可用證據需要指導實踐。這篇論文已經提出總結水中浸泡和分娩的好處，但正如所呈現的，結果隻是增加了更多的不確定性。我們建議，需要考慮修訂這一分析，以確保發表現有最有力的證據，並促進將該證據轉化為實踐。
  1.係統綜述和薈萃分析，檢查分娩和水中分娩時的分娩幹預措施，以及產婦和新生兒的結局;beplay体育官方手机版doi: 10.1136 / bmjopen - 2021 - 056517
  2.Ros HB。水中分娩和傳統床上分娩對新生兒結局的影響。In: Curationis. 32, 2009.doi:10.4102/ Curationis. v32i2.934
  3.鮑布傑格·曼，謝尼·曼，艾佛森·曼。水分娩後的產婦和新生兒結果:北美助產士聯盟統計項目，2004年至2009年隊列。J助產婦女健康2016;61:11
  4.Snapp等;2012-2017年美國出生中心協會圍產期數據登記處的陸地和水中分娩經驗。《圍產期和新生兒護理雜誌》:2020年1 / 3月-第34卷-第1期-第16-26頁
  5.劉勇，劉勇，黃曦，等。分娩過程中浸泡水與常規分娩的產婦和新生兒結局比較。BMC妊娠分娩2014;14:160.doi:10.1186/1471-2393-14-160http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24886438
  6.zolkowski R, Dabrus D, Czerniawski W，等。基於作者自己的研究對水中出生的評估。Ginekologia i Poloznictwo 2009; 14:57-65
  7.索尼A，澤赫N，莫洛德L，等。1600名水中分娩的回顧。水中分娩會增加新生兒感染的風險嗎?中華婦產科雜誌2005;17:357-61
  8.da Silva FMB, de Oliveira SMJV, Nobre MRC。一項評估浸泡浴對分娩疼痛影響的隨機對照試驗。產婆2009;25:286-94.doi:10.1016/j.midw.2007.04.006http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17655985
  9.魯爾特，皮克林，葛立夫，等。水中分娩的隨機對照試驗與第一產程難產強化處理標準比較。BMJ 2004; 328:314.doi: 10.1136 / bmj.37963.606412。EE pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14744822
  10.烏爾夫斯多蒂爾H，索爾特維特S，喬治鬆S。瑞典水中分娩的比較研究。婦產科學報2018;97:341-8.doi:10.1111/aogs。13286 pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29288489
  11.Geissbühler, V.， & Eberhard, J.(2000)。水中分娩:一項比較研究。一項對2000多名水中分娩的前瞻性研究。中華醫學雜誌，15(5)，291-300。
  12.Geissbuehler, V.， Stein, S.， & Eberhard, J.(2004)。水中出生與陸地出生的比較:一項為期九年的觀察性研究。圍產期醫學雜誌，32(4)，308-314。https://doi.org/10.1515/JPM.2004.057．
  13.Geissbuehler V, Eberhard J,Lebrecht A。水中分娩:水溫和沐浴時間——母親最清楚!J圍產期醫學2002;30:371 - 8.doi:10.1515/JPM.2002.058 pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12442600
  14.哈斯林格C, Burkhardt T, Stoiber B，等。出生位置是肛門括約肌撕裂發生的重要因素:一項回顧性隊列研究。J圍產期醫學2015;43:715-20.doi:10.1515/jpm-2014-0172 pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25153548
  15.Henderson J, Burns EE, Regalia AL，等。在意大利產科單位使用分娩池的勞動婦女:前瞻性觀察研究。BMC妊娠分娩2014;14:17.doi:10.1186/1471-2393-14-17http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24423216

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  利益衝突:
  沒有宣布。

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