條文本
PDF
摘要
客觀的直接作用抗病毒藥物為在巴基斯坦控製丙型肝炎病毒(HCV)感染打開了機會，在巴基斯坦發現了全球10%的感染負擔。我們旨在評估巴基斯坦五種HCV預防治療方案方案的影響。
設計采用了年齡結構的數學模型，利用流行病學指標和方案指標來評價方案的影響。
設置巴基斯坦人口總數。
參與者巴基斯坦艾滋病毒感染者總數。
幹預措施2018年至2030年丙肝病毒治療方案方案。
結果到2030年，在五個HCV-TasP情景中，實施了60萬至730萬次治療，治療覆蓋率在3.7%至98.7%之間，慢性感染流行率在2.4%至0.03%之間，發病率下降在41%至99%之間，規劃導致的發病率下降在7.2%至98.5%之間，避免的感染數量在126 221至750 547之間。在該方案的第一個十年中，每年的發病率降低約為6%-18%。預防一次新感染所需的治療次數在4.7-9.8之間，藥物費用約為900美元。在最雄心勃勃的消除方案中，到2030年該方案的費用將達到7.08億美元。如果不將治療人數增加到每年49萬人並保持十年，就無法實現世衛組織規定的2030年目標。
結論HCV- tasp是控製巴基斯坦HCV流行和到2030年實現消除的一種具有高度影響力和強有力的方法。
- 發病率
- 患病率
- 數學模型
- 治療作為預防
- 中東和北非
這是一篇開放獲取的文章，按照創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是原創作品被正確引用，給予適當的榮譽，任何更改都被注明，且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/．
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
我們使用了一項具有全國代表性的調查和一個係統收集的丙型肝炎病毒(HCV)抗體流行率數據的綜合數據庫，以適應巴基斯坦HCV流行的規模和趨勢。
我們評估了巴基斯坦丙肝病毒治療作為預防的影響，使用了不同的合理治療方案，從保守的基線擴大方案到雄心勃勃的消除方案。
未來的預測是通過將模型與過去和當前的數據進行擬合得出的，但可能受到目前難以預測的因素的影響。
簡介
病毒性肝炎是全球第七大死亡原因。1半數病毒性肝炎死亡是由丙型肝炎病毒(HCV)造成的。1 - 3巴基斯坦是受該病毒影響最嚴重的國家之一，2017年丙型肝炎抗體(Ab)流行率估計為4.3%，4基因3型在所有省份都很常見。5在此背景下，自2013年以來，HCV治療經曆了一場革命。直接作用抗病毒藥物(DAAs)的引入提供了更短和耐受性良好的治療方案，成功率超過90%。6隨著DAAs的可用，世衛組織正在呼籲為病毒性肝炎的診斷、治療和治愈製定雄心勃勃的全球目標，這標誌著到2030年消除丙型肝炎的重大勢頭。7
根據世衛組織的全球目標，巴基斯坦衛生部啟動了第一個國家肝炎戰略框架。8 9重要的是，巴基斯坦政府已承諾通過四個區域肝炎預防和控製方案，在所有省份免費為感染丙肝病毒的患者提供診斷、治療和護理。8丙型肝炎患者將可獲得DAA非專利藥(如非專利sofosbuvir和daclatasvir)，每人每個療程的費用低於100美元，這是全球成本最低的之一。8 - 10
在埃及最近對HCV預防治療(TasP)的概念和方法進行了驗證11以及我們開發的巴基斯坦丙肝流行病學模型，4我們旨在評估巴基斯坦HCV-TasP的影響。為此，我們采用了擴大和維持該規劃的不同設想方案，包括到2030年消除設想方案，其中消除的定義是發病率低於每10萬人年1例。11
材料和方法
數學模型
從我們的巴基斯坦流行病模型開始，4我們實現了一個年齡結構的數學模型，作為早期模型和指南的適應和擴展。4 11 12模型和參數化的細節可以在補充材料和參考文獻中找到。4日11
簡單地說，該模型是一個描述HCV在整個人群中的傳播的人群水平分室數學模型。該模型根據暴露HCV風險水平、感染狀態和階段以及年齡組將人群分層。該模型根據現有的HCV Ab流行數據將巴基斯坦人口分為7個年齡組，並通過在模型人口中納入5個風險組來考慮接觸感染風險的異質性。根據混合矩陣，來自不同風險和年齡群體的個體混合在模型中，混合矩陣既包括選型成分，也包括比例成分。4 11 13 14根據有效接觸率、按HCV分期的每次接觸傳播概率以及不同年齡和風險群體之間的混合來定義感染力。
關於假設和模型結構的詳細描述可以在S1文本和在線中找到補充表S1．
數據來源和模型擬合
使用HCV自然史和傳播的經驗數據對模型進行參數化(在線)補充案文S2和表S2)．人口數據來自聯合國經濟和社會事務部人口司的數據庫，15以及巴基斯坦的第六次人口和住房普查-2017。16根據我們模擬的巴基斯坦流行病4通過將模型與2007-2008年進行的具有全國代表性和基於概率的HCV Ab流行調查擬合，估計趨勢，17以及係統收集的HCV Ab流行數據的綜合數據庫。4 18對模型擬合數據的詳細描述可以在Ayoub中找到等．4
流行病學和方案指標
為了告知公共衛生應對措施，並遵循我們在埃及采取的措施，11我們使用流行病學指標和規劃指標來評估巴基斯坦治療規劃的影響。這些措施的定義可以在網上找到補充表S3．選擇2010年作為參照年，根據世衛組織作為參照年的建議，對成果指標進行若幹比較。7日19對整個20年(2010年、2020年和2030年)進行比較，並與埃及的方法保持一致。11每人的治療費用假定為100美元，主要包括一般的輔助鑒定藥物的費用。9日20此外，我們對未來的支出和未來的儲蓄(後者被定義為避免感染)采用了3%的年度貼現率。
治療項目的場景
通過利益攸關方的討論、規劃數據獲得信息21日22以及類似範圍項目的經驗，11日23日24日假設該治療方案從2018年開始，在一個階段擴大方案規模，到2020年結束，然後在2021年至2030年(消除年)持續實施該方案。我們假設對任何慢性感染者的治療資格沒有限製，無論肝病的階段或年齡。假設治療成功率為90%。25我們評估了五種HCV-TasP計劃方案，從保守的基線擴大方案到雄心勃勃的消滅方案(總結在圖1)．
評估了巴基斯坦丙肝病毒治療規劃的情景。經評估的五個治療方案方案在擴大和可持續性階段的主要特點。
不確定性分析
為了檢驗預測的流行病軌跡和治療規劃結果的不確定性範圍，我們通過運行1000次模型進行了多變量不確定性分析。我們假設參數點估計值周圍有25%的不確定性，並從多維分布中應用拉丁超立方抽樣對模型的結構參數。HCV- tasp有效性和HCV發病率降低的平均和相關的95%不確定區間被報道(見在線)補充表S3定義)到2030年。
患者和公眾的參與
患者和/或公眾不參與本研究。
結果
表1而且圖2 - 4展示五個方案方案的預期影響。如果沒有該方案，預計該流行病將緩慢下降。盡管2018年慢性感染患病率和慢性感染人數(以及需要治療的人數)估計分別為3.2%和666.59萬人，但預計到2020年將分別下降至3.0%和665.53萬人，到2030年將分別下降至2.6%和637.72萬人(圖2)．同樣，盡管2018年每10萬人的HCV發病率和新感染人數估計分別為94,192,460人，但預計到2020年將分別下降至87,183,860人，到2030年將分別下降至62,150360人(圖3)．
五種治療方案方案對巴基斯坦丙肝病毒慢性感染的影響。(A)在無治療幹預的基線情景下，與五種治療方案情景相比，巴基斯坦總人口中慢性丙肝病毒感染的患病率。(B)在無治療幹預的基線情景下，與五種治療方案情景相比，巴基斯坦總人口中HCV慢性感染人數。丙型肝炎病毒
五種治療方案方案對巴基斯坦丙肝病毒發病率的影響。(A)在無治療幹預的基線情景下，巴基斯坦總人口中HCV發病率與五種治療方案情景的比較。(B)在無治療幹預的基線情景下，巴基斯坦總人口中每年新增丙肝病毒感染人數與五種治療方案情景的比較。丙型肝炎病毒
在擴大階段和可持續階段降低發病率。(A)巴基斯坦總人口發病率的降低嚴格歸因於五種治療方案情景中的每一種。(B)五種治療方案情景中每一種的發病率年度變化。
在擴大規模階段結束(2020年)時，各方案實施的治療總數為60萬次，而到2030年可持續發展階段結束時，基線擴大規模方案實施的治療總數在60萬次和消除方案實施的治療總數在730萬次之間。雖然到2020年發病率估計減少27%(相對於2010年發病率)，但到2030年發病率在41%至99%之間。雖然到2020年慢性感染患病率下降到2.8%，但到2030年在2.4%至0.03%之間波動。雖然到2020年，慢性感染人數下降到620.6萬人，但到2030年，這一數字在586.66萬人至8604人之間。
在基線擴大情景中，發病率每年下降約6%，直到2020年，之後下降，但在其餘情景中，發病率每年下降在6%至15%之間，直到2025年，然後上升。雖然由於該規劃，到2020年發病率下降估計為6.1%，但到2030年發病率下降幅度在7.2%至98.5%之間。雖然到2020年，避免感染的人數估計為13403人，但到2030年，這一數字介於126 221人至750 547人之間。
表1而且圖5顯示所有方案方案方案的關鍵方案指標。2020年，各情景的治療覆蓋率達到6.2%，到2030年，基線擴大情景的治療覆蓋率為3.7%，消除情景的治療覆蓋率為98.7% (圖5一個)．到2030年，方案費用在5 820萬美元至7.081億美元之間。在各種情況下，HCV-TasP到2020年的有效性約為45，到2025年為18，到2030年為10 (表1而且圖5 b)．在各個情景中，避免的每次感染成本從2020年的4336美元下降到2030年的900美元左右(表1)．
五種治療方案方案的主要方案指標。(A)治療覆蓋率定義為所有使用直接作用抗病毒藥物治療的慢性丙型肝炎感染患者的比例。(B) HCV預防治療的有效性(HCV- tasp)定義為避免一例新的HCV感染所需的治療數量。丙型肝炎病毒;HCV-TasP，丙型肝炎病毒預防治療。
多變量不確定性分析支持我們的結果和發現的有效性(在線補充圖S1)．
討論
巴基斯坦是受丙肝病毒影響最嚴重的國家之一，約占全球慢性感染人數的10%，占全球丙肝病毒發病率的10%。4 22日26日本研究調查和量化了HCV-TasP在該國的效用，並證明HCV-TasP是控製疫情和實現世衛組織到2030年消除目標的一種不可或缺的戰略方法。
鑒於巴基斯坦有折扣很大的DAA仿製藥，一個療程的價格不到100美元，9 20 27這是一個曆史性的機會，可以在15年的時間裏以低於10億美元的相對較低的成本控製丙肝病毒流行。考慮到被避免的未來醫療成本，以及生產力、殘疾和過早死亡方麵的其他成本，這一成本是最小的。根據感染和疾病後遺症之間的時間差，28如果不立即有效地擴大HCV-TasP的規模，就會導致巴基斯坦負擔不起的肝硬化和癌症的疾病負擔日益加重。驚人的持續發病率4由於無法控製這一流行病，造成了巨大的機會成本。
在所有情況下，HCV-TasP對發病率和慢性感染流行率產生了實質性的影響。到2030年，慢性感染的患病率可達到2.4%-0.03%，發病率下降幅度在41%-99%之間，由於規劃的實施，發病率下降幅度在7%-98%之間。該計劃的效果也迅速顯現，最初幾年的年發病率下降了約6%。在最雄心勃勃的消除方案中，到2030年，總共將有730萬人得到治療，將避免約75萬例感染。到2030年，每9次DAA治療就可避免1例感染，費用約為900美元。這些關鍵規劃指標說明了HCV-TasP是一種具有成本效益和有效的幹預措施，而且很可能是一種節省疾病後遺症費用的幹預措施。
巴基斯坦啟動了第一個國家肝炎戰略框架，通過四個肝炎預防和控製方案向不同省份的感染者提供免費診斷、治療和護理。8通過引進當地生產的仿製藥，巴基斯坦擁有世界上最便宜的DAAs之一。9 27盡管DAAs的負擔能力較強，20.自2013年引入DAA以來，擴大規模非常有限，隻有31.1萬例感染得到治療。22我們的結果表明，除非每年治療次數達到49萬次，並在10年內保持這一水平，否則就無法實現到2030年發病率減少80%的世衛組織全球目標。
最近的一項模擬工作也評估了HCV-TasP在巴基斯坦的影響。29作者的結論與我們的結論一致，即HCV- tasp對HCV傳播是一種有效和有說服力的幹預措施。然而，有些結果是不同的。他們預測，在缺乏治療的情況下，發病率和慢性感染患病率會上升，但我們的分析預測會緩慢下降。這種差異源於模型輸入數據的差異。他們使用了全國(2007-2008)調查的數據，17對注射吸毒者(PWID)進行調查和獻血檢測。同時，我們使用了全國(2007-2008)調查數據和通過係統回顧生成的廣泛的HCV Ab流行數據數據庫。4 18他們的分析也考慮了與我們不同的治療方案方案。由於在流行病預測方麵存在差異，他們估計到2030年實現世衛組織全球目標所需的治療數量要遠遠高於我們。
從埃及擴大治療方案的成功經驗可以看出擴大巴基斯坦方案的相關性和可行性。11 30 31隨著埃及的發病率迅速下降，200萬流行的慢性感染病例減少，11巴基斯坦的計劃甚至可能更具影響力。到2030年達到消除瘧疾的目標，可避免感染的人數將比埃及高出50%以上，而且更具成本效益——巴基斯坦每避免一例感染需要10種治療，而埃及為12種。
盡管有機會擴大HCV-TasP，但該規劃可能很快就會遇到一個主要障礙:識別慢性感染者。如果不積極發現病例，該規劃將無法發揮其潛力。我們對巴基斯坦丙型肝炎流行病學的了解仍不足以製定出具有成本效益的篩查策略，4 18不像埃及，那裏對疫情進行了徹底調查。11 32-40雖然人們正在了解流行病的驅動因素，18 41篩查可以最初針對>40出生隊列，他們受影響更大，4 17以及患病率較高的省份。17有證據表明，醫療保健暴露起著重要作用18 42注射吸毒，18 43 44針對這些設置進行篩查可能是有效的。還可以通過提高認識運動和可獲得的流動和固定檢測裝置來擴大篩查，並應以HCV患病率較高的地理位置為目標。34
最近的一項研究為以巴基斯坦和埃及為重點的試驗方案提供了概念圖。45該研究表明，通過根據暴露風險對人群進行優先排序，檢測策略可以更有效。例如，針對肝髒疾病人群、PWID人群、高風險醫療接觸人群和特殊臨床人群的檢測效率最高，在這些人群中，隻需要2-4次檢測就可以確定慢性感染，其次是中等風險人群，最終是普通人群。
目前的證據表明，丙肝病毒在巴基斯坦的傳播主要是由與衛生保健有關的接觸造成的，例如醫療設備消毒不良、靜脈注射和治療性注射。18 46-50盡管巴基斯坦在改善血液篩查、安全注射和其他感染控製措施方麵取得了長足進展，並一直在擴大丙型肝炎的治療覆蓋麵，10 51-54為了進一步降低HCV發病率並在2030年之前實現消除HCV的目標，有必要在衛生保健係統的不同部門開展預防工作。
至於目前分析的局限性，我們沒有包括之前的治療(2018年之前)，但治療的覆蓋麵一直到今天都是有限的。22我們假設任何慢性感染的個體都可以被治療，但治療可能並不適用於所有人。避免的每次感染的費用隻包括藥物的費用及其直接實施的費用，但不包括篩查/檢測以確定慢性感染者的費用。未來的工作需要探索HCV聯合檢測和治療方案的成本效益。模型中使用的生物學參數大多來自於PWID等研究的文獻，這可能會影響其泛化性。未來的發病率可能是不確定的，因為它取決於不可預測的因素，如其他幹預措施的擴大。我們使用了一個複雜的數學模型來描述HCV在人群中的傳播，但預測可能取決於模型的類型及其輸入數據。為了解釋(部分)局限性，我們進行了多變量不確定性分析，這些分析肯定了我們的結果(在線)補充圖S1)．
總之，我們通過不同的方案方案評估了HCV-TasP在巴基斯坦的影響。預計的方案成果表明，HCV-TasP是控製該流行病和到2030年實現消滅該流行病的一個不可或缺的戰略方法。巴基斯坦有一個絕佳的機會來避免75萬例新感染，並通過擴大其治療方案來消除大部分丙型肝炎慢性感染。
參考文獻
腳注
貢獻者HHA設計了數學模型，進行了分析，並撰寫了論文的第一稿。LJA-R構思並領導了研究和模型的設計、分析和文章的起草。所有作者已閱讀並認可最終稿。
資金本論文的發表得益於卡塔爾國家研究基金(卡塔爾基金會成員)的NPRP資助號9-040-3-008。本文所取得的結果完全是作者的責任。作者也感謝卡塔爾威爾康奈爾醫學院生物統計學、流行病學和生物數學研究中心提供的支持。
相互競爭的利益沒有宣布。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明所有與研究相關的數據都包含在文章中或作為補充信息上傳。
病人同意發表不是必需的。
請求的權限
如果您希望重用這篇文章的任何部分或全部，請使用下麵的鏈接，它將帶您訪問版權清除中心的RightsLink服務。您將能夠快速獲得價格和以多種不同方式重用內容的即時許可。