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摘要
目標英國初級保健數據庫(pcd)被世界各地的研究人員用於指導臨床實踐。這些數據庫主要與單一的臨床計算機係統相關聯，但對初級保健實踐對這些係統的采用或其地域代表性知之甚少。我們探索了臨床計算係統的空間分布，並討論了這些資源的壽命和區域代表性的影響。
設計橫斷麵研究。
設置英文初級保健臨床計算機係統。
參與者7526通則2016年8月。
方法2016年，通過臨床計算機係統在兩個地理級別對英格蘭家庭實踐進行空間測繪，較低的臨床調試組(CCG, 209個單位)和較高的國家衛生服務區域(14個單位)。實踐數據包括醫生、護士和患者的數量，以及區域剝奪。
結果在7526例實踐中，使用Egton醫療信息係統(EMIS)的有4199例(56%)，使用SystmOne的有2552例(34%)，使用Vision的有636例(9%)。所有係統都有很大的區域差異，EMIS在英格蘭西部、倫敦和南部有較強的存在性;東部和南方部分地區的第一體係;以及倫敦、南部、大曼徹斯特和伯明翰的Vision。
結論基於單一臨床計算機係統的pcd在地理上集中在英格蘭。例如，臨床實踐研究數據鏈和健康改善網絡是研究產出方麵最受歡迎的初級保健數據庫，它們基於Vision臨床計算機係統，不到10%的診所使用，主要集中在三個主要城市和南部。研究人員需要意識到聚類帶來的分析挑戰，需要消除獲取替代pcd的障礙。
- 電子健康記錄
- 初級保健數據庫
- 臨床計算機係統
- 工作
- 願景
- cprd
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來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
2016年8月，英國初級保健中使用的所有臨床計算機係統的橫斷麵分析。
數據允許詳細描述每個臨床計算機係統在臨床調試組級別的區域使用情況，並討論對英國初級保健數據庫(pcd)的影響。
盡管臨床計算機係統的區域存在不能等同於對PCD的貢獻，因為貢獻的實踐是匿名的，對英國PCD的區域代表性的推斷仍然是可能的。
簡介
自20世紀90年代初以來，英國的初級保健幾乎已經完全電腦化。1隨著1998年對購買臨床計算機係統的部分補貼和2003年的全額補貼(預期國家績效工資計劃的實施)，英國初級保健完全電腦化了。2 3國家衛生服務體係(NHS)的互操作性要求導致了一種鬆散分級的臨床編碼係統的普遍采用，稱為Read codes，4該係統將於2018年4月被多級編碼係統(SNOMED CT)所取代。5各種商業供應商被允許進入臨床計算機係統市場，導致許多不同的係統具有不同的接口、機製和Read code使用的實現。6到2010-2011年，英國有7個臨床計算機係統持續活躍，占據了99%的市場份額:EMIS係統(LV和PCS)在54.7%的實踐中活躍，其次是Vision V.3(18.1%)和SystmOne(17.8%)，其餘9.4%由其他係統(Synergy、Practice Manager、Premiere和當時新推出的EMIS Web)占據。2
統一和互操作性標準促進了初級保健電子健康記錄(EHRs)的大型存儲庫的創建，其中包含在英國參加全科治療的患者的完整初級保健記錄。英國國內外的研究人員對這些電子病曆的二次使用呈指數級增長，7他們在許多研究領域提供了見解，包括現實世界的有效性、不良事件、資源利用、病情流行率和發病率、護理質量和政策幹預。8 9現有幾個EHR數據庫，由不同的臨床計算機係統供應商維護，從使用其係統的實踐中提取數據，這些係統已同意將患者數據用於二次使用。按患者記錄數量計算，四個最大的電子病曆數據庫(以下簡稱初級保健數據庫或pcd)是臨床實踐研究數據鏈(CPRD)、健康改善網絡(THIN)、QResearch和ResearchOne。
CPRD(正式名稱為全科醫學研究數據庫)於1987年建立，自1994年起由衛生大臣擁有。2017年5月，CPRD覆蓋了約8%的英國人口，有718名全科醫生和超過1700萬名患者(曆史和當前)。CPRD主要從Vision實踐中收集數據，盡管它目前正在進行擴展，以包括EMIS實踐，並計劃未來擴展到涵蓋SystmOne實踐。THIN成立於2003年，是Vision公司(在實踐係統)和CSD醫學研究集團(現在的Quintiles IMS)之間的合作。2015年4月，THIN報告涵蓋了6%的英國人口，562個實踐和1100萬總患者。CPRD和THIN實踐之間有相當多的重疊(約60%)，這對希望在不同數據庫之間複製發現的研究有影響。10QResearch從使用EMIS係統的實踐中收集數據，是最大的PCD, 2017年約有1500個實踐，覆蓋超過2200萬患者。11ResearchOne是SystmOne的提供商、鳳凰夥伴關係(TPP)和利茲大學之間的合作，報告了2017年2800萬(初級和二級保健)記錄和423例實踐。
pcd的地理覆蓋範圍取決於使用母體臨床計算機係統的診所的位置，這反過來又取決於軟件供應商的市場滲透和一般診所的係統吸收的曆史模式。如果分析人員要將PCD的結果推廣到整個英格蘭和英國，地域代表性是一個重要的前提條件，這是在實踐中經常發生的事情。這是由於英格蘭在人口特征(主要是年齡、種族和貧困程度)方麵的巨大區域差異，12甚至是硬結果的地區差異。例如，自上世紀中葉以來，英格蘭北部和南部的死亡率差距就一直存在，13而最近，英格蘭北部年輕成年人的死亡率要高得多。14英格蘭衛生服務的組織和生產力也存在地區差異，15日16這可能會對使用不具區域代表性的多氯聯苯對衛生服務研究的普遍性產生重要影響。本文的目的是描述英國初級保健臨床計算機係統的區域分布，評估當前代表性的含義，並對現有的pcd的可持續性提供一些見解。
方法
數據
臨床計算機係統信息直接溝通後從NHS Digital獲得，2016年8月。截至2016年9月30日，初級保健工作人員和患者信息可從NHS數字網站下載。17在實踐層麵，可獲得地理信息(臨床調試組(CCG)和NHS地區)，按年齡組劃分的患者名單規模，以及全科醫生(gp)和護士的人數和全職同等人數。剝奪是使用2015年發布的多重剝奪指數(IMD)量化的，這是一個被廣泛用於量化麵積剝奪的完整綜合指標，歸因於實踐地點。182016年NHS組織單位的空間坐標來自國家統計局開放地理門戶網站。19我們專注於兩個組織層麵，較低的CCGs有209個單位，較高的NHS區域有14個單位。
分析
對於所有方麵的數據操作和分析，我們使用Stata V.14.1。每當報告中位數時，我們也報告25和75厘位。空間地圖繪製使用spmap命令。20.臨床計算機係統彙總了實踐級別的數據，提供了所有患者、年齡≥75歲的患者、全科醫生和護士、實踐位置剝奪和列表大小的信息。還按NHS地區計算了每個臨床計算機係統的計數。為三個最受歡迎的臨床計算機係統繪製了CCG級別的空間圖，其中包含NHS區域的額外信息，以提供區域分布和代表性的可視化指南。
結果
7526個全科醫生中有49個(0.7%)缺乏係統信息。4199例(56%)使用了EMIS係統，其中除23例外，其餘均使用EMIS Web。SystmOne在2552例(34%)中使用，Vision在636例(9%)中使用，Evolution在90例(1%)中使用。以一般做法的地點為基礎的麵積剝奪模式在所有係統中都是相似的。SystmOne的患者人數較多(中位數為7080例)，其次是EMIS(6833例)、Vision(6279例)和Evolution(6222例)。
在NHS區域層麵觀察到係統使用的巨大區域差異(表1)及CCG級別(圖1 - 3)．EMIS在209個ccg中有18個(91.4%)，在英格蘭西部、倫敦和南部有更多的存在。SystmOne在120個ccg(57.4%)中存在，主要活躍在東部和南部的一些地區。盡管Vision的市場份額遠低於SystmOne，但仍在96個ccg(45.9%)中使用，主要分布在倫敦、南部、大曼徹斯特和伯明翰。進化隻出現在18個ccg(8.6%)中，主要用於西南部。
CCG層麵的空間地圖，2016年9月:EMIS。較粗的邊界線對應14個NHS區域，左圖使用等距類間隔;右圖使用基於感興趣變量分布的類中斷，每個類具有大致相同的空間多邊形(CCGs)數量。CCG，臨床調試組;NHS，國家衛生服務體係
CCG層麵的空間地圖，2016年9月:systemmone。較粗的邊界線對應14個NHS區域，左圖使用等距類間隔;右圖使用基於感興趣變量分布的類中斷，每個類具有大致相同的空間多邊形(CCGs)數量。CCG，臨床調試組;NHS，國家衛生服務體係
CCG層麵的空間地圖，2016年9月:視覺。較粗的邊界線對應14個NHS區域，左圖使用等距類間隔;右圖使用基於感興趣變量分布的類中斷，每個類具有大致相同的空間多邊形(CCGs)數量。CCG，臨床調試組;NHS，國家衛生服務體係
討論
在英國初級保健中，不同臨床計算機係統的使用存在高度的區域差異，這在未來基於該人群使用初級保健電子健康數據庫時應加以考慮，特別是在效果異質性(或其他形式的異質性)與環境相關的情況下。例如，在衛生服務組織中得出全國性的結論比確定藥物副作用更有問題。EMIS Web是目前使用最廣泛的臨床計算機係統，因此QResearch是全國最具代表性的單一數據庫，有可能從幾乎所有英文ccg收集數據。SystmOne在英格蘭的許多地區都有很強的影響力，但在西北部、西米德蘭茲、倫敦和東南部的許多ccg沒有影響力。因此，ResearchOne數據庫無法捕獲來自許多地區的數據。最後，Vision是三個主要臨床計算機係統中地理限製最大的，相對較少的實踐主要集中在三個大城市和南部。因此，CPRD和THIN數據庫目前無法全麵覆蓋全國大部分地區，特別是英格蘭北部和東部地區。
本研究的優勢和局限性
本研究的主要優勢在於使用了大量高質量的國家行政數據集，使我們能夠獲得整個英格蘭的完整圖像。這項工作的主要弱點是我們不能將臨床係統的區域存在等同於對初級保健數據庫的積極貢獻——不是所有的實踐都貢獻數據，貢獻實踐都是匿名的——因此我們討論了潛在的貢獻。有關當前注冊患者的其他信息可能是相關的，但非資源用戶通常無法獲得(但可以由用戶推斷)。
結果和影響
目前英國初級保健的臨床係統使用情況與2011年報告的情況非常不同。2盡管EMIS仍然是最大的供應商，並保持了其市場份額(2011年和2016年的56%)，但它在2011年主導市場的LV和pc係統幾乎不再被使用，幾乎所有的實踐都過渡到Web係統。TPP的SystmOne的使用從18%增加到34%，而In Practice System的Vision的使用減少了一半(從18%到9%)。除了Microtest的Evolution(由Practice Manager過渡而來)，2011年的許多提供者隨後都退出了初級保健領域。如果目前的趨勢繼續下去，在未來5-10年裏，英國的初級保健將完全由EMIS Web和SystmOne主導，而對這兩個係統的訪問將確保英國幾乎完全覆蓋。
初級保健向兩種臨床係統融合的趨勢對未來的pcd和基於它們的研究結果有影響。CPRD和THIN將需要非常迅速地適應，並在其流程中包括EMIS和/或SystmOne實踐。考慮到CPRD和THIN是臨床研究中使用最廣泛的兩個初級保健數據庫，它們完全丟失了，就像DIN-LINK數據庫一樣，21對研究界來說將是一個嚴重的挫折。截至2017年7月20日，PubMed搜索發現1782篇與CPRD相關的論文(過去5年886篇)，471篇與THIN相關的論文(過去5年303篇)，71篇與QResearch相關的論文(過去5年32篇)，兩篇與ResearchOne相關的論文(均在過去5年)。盡管不是詳盡無遺，但這一搜索表明，在科學貢獻方麵，數據庫之間存在很大的可變性，這表明最容易訪問和最有生產力的數據庫是那些麵臨直接風險的數據庫。
鑒於視覺市場份額的下降，在珠江三角洲區內，政府已采取明確行動，以保障資源的未來發展。大量的EMIS實踐已經為資源貢獻了數據，但是數據格式(與標準的Vision格式相比)的差異阻止了它們與Vision數據一起立即發布，同時不可能將EMIS數據鏈接到其他數據集。盡管如此，一項重大的流程改革正在進行中，這將允許Vision和EMIS數據在2018年作為標準發布。此外，在過去的12個月內，已有超過150家機構加入了“綜合教育資訊係統”。
英國pcd的用戶需要意識到我們描述的普遍性問題，並考慮是否有任何與他們的研究相關的風險。在這類工作中，應將可推廣性(外部有效性)作為標準進行討論，並將其列為一項(no。21)在《加強流行病學觀察性研究報告》和《使用觀察性常規收集的健康數據報告進行的研究報告》中。22日23日環境在這裏很重要，區域代表性可能與臨床問題不太相關，但與衛生服務研究更相關。通過確定性抽樣和現有軟件，對更有代表性的一組實踐進行敏感性分析，24也可以用來加強調查結果。25然而，ccg內臨床係統的強聚類，很大程度上是由ccg自上而下驅動的，從而限製了這種抽樣方法的有效性。
結論
初級保健數據庫的地域代表性差異很大，在英國使用最多的兩個數據庫，CPRD和THIN，在2016年是主要數據庫中最不具代表性的，因為提供其數據的臨床計算機係統(Vision)的市場份額迅速減少。這些數據庫的存在受到威脅，需要采取緊急行動，允許從兩個主要臨床係統(EMIS Web和SystmOne)中的至少一個收集數據。CPRD已經認識到這一點，並在最近就EMIS實踐所持有的數據進行了談判，並計劃在2018年之前對這些數據進行操作。此外，如果要繼續推動直接為患者安全、管理和衛生服務政策提供信息的研究，迫切需要克服從EMIS (QResearch)和systemone (ResearchOne)實踐中提取的數據的發表產出受到限製的開發和訪問障礙。
致謝
我們感謝國家統計局和NHS數字係統收集和係統組織的大量信息，使這項研究成為可能。
參考文獻
腳注
貢獻者EK設計了這項研究，從所有來源提取了數據，進行了分析並起草了第一版手稿。RJS, PJH, DE, TD和DMA對手稿進行了嚴格的編輯。EK是這項工作的擔保人，因此，可以充分獲得研究中的所有數據，並對數據的完整性和數據分析的準確性負責。
資金MRC健康研究中心Grant MR/K006665/1支持EK的時間和設施。
免責聲明本文僅代表作者個人觀點，不一定代表MRC。
相互競爭的利益EK, RJS, PJH和DE是MHRA數據庫研究獨立科學谘詢委員會(ISAC)的成員:
病人的同意不是必需的。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明在這項研究中使用的數據是免費的，作者很高興分享一個有組織的和清潔的最終數據集。
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